Anesthésie générale pour sleeve chez le sujet dialysé en vue de

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AG pour sleeve
chez l’obèse morbide, hémodialysé
en vue de transplantation rénale :
Un champion hors catégorie
CLODINE-FLORENT Carla
Dr AUGE Marion
Hopital Antoine Béclère
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Introduction
Introduction
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• Nombreux protocoles de prise en charge
anesthésiques
• Peu d’études et de références concernant les
patients hors-normes : obèse et dialysé
• Quelles stratégies à adopter chez un patient
obèse, IRT dialysé ?
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Sommaire
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• A- Indications de la chirurgie bariatrique chez
le sujet obèse en vue de transplantation.
• B-Particularités du PRE-OPERATOIRE
• C-Précautions en PER-OPERATOIRE
• D-Subtilités du POST-OPERATOIRE
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Obésité et transplantation rénale
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Intérêt de la Sleeve chez le dialysé obèse morbide
-↑ morbidité per-opératoire : ↑difficulté technique chirurgicale et anesthésie
-↑ morbidité post-opératoire: ↑durée d’hospitalisation, ↑risque d’infections
post-op, ↑risque thrombo-embolique,
 Etude rétrospective de 27377 receveurs
 Analyse multivariée: Groupe IMC>35 est
associé significativement à:
• ↑Retard fonction greffon
• ↑Rejet aigu
• ↑durée hospitalisation
Survie du greffon
-↑ risque d’échec de greffe :
G,CHAN,Can J Kid h transp,2015
GORE JL. Am J Trans 2006
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Faisabilité de la sleeve chez le dialysé obèse
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 Etude prospective, 2011-2014
 52 patients, BMI>35 inscrits sur liste de transplantation rénale
 En pré-op: 90% de sujets en IRT dialysés, IMC moyen=43,
 Durée intervention :127 min
 En post op:
o Durée hospitalisation : 2,7j,
o 1/52 complication postop: tachycardie supraventriculaire, 1/52
séjour en réanimation.
Avant Sleeve
Après Sleeve
p
IMC(kg/m2)
43(35,8-67,7)
36(29,2-49,8)
<0,001
HTA
92%
54%
<0,001
Diabète sucré
54%
29%
<0,001
 6 transplantés avec succès
Freeman, American Society of Transplantation, 2014
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Cas clinique
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Mme B…, 67 ans IMC=38Kg/m2
-diabétique insulino- requérant, néphropathie en IRT
hémodialysé 3/sem
-SAS léger
Mdv:limitée par son poids pour monter les escaliers
TT: Aprovel 250/Crestor 5/Lasilix500/kardegic/Témérit/lantus/
Kayexalate
Intervention: sleeve pour éligibilité à la greffe rénale
o Quelle est votre bilan morpholique et fonctionnel
cardiologique ?
o Quels éléments complémentaires sont à rechercher pour
organiser le post-op ?
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B) Evaluation et préparation PRE-OPERATOIRE
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• Bilan cardiologique
– Evaluation de la réserve fonctionnelle cardiaque
• ETT
• Scintigraphie myocardique
– IRC/diab +chir risque intermédiaire +impossibilité test effort
Patiente: ETT: HVG modérée, P° remplissage normales, FEVG=55%
Scintigraphie myocardique normale
ESC/ESA guidelines cardio,2014
• Dialyse
– Poids/poids sec, diurèse résiduelle
– Protocole : type d’aiguille, fistule fonctionnelle, fréquence
• Patiente : fréquence 2-3/sem, fistule fonctionnelle
D.TRAINOR, Seminars in Dialysis, 2011
o Quand organisez-vous la dialyse pré-anesthésique ?
