Échocardiographie - Doppler

~ Échocardiographie - Doppler ~
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Échocardiographie - Doppler
S. Lafitte, M. Lafitte, P. Réant, R. Roudaut
C.H.U. de Bordeaux ~ Hôpital Cardiologique du Haut Lévêque Pessac ~ France
La Dissection Aortique
Généralités
La dissection aortique définie par une véritable déchirure de la paroi aortique est le plus grand drame
qui puisse toucher l’aorte thoracique. Urgence vitale par définition, son pronostic dépend
principalement de la rapidité de sa prise en charge diagnostique et thérapeutique.
Les techniques d’imagerie non invasive et tout particulièrement l’ETO et le scanner spiralé ont
transformé l’approche de ces pathologies reléguant l’aortographie aux cas douteux, difficiles.
Sur un plan épidémiologique, l’incidence de la DA serait de l’ordre de 27 cas par million d’habitants et
par an.
Physiopathologie
La dissection aortique correspond à une déchirure de la paroi aortique au niveau de la média, à partir
d’une brèche (ou ‘porte d’entrée’) de l’intima.
La paroi aortique externe, constituée du 1/3 externe de la média et de l’adventice est fragile et tend à
se distendre, ce qui explique le risque élevé de rupture externe de l’aorte, soit précoce au niveau de
l’aorte ascendante soit tardif sur une aorte devenue anévrismale particulièrement au niveau de l’aorte
descendante (isthme).
La survenue de la DA est favorisée par des anomalies pariétales et par l’augmentation du stress
pariétal.
La dissection aortique survient le plus souvent, environ 70% des cas, chez les patients de plus de 50
ans hypertendus.
Lorsqu’elle touche le sujet jeune, il existe en règle une maladie du tissu élastique dans 25% des cas
environ, dont la plus caricaturale est la maladie de Marfan. Une dissection peut compliquer une
valvulopathie aortique (bicuspidie), elle peut être favorisée par la grossesse, enfin elle peut être
d’origine traumatique ou secondaire à une chirurgie cardiaque.
La porte d’entrée de la DA siège dans 60% des cas au niveau de l’aorte ascendante, quelques
centimètres au dessus des sigmoïdes aortiques là où le « jet aortique » vient frapper la paroi, dans
15% des cas au niveau de l’aorte horizontale, dans 25% des cas au niveau de l’isthme et
exceptionnellement au niveau de l’aorte abdominale.
L’extension de la dissection se fait longitudinalement en antérograde mais aussi parfois de façon
rétrograde et transversalement.
Classification
Selon Dailly et Shumway (classification de Stanford), deux grands types de dissection doivent être
distingués du fait de leur potentiel évolutif tout à fait différent :
- les dissections de type A qui concernent l’aorte ascendante, dont la porte d’entrée siège
généralement 2 cm environ au dessus des valves aortiques et qui se poursuivent plus ou moins loin
sur l’aorte thoraco-abdominale. Ces dissections sont en règle chirurgicales du fait du risque majeur de
rupture précoce de l’aorte ascendante avec 20% de décès à la 6ème heure, 50% à la 48ème heure,
90% au 1er mois,
- les dissections de type B qui ne concernent pas l’aorte ascendante et dont la porte d’entrée siège au
niveau de l’aorte thoraco-abdominale, le plus souvent au niveau de l’isthme. Le pronostic spontané de
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la dissection de type B est moins sombre. En l’absence de complication, il n’y a pas de bénéfice à
proposer une chirurgie qui comporte un risque non négligeable de décès et de paraplégie, le
traitement est donc en règle médical. Cependant, quelques travaux récents visent à préciser la place
des endoprothèses couvertes pour prévenir la dilatation anévrismale.
Diagnostic positif
Le diagnostic de la dissection aortique est généralement évoqué sur une clinique évocatrice, et
confirmé par les examens complémentaires. La douleur thoracique est souvent caractéristique,
brutale, thoracique antérieure ou interscapulaire insoutenable, pulsatile, migratrice (de topographie
antérieure, elle migre vers les épaules, le dos puis l’abdomen).
