Sugammadex, pour un poids idéal ?

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Sugammadex, pour un poids idéal ?
Staff junior Bicêtre, 18 décembre 2014
Nicolas Boquillon, interne DESAR
Dr Anne Rosa
M. S, 33 ans
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IMC = 48 kg/m² (140 kg), SAS sévère appareillé
Sleeve gastrectomie par laparoscopie
Entretien par Desflurane, Sufentanil, Atracurium
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TOF-watch® = 94 %
Pas de décurarisation pharmacologique
Bradypnée post-opératoire, Sp02 < 80 %
Réintubation
Vrai ou faux ?
Bé
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1) Le TOF = 94 % élimine t-il une curarisation résiduelle ?
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2) Aurait-on pu se passer de curare en entretien ?
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3) Existe-t-il des particularités liées à l’utilisation de la
Néostigmine chez l’obèse ?
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H de temps (minutes)
Différence
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Accélérométrie à l’adducteur du pouce
TOF ratio de base
Suzuki et al. Br J Anaesth. 2006;96(1):44-7
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TOF < 0,9
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TOF < 0,9
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Curarisation résiduelle - SSPI
Contrôle
(n = 42)
90,5 %
90,5 %
9,5 %
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H
Détresse respiratoire
(n = 42)
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An
to
in
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9,5 %
Murphy et al. Anesth. Analg 2008 ;107(1) :130-7
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Curarisation et confort chirurgical
Danneels I, Mulier JP Eur J Anesth 2006; 23 S42
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Curarisation et confort chirurgical
Curarisation intermittente (n = 24)
D
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Curarisation profonde (n = 24)
Meilleur confort chirurgical
Staehr-Rye et al Anesth Analg. 2014;119(5):1084-92
e
Curarisation et confort anesthésique
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35
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25
An
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20
curarisé
non curarisé
U
15
C
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10
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5
0
D
pression de pic (mmHg)
30
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
insufflation (mL de CO2)
Chassard et al. Anesth Analg 1996;82:525-7
D
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An
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in
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Bé
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Une population particulière
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Complications respiratoires post opératoires
chez l'obèse
Bé
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12
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in
*
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8
NONOBESE
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6
*
0
*
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2
C
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4
OBESE
D
Nombre d'atélectasies (%)
10
avant induction
après extubation
24h post-op
Ahmad et al., A A Case Rep 2008;107-1:138-143
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Obésité et complications respiratoires
in
e
Bé
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Complications respiratoires en SSPI
7%
AR
33 %
D
Obèse
(n = 27)
C
H
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Non-obèse
(n = 27)
Mendonça J, Rev Port Pneumol 2014;20:12-19
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Une solution : la Néostigmine
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Notice de l'AMM :
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→ A partir d'un TOF = 2/4
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→ Dose maximale 60 µg/kg
D
→ Association à l'atropine
+/- Dose maximale de 5 mg (≈ 100 kg)
Une solution partielle : la Néostigmine
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30
cl
*
Bé
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An
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in
20
*
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15
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10
Normal
Surpoids
Obèse
5
D
temps (minutes)
25
0
0,5
0,7
0,9
T4/T1 (%)
Suzuki T et al, Br J Anaesth. 2006;97(2):160-63
*
*
D
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Une solution partielle : la Néostigmine
Herbstreit et al Anesthesiology. 2010;113(6):1280-8
Une autre solution : le Sugammadex
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Bé
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→ sélectivité pour les curares stéroïdiens
Rocuronium > Vecuronium
D
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in
→ mode d'action
Une autre solution : le Sugammadex
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Bloc superficiel 2 mg/kg
An
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→
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Notice de l'AMM :
Poids réel
Bloc profond 4 mg/kg
→
Décurarisation immédiate 16 mg/kg
→
Contre-indication chez l'insuffisant rénal sévère
D
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→
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Le sugammadex au banc d'essai
BLOC SUPERFICIEL
D
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*
in
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Chirurgie bariatrique. TOF = 2.
Gazsynski et al, Br J Anaesth. 2012;108(2):236-9
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Le sugammadex au banc d'essai
BLOC PROFOND
in
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*
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Chirurgie laparoscopique.
Geldner et al, Anaesthesia. 2012;67:991-8
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Le sugammadex en pratique
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Chez l’obèse :
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in
→ poids réel
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→ poids idéal = taille – 100 (♂) /105 (♀)
→ poids ajusté = poids idéal + 0,25 x (poids réel – poids idéal)
2
poids


→ poids maigre = 1,1

poids

12
8


taille


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Le sugammadex en pratique
SanFilippo et al, Anaesthesiol Res Pract. 2013
Conclusion – chez l’obèse
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→ Importance du monitorage bien réalisé
- difficultés fréquentes
- permet l’utilisation de blocs profonds améliorant
le confort chirurgical en laparoscopie
D
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→ Curarisation résiduelle = un des risques à éviter
→ Sugammadex : intérêt à préciser chez l’obèse
- problème de dose
- il reste à cibler la population