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Dialyse pré-anesthésique
- Dialyse à réaliser dans les 24 h précédant la chirurgie pour
- ↓ risque d’hypervolémie,
- ↓ risque d’hyperkaliémie
- ↓ risque hémorragique
-avec une dose minimale d’anticoagulant:
existence de troubles de la coagulation + diminue risque
hémorragique per-opératoire
-sans perte de poids “excessive”: risque d’hypovolémie per-op
Trainor, Seminars in Dialysis, 2011
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Dialyse pré-anesthésique
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-Etude rétrospective: 238 patients dialysés chroniques
-Dialyse pour AG avant chirurgie (24% en urgence)
-Remplissage per-opératoire
-3 groupes: délai entre dialyse et chirurgie: <7h , [7-24], > 24h
>24h
(n=91)
Hypotension 48h
post-op
7,7%
>24h vs [724]
[7-24]
(n=80)
[7-24] vs <7h
<7h
(n=27)
<7h vs
>24h
0,30
12,5
P<0,0001
51,9%
P<0,000
1
Troubleélectrolytiques *
8,8%
NS
10%
NS
18,5%
NS
Dialyse imprévue
13,2%
NS
12,5%
NS
22,2%
NS
Décès
0%
N/A
0%
N/A
0%
N/A
*ayant
nécessité un traitement.
Donc dialyse pré-op : entre 7 et 24h avant AG
J-Deng, Heart, Lung and Vessels,2014
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Le jour de l’intervention:
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Cas clinique (suite)
 IMC=38kg/m2
 Diabétique insulino- réquérant depuis 30 ans, avec
rétinopathie, néphropathie en IRT
 Nausées post prandriales, satiété précoce
 Mallampati 2, pas de critère de ventilation difficile
 [K+]=5,6mmol/L
o Quel protocole de curarisation pour l’intubation mettez-vous
en place ?
Etude randomisée, controlée
130 patients, IMC >30 kg/m2 et ∅ diabète , ∅RGO, ∅ IPP
300 ml de liquide clair après minuit (groupe liquide)
Volume gastrique : ns (30 vs 26) et pH : ns (1,77 vs1,78)
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Obèse : Estomac plein ?
J.Rogers, general anesthesia, 2004
Gastroparésie!!!
-FDR: âge élévé, diabète type 2 (5%), de plus de 10 ans, correlation avec
rétinopathie
-Symptômes: satiété précoce, sensation de dilatation et deballonnement de
l’estomac, nausées et vomissements post- prandiaux, RGO
Risque inhalation pour IOT : estomac plein
ISR
Camilleri, Clin Gastroenterol Hepatol,2011
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Succinylcholine et hyperkaliémie ?
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 Nombreuses études chez IRA : études en réanimation ++
 ↑ [K+] pour 1 dose de Sch (1mg/kg)=0,5mmol/L
 ↑ [K+] pour 2ème dose de Sch(1mg/kg)=1mmol/L
 Cas de tachycardie, d’ACR pour hyperkaliémie après une
injection de Sch (1mg/kg) uniquement chez patient en IRA.
 ∅ d’événements cardio-vasculaire pour kaliémie ≤ 5,5 mmol/L
chez l’IRT chronique
• Mécanismes compensatoires: ↑élimination digestive du [K+]
Donc IRC dialysé : succinylcholine OK ssi K≤ 5,5mmol/l
Sushma Thapa,Anesthesia-Analgesia, 2009
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Si critère estomac plein:
RGO/gatroparésie
diabétique
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Rocuronium+ Sugammadex
ROCURONIUM
“Le rocuronium doit être utilisé
avec précaution chez le sujet
dialysé.”
SUGAMMADEX
“L’utilisation du Sugammadex chez
les patients présentant une
insuffisance rénale sévère
avec ou sans dialyse (CLCr < 30
ml/min)) n’est pas
recommandée.”
Antagonisation?
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Sugammadex et IRC terminale
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 Etude prospective 30 patients : 15 en IRC terminale dont 10 dialysés et 15
groupe contrôle (CL>80ml/min).
 Rocuronium (0,6mg/kg) suivi du Sugammadex (2,0mg/kg) dès 2/4 au TOF.
Patient group
CL<30ml/min
Cl>80ml/min
TOF ratio 0,7
1min27s
1min10s
NS
TOF ratio 0,8
1min36s
1min19s
NS
TOF ratio 0,9
2min
1min39s
NS
 Surveillance post-opératoire 48h : « head lift » test, diplopie, testing
musculaire, complication respiratoires( FR/SAT).