Elle s’accompagne volontiers de signes généraux à type de pâleur, sueurs, sensation de malaise,
voire de mort imminente. L’examen clinique est fondamental à la recherche d’une insuffisance
aortique, d’une asymétrie des pouls, voire d’une abolition d’un pouls.
Les phénomènes ischémiques peuvent toucher toutes les collatérales par ordre de fréquence
décroissant, troncs supra-aortiques, artères rénales et artères digestives. L’ischémie peut être
secondaire à la dissection de l’artère elle même (le faux chenal sous pression obstruant plus ou moins
la lumière), à la désinsertion de l’artère qui n’est plus alimentée que par le faux chenal, à l’obstruction
de son ostium par le voile intimal venant de la dissection de la paroi aortique opposée, enfin à la
compression de l’artère par le faux chenal aortique plus ou moins thrombosé.
La mise en évidence d’un souffle diastolique d’insuffisance aortique non connu jusque là est
également un signe précieux en faveur d’une dissection de type A ; cette IA peut survenir sur valve
aortique saine par extension rétrograde de la dissection jusqu’à l’anneau aortique, et prolapsus d’une
sigmoïde. Plus rarement, l’IA est liée au voile intimal qui s’invagine entre les sigmoïdes aortiques en
diastole.
Devant ce syndrome douloureux thoracique à ECG normal, enzymes cardiaques normales, la
radiographie thoracique peut orienter vers une dissection en montrant un élargissement du médiastin
avec déroulement de l’aorte ascendante.
Cependant, une technique d’imagerie plus précise doit être mise en œuvre ; selon le contexte, la
disponibilité du plateau technique, il s’agit avant tout de l’échocardiographie ou du scanner spiralé.
Diagnostic Échocardiographique
Échocardiographie transthoracique
En cas de syndrome douloureux thoracique, l’échocardiographie transthoracique a une place de choix
dans la stratégie des examens complémentaires.
Soulignons qu’une suspicion de dissection aortique doit conduire à un examen de la totalité de l’aorte
grâce aux multiples incidences disponibles : parasternale gauche standard, parasternale droite en
decubitus latéral droit pour étudier l’aorte ascendante, apicale, sous xiphoïdienne, suprasternale et
abdominale.
Il faut retenir qu’une incidence dorsale (balayage de la gouttière paravertébrale gauche chez un patient
en décubitus latéral droit) peut permettre de visualiser l’aorte thoracique descendante lorsqu’elle est
ectasique.
Diagnostic positif de dissection
L’échocardiographiste doit répondre à un certain nombre de questions utiles dans la discussion
médico-chirurgicale.
Le diagnostic positif est réalisé avant tout sur la mise en évidence d’un voile intimal flottant «flap». Il
s’agit du signe princeps à ne pas confondre avec un artéfact de réverbération.
Le flap apparaît comme un écho anormal linéaire intra-aortique, dédoublant la lumière en deux
chenaux. Ce voile intimal est classiquement flottant, pulsatile, le vrai chenal se gonflant en systole.
Classiquement, le flap est assez épais puisqu’il correspond aux 2/3 externes de la média et à l’intima
mais il peut être fin, hypo-échogène.
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La mise en évidence sur ce flap de calcifications intimales au milieu de la lumière aortique est
pathognomonique de la dissection.
Le flap intimal sera recherché dans tous les segments de l’aorte.
La constatation d’un flap ondulant depuis l’aorte ascendante jusqu’à l’abdomen est typique d’une
dissection de type A. Les aspects ne sont cependant pas toujours aussi typiques, en particulier lorsque
le flap est peu mobile et court, dans ces cas on ne peut se contenter de l’ETT pour un diagnostic aussi
lourd de conséquences.
La constatation d’un écho linéaire localisé et court au niveau de l’aorte ascendante ne permet donc
pas d’être affirmatif quant au diagnostic de dissection car il existe souvent à ce niveau des artéfacts
piégeants.
