Stratégie de prévention et de traitement des NVPO Scores de risque

The postoperative interview
Cohen MM et al, Anesth Analg 1994
Stratégie de prévention et de
traitement des NVPO
% Patients avec épisodes de NVPO
mineures
sévères
traitées
total
100
80
Pr Dan BENHAMOU
Département d’Anesthésie - Réanimation
Université Paris-Sud
60
40
20
0
nausées
Patient’s assessment of ambulatory anesthesia
and surgery
vomissements
Severity and impact of pain after day-surgery
Beauregard L et al, Can J Anaesth 1998,45:304
Philip BK et al, Br J Anaesth 1992
% Patients
Myalgies
J1
J2
100
J3
vertiges
24h
48h
J7
75
Céphalées
50
Mal de gorge
25
NVPO
0
0
20
40
60
80
Douleur
incis
100
NVPO
Céphalée
Maux de
gorge
Fatigue
% Patientes
3722 patientes, chirurgie gynécologique
What do patients want? Preferences for
postoperative recovery
Scores de risque
Orkin FK et al, Anesth Analg 1992
Sinclair
Palazzo
Koivuranta
Apfel
modifié
Femme
+
+
+
+
Atcd NVPO
+
+
+
coût supplémentaire
dysphorie
NVPO
Mal Transports
Non fumeur
douleur
+
+
Morph postop
acuité mentale
Durée
0
20
40
60
Importance relative attribuée par les pat
+
+
+
+
+
+
Age
+
AG
+
Type chir
+
+
+
Ondansétron en prévention: efficacité anti-émétique
ou anti-nauséeuse ?
The effect of timing of ondansetron...
Tang J et al Anesth Analg 1998,86:274
Tramer MR et al, Anesthesiology 1997,87:1277
Nombre de sujets nécessaires à traiter
15
25
20
vomissts
10
% Patients sans aucun épisode de NVPO (0-24
nausées
nausées
vomissts
*
15
P + O (4mg)
O (4mg) + P
O (2mg) + O (2mg)
P +P
10
5
5
0-6 Heures
0-48 Heures
0
0
1
4
0
8
1
4
8
16
25
50
75
100
Aucune différence quant au risque d’effets indésira
Ondansétron T 1/2 : 2,8 ± 0,6 heures (Milne 1996)
dose ondansétron iv (mg)
Analgesic effetc of acetaminophen in humans
Interaction between tramadol and two antiemetics on
nociception and gastrointestinal transit in mice
Pickering G et al, CPT 2006;79:371-8
Dürsteler C et al, Eur J pain 2006;10:629-38
Variation d’intensité
douloureuse (%)
Conc Plasma APAP (µg/mL-1)
10
140
APAP-Plac
APAP-Trop
APAP-Gran
APAP-Plac
APAP-Trop
APAP-Gran
8
120
6
4
100
2
0
80
0
30
60
120
180
0
240
30
60
120 180 240
Temps (mn)
Efficacy, dose-response and adverse effects of
droperidol in the prevention of PONV
Efficacy, dose-response and adverse effects of
droperidol in the prevention of PONV
Henzi I et al , Can J Anaesth 2000,47:537-551
Henzi I et al , Can J Anaesth 2000,47:537-551
Nombre de sujets adultes nécessaires à traiter (
15
nausées
15
Risque relatif de survenue
Risque relatif de survenu
nausées
vomissts
vomissts
2
2
1,5
1,5
1
1
0,5
0,5
10
10
1,25 mg
2,5 mg
2,5-5 mg
5
5
0,25-0,6 mg
0
0
0,250,3
0,50,75
1-1,25 1,5-2,5
0,50,75
1-1,25 1,5-2,5 3,75-5
0-6 Heures dose dropéridol iv (mg)
0-24 Heures
0
0
S. extrapyr
Akathisie
Céphalée
Vertiges
Sedation
FDA « black box » warning regarding use of
droperidol: is it justified ?
PCIA morphine +dropéridol
Gan TJ et al, Anesthesiology 2002,97:287
Bailey P et al, Anesthesiology 2002,97: 288-9
Tramer MR et al, Anesth Analg 1999,88:1354-61
z
Efficacité suggérée par l’ensemble des études
NNT nausées: 2,7
z NNT vomissements: 3,1
z
z
z
z
Doses: 17-170 µg / mg de morphine
Ne pas dépasser 4 mg / jour (15-50 µg.mg-1) car
z
pas de relation dose-réponse (1 mg = 10 mg /jour)
z effet dose-réponse pour les effets indésirables (risque
de sédation augmenté si dose > 4 mg /j)
z
5 décembre 2001: modifications sur avis FDA de la
notice d’emploi du dropéridol suggérant que mme
l’emploi de faibles doses (< 2,5 mg) pouvait etre associé
à un risque d’arret cardiaque (antérieurement dose > 25
mg)
Cas rapportés entre nov 1997 et janv 2002
z
z
z
z
z
273 cas
Effet indésirable sérieux: 127
Torsades de pointe ou QT long: 17/127
Décès: 89
Décès avec dose dro ≤ 2,5 mg: 2
Bentsen G et al, Acta Anaesthesiol Scand 2002,46:908-10
z
z
z
z
z
z
z
1er cas décrit en 1974 (ESV)
Evènements cardiaques non rapportés dans les études
controlées
Plusieurs cas cliniques rapportés (dont 2 en 2002)
Augmentation de l’emploi du MCP depuis la « Black
Box Warning » de la FDA…
Inefficace à faible dose
Risque cardiaque accru si dose forte ?