 Pas de différence significative entre les groupes
Staals LM, BJA, 2008
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Sugammadex et IRC Terminale
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F,77 ans en IRA (créat:748, urée:23) sous AG pour pose de néphrostomie
Rocuronium (70 mg, 0,9mg/kg) préféré à la succinylcholine car hyperkaliémie
à 6,6mmol/L
Durée intervention: 60 min, extubation ss complications , pas d’épisode de
recurarisation post-extubation
Dose totale
reçue de
Sugammadex:
12mg/kg
Briere, annfar, 2011
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CONCLUSION DES AUTEURS
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Sugammadex et IRC terminale
• Dose initiale de Sugammadex insuffisante chez patient en IRA ?
• Dose 4mg/kg=dose recommandée pour bloc profond ( ¼ au TOF)
chez patient à fonction renale conservée
• V de distribution du Sugammadex et du Rocuronium
↑ par HEC du à l’IRA
Possibilité d’une Recurarisation entre les injections ?
TOF positionné et fonctionnel jusqu’à extubation
• Conditionnement (max 30°) ? Erreur d’injection ?
Donc Sugammadex : ok chez dialysé avec monitorage
curarisation et pas si critères d’intubation difficile
Sugammadex et Rocuronium dialysables ?
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rocuronium
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Etude prospective/ 6 patients en USI en IRA / AG pour geste court
Rocuronium 0,6 mg/kg / Sugammadex 4,0mg/kg 15 min après, dialyse > 1h après
[rocuronium]et [Sugammadex] mesurées ds plasma et dialysat av/pdt/ap “high-fluxmembrane”dialyse.
Durée dialyse =6h
Après 1ère dialyse:
↓[rocuronium]=75%
↓[sugammadex]=69%
Rocuronium et
Sugammadex dialysables
« high-flux » membrane
sugammadex
•
•
•
G.Cammu, BJA,2012
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Cas clinique
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• Mesure non invasive du DC (photopléthysmographie
digitale)
• TA à 90/55, FC 102 à H+30min de l’induction
• DC abaissé, VVE=17
• RAS du coté chirurgical
o Quel est votre soluté cristalloïde de remplissage ?
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Ringer Lactate ou Nacl0,9%
Etude prospective, randomisée
24 patientes sous AG pour chirurgie gynécologique (2h)
12 :gp NaCl 0,9% et 12: grp Ringer Lactate .
(30mL/kg/h pour les 2 solutés).
Groupe NacL 0,9%
Groupe RL
Pré-op
Post-op
p
Pré-op
Post-op
p
7,41
7,28
<0,05
7,41
7,40
NS
Excès de
base (Mm)
-0,4
-6,7
<0,05
0
-1
NS
[Cl-] (mM)
104
115
<0,05
104
106
NS
pH
 Acidose hyperchlorémique ds grpe NaCl0,9% et pas ds grpe RL
Scheimgraber S, Anesthesiology,1999
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Ringer Lactate ou Nacl0,9%
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 Etude comparative prospective, randomisée, double aveugle
 56 patients , pendant trans plantation rénale.
 Remplissage: 12-15ml/kg/h (durée 5,6h)
Groupe NaCl 0,9 %
(n=25)
Créatininémie J+3
(mg/dL)
Groupe RL
p
2,3 (0,5-4,1)
2,1(0,4-3,8)
p=0,07
Hyperkaliémie
(>6mmol)
19%
0%
p=0,05
Acidose métabolique
31%
0%
p=0,004
111(107-115)
106(102-110)
p<0,0001
Chlorémie post-op
Donc remplissage per-op : pas plus NaCl que RL
Intérêt du monitorage
O’Malley, Anesthesia-Analgesia,2004
Physioflow™
Manatec
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Bioimpédancemétrie thoracique
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Mesure non invasive DC
Niccomo™
Medis
Photopléthysmographie digitale
Nexfin BMEYE B.V.
Bioz.com™
CardioDynamics
Bioimpédancemétrie endotrachéale
ECOM™, ConMed
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Conclusion
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• Difficultés prise en charge patient hors norme: obèse,
dialysé
• Délai dialyse pré-op et AG : entre 7 et 24h
• Obèse ≠ estomac plein mais attention diabète et
gastroparésie
• Si critères intubation difficile: succinylcholine OK ssi K≤
5,5mmol/l
• Sugammadex : ok chez dialysé avec monitorage curarisation
+++ et pas si critère d’intubation difficile
• Donc remplissage per op : pas plus NaCl 0,9% que RL/ Intérêt
du monitorage DC+++: possibilité non invasif
• Merci de votre attention