Le Doppler couleur aide à reconnaître les deux chenaux : le « vrai chenal » où les vitesses sont les
plus élevées et le flux laminaire, et le « faux chenal » dans lequel les vitesses sont souvent basses.
Les principaux signes indirects de la dissection sont au nombre de quatre :
- la dilatation segmentaire de l’aorte: celle-ci est classique mais inconstante, elle est
particulièrement nette dans les maladies du tissu élastique (maladie annulo-ectasiante),
- une insuffisance aortique qui traduit une complication. Cette fuite sera à préciser quant à son
importance et son mécanisme : dilatation de l’anneau, capotage d’une sigmoïde... Une IA aiguë
peut être mal tolérée et responsable d’une fermeture prématurée de la mitrale, d’une insuffisance
mitrale diastolique qui signent une élévation majeure de la PtdVG,
- un épanchement péricardique qui traduit un état pré-fissuraire de l’aorte ascendante et doit
conduire à la prise en charge en extrême urgence de la dissection. Dans cette situation, il ne faut
pas perdre de temps à faire une ETO, il faut rapprocher le plus vite possible le patient d’un service
de chirurgie cardiovasculaire où l’ETO pourra être réalisé au bloc opératoire chez un patient
intubé, ventilé,
- les anomalies segmentaires de la cinétique ventriculaire gauche évocatrices d’une dissection
d’une coronaire.
Diagnostic topographique et de la porte d’entrée
Grâce à la multiplication des incidences en ETT, à l’analyse en échographie-Doppler des troncs supraaortiques et de l’aorte abdominale, il est possible de préciser la topographie exacte de la dissection,
son extension à l’aorte et aux collatérales (troncs supra-aortiques, aorte abdominale…).
La porte d’entrée doit être systématiquement recherchée car de nos jours le but de la chirurgie d’une
DA de type A est non seulement de réséquer l’aorte ascendante fragilisée, mais aussi la porte
d’entrée.
La porte d’entrée apparaît comme une solution de continuité au niveau du voile intimal. En Doppler
couleur, elle correspond à la zone de communication entre les deux chenaux où le flux est le plus
souvent en aliasing. Le Doppler pulsé montre à ce niveau un flux systolique de 20 à 50 cm/s entre le
vrai et le faux chenal.
Diagnostic différentiel
Le principal piège est représenté par les artéfacts de réverbération. Ces artéfacts sont fréquents,
d’autant plus que l’aorte ascendante est dilatée, leur séméiologie est actuellement bien définie et doit
être parfaitement connue de l’échocardiographiste.
Un artéfact de réverbération est court, localisé, peu mobile ; son analyse en mode TM montre que
l’amplitude de mouvement est double de la structure qui lui a donné naissance, souvent la paroi
antérieure de l’aorte hyperéchogène. De plus, cet artéfact est à distance double par rapport au capteur
de l’écho qui leur a donné naissance.
Le Doppler couleur montre un flux identique de part et d’autre de cet écho. Enfin, soulignons l’intérêt
du Doppler pulsé : en cas de voile ondulant, le Doppler enregistre un claquement sec lorsque le
volume d’échantillonnage est placé à son niveau, ce qui n’est pas le cas en cas d’artéfact.
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D’autres causes de pseudo-dédoublement de l’aorte doivent être connues : plaque athéroscléreuse
flottante, abcès aortique du manchon, graisse péri-aortique, ou exceptionnelle tumeur aortique.
Enfin, des superpositions vasculaires peuvent être piégeantes comme le tronc veineux innominé au
niveau de l’arche aortique. Ce piège doit être évoqué car les troncs veineux sont équipés de valvules
ondulantes qui peuvent simuler un flap intimal.
Fiabilité de l’écho transthoracique
La sensibilité de l’ETT varie selon les études de 55 à 75%, la spécificité est de l’ordre de 90%.