Similitude moléculaire avec la procaïnamide
% event rate with placebo
Metoclopramide in the prevention of PONV
Cardiac arrest after iv metoclopramide
Henzi I et al , BJA, 1999,83:761-71
Early efficacy
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
nausée
Gender-dependent pharmacodynamic difference
in the anti-emetic action of metoclopramide is
dose-dependent
Diamond MJ et al, Can J Anaesth 1988
0
0
20 40 60 80 100
0
20 40 60 80 100
% event rate with metoclopramide
NNT Nausée: 9
vomissement
Tout évènement NNT Vomisst: 10
Comparative efficacy and safety of ondansetron,
droperidol and metoclopramide for preventing PONV
Domino KB et al. Anesth Analg 1999, 88:1370-9
Odds Ratio
Nausées
Ondan
vs
metocl
0, 7
Ondan
vs
droperidol
0,99
Droperidol
vs
metocl
0,66
Vomissts
0,43
0,7
0,7
Incidence globale de NVPO (%)
60
40
Late efficacy
100
*
20
0
Placebo
10 mg
20 mg
50 mg
•Ondansétron plus efficace chez l ’enfant que le
dropéridol: OR: 0,49
•Pas de différence significative pour les effets
indésirables mais...
•Céphalées plus fréquentes avec ondansetron
•Effets extrapyramidaux plus fréquents avec
dropéridol (seulement si inclusion des études où
d
d
2 5
)
The use of nonpharmacologic techniques to prevent
PONV: a meta-analysis
The effective dose of dexamethasone for antiemesis
after major gynecological surgery
Liu K et al, Anesth Analg 1999, 89:1316-9
Lee A et al, Anesth Analg 1999,88:1362-9
Episodes de vomissements
Acupuncture, électro-acupuncture, TENS,
acupoint stimulation, acupressure…
z 18 études sélectionnées parmi 24 publiées
z Aucune efficacité chez l’enfant
z Chez l’adulte:
z
20
40
15
30
10
20
5
10
EVA (mm)
Morphine (mg)
Efficacité sur les vomissements identique aux autres
anti-émétiques (dropéridol, ondansétron)
z Efficacité anti-nauséeuse identique aux autres antiémétiques seulement dans les 6ères heures
z
0
0
Placebo
1,25
2,5
5
Placebo
10
1,25
2,5
5
10
Dose de dexaméthasone (mg)
Comparison of Randomized, Double-blinded Studies of Perioperative
Dexamethasone Use in Pediatric Tonsillectomy
Source
N
Dose
(mg/kg)
Emesis
Catlin
Volk
Ohlms
Pain
Oral intake
25
?
NS
NS
+
49
?
?
NS
NS
69
0.5
NS
NS
NS
Propofol anaesthesia and PONV: quantitative
systematic review
Tramer MR et al, Br J Anaesth 1997,78:247
Prop-vomit(0-2H)
Vosdoganis
41
0.4
+
NS
+
Prop-nausée (0-2H)
Tom
58
1
+
+
+
Prop-maint (24h)
April
80
1
+
NS
+
Pappas
130
1
+
?
+
Splinter
133
0.15
+
?
?
Hanasono
219
1
+
+
+
Prop-ind (24h)
0
2
4
6
8
10
Nombre de pts nécessaires à traiter (NN
+ : better results with steroid therapy
Droperidol/ondansetron combination...
McKenzie R et al, Anesth Analg 1996,83:218-22
Prévention des NVPO:
Comparaison de 6 thérapeutiques
Apfel et al, NEJM 350 (24):2441-2450
Incidence of patients (%)
24-h study period
100
80
*
4123 patients, 64 combinaisons différentes : anesthésie, antiémétiques, morphiniques
- droperidol 1 m
- ondansetron 4
- tubal banding
dro/ond
dro/saline
60
*
40
*
20
0
complete
response
rescue
nausea
Incidence des NVPO
Incidence des NVPO
% success rate with placebo
Treatment of established PONV: a
quantitative systematic review
Kazemi-Kjellberg F et al, BMC Anesthesiology
2001, 1:2
z 7 études (1267 patients) et 11 antiémétiques testés
z Seuls les sétrons ont bénéficié de
plusieurs études et d’études doseréponse
z Dropéridol (1-5 mg), métoclopramide
(10mg), propofol, dompéridone:
inefficaces
z Sétrons:
z
z
z
efficaces (NNT 2-5)
sans véritable relation dose-réponse
Sauf ondansétron efficace si dose > 1 mg
Conclusion
z
z
z
z
Nausées et Vomissements post - opératoires très
fréquents: 30 % des patients - mécanisme
plurifactoriel
Ondansétron 4 mg = dropéridol 0,625 -1,25 mg =
dexaméthasone 5 mg >> métoclopramide 10 mg
(prévention)
Propofol TIVA > propofol induction (prévention)
Combinaisons d’anti-émétiques plus efficaces
que les agents utilisés isolément
A quantitative systematic review of ondansetron in
treatment of established PONV
Tramer MR et al , BMJ 1997,314:1088
Early efficacy
Late efficacy
100
1 mg
4 mg
8 mg
80
60
100
60
40
40
20
20
0
1 mg
4 mg
8 mg
80
0
0
20 40 60 80 100
0
20 40 60 80 100
% success rate with ondansetron
Conclusion
z
z
z
Traitement préventif utile et coût-efficace dès lors que
l’incidence naturelle des NVPO est supérieure à 10 %
(Apfel 0)
Incidence 10-30 % (Apfel 1):
z chez l’adulte: dropéridol 1 mg ou dexaméthasone 5
mg ou ondansétron 1-4 mg
z chez l’enfant : ondansétron 50-100 µg/kg > dropéridol
Incidence > 30 % (Apfel 2-4):
z Privilégier l’ALR
z Bithérapie incluant 2-3 des 4 agents suivants:
métoclopramide, sétron, dropéridol, déxaméthasone
z + omission N20 + éviter décurarisation + propofol
AIVOC