Les faux négatifs sont donc relativement fréquents et ce d’autant plus qu’il s’agit d’une dissection de
type B car l’aorte thoracique descendante est une structure très profonde mal explorée en ETT.
Pour les dissections de type A, les faux négatifs peuvent s’expliquer par la mauvaise fenêtre, un flap
intimal peu épais, une dissection très localisée sur aorte anévrismale.
L’ETO présente l’énorme intérêt de pouvoir être réalisée au lit du patient, en soins intensifs
cardiologiques, à toute heure du jour et de la nuit.
Cet examen ne doit cependant être réalisé que chez un patient en état hémodynamique stable, chez
lequel le traitement médical de la dissection a déjà été prescrit (béta-bloquants, antihypertenseurs). Ce
contexte incite à faire une bonne sédation afin d’éviter toute poussée hypertensive.
Ces précautions étant prises, il s’agit d’un examen bien toléré.
Les sondes multiplan sont d’un très grand apport car elles évitent de multiples manipulations de
capteur et permettent d’étudier les différents segments aortiques sous plusieurs angles.
Diagnostic positif de DA
Le diagnostic positif repose sur la mise en évidence du voile intimal séparant l’aorte en deux chenaux.
Typiquement, le voile est ondulant, il peut présenter des plaques calcifiées.
Au niveau de l’aorte ascendante grâce au plan de coupe 135°, il est généralement possible de préciser
le départ de la dissection, là où le voile intimal se raccorde à la paroi. Ce point de départ est important
à rechercher lorsqu’il y a doute entre flap et artéfact.
En ETO, la distinction entre vraie et fausse lumière est généralement facile. Le faux chenal est
classiquement plus gros, il peut présenter un contraste spontané, ce qui correspond à de la stase et à
des flux Doppler couleur amortis.
Enfin, le faux chenal peut être partiellement thrombosé parfois de façon précoce, a fortiori s’il est
borgne (dissection à rétro).
Les signes indirects déjà cités à l’étape de l’ETT doivent être recherchés :
- dilatation de l’aorte,
- insuffisance aortique dont il faut préciser l’importance et analyser le mécanisme : anomalie de la
valve, dissection de l’anneau, prolapsus du flap intimal,
- épanchement péricardique, signe de gravité car témoignant d’une suffusion hémorragique de
l’aorte ascendante. La présence d’un granité au sein de l’épanchement péricardique est en faveur
d’un hématome et signe la fissuration,
- anomalies segmentaires de la contraction évocatrices d’une dissection d’une coronaire,
- plus rarement, une rupture aortique dans les cavités droites du cœur est responsable d’un souffle
continu et d’un flux continu en aliasing,
- un hématome médiastinal, un épanchement pleural gauche doivent être recherchés
systématiquement car signant une fissuration.
Diagnostic topographique de la porte d’entrée
Le bilan d’extension de la DA est généralement facile en ETO et doit être complété par la recherche
attentive de la porte d’entrée dont les caractéristiques séméiologiques ont déjà été décrites au chapitre
ETT.
A noter que plusieurs portes d’entrées peuvent être décelées.
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Dans les DA de type A, la recherche d’une porte d’entrée au niveau de l’aorte horizontale est
importante car son existence va conduire à un remplacement de principe de ce segment d’aorte.
L’extension de la dissection aux collatérales est également importante à préciser : coronaires, troncs
supra-aortiques, artères à visées digestives.
Diagnostic différentiel
Tout comme en ETT, le principal piège est représenté par les artéfacts de réverbération au sein d’une
aorte ascendante dilatée. Ces artéfacts sont fréquents et doivent être bien connus, en particulier des
échographistes peu expérimentés. Les signes distinctifs décrits au chapitre ETT restent valables en
ETO.
Les autres étiologies d’aorte aigue douloureuse sont :
- l’hématome de paroi pour lequel la conduite à tenir est identique
- et l’ulcère athéromateux pénétrant.
Parmi les principaux diagnostics différentiels à discuter citons :
- les abcès du manchon aortique
- l’anévrisme aortique avec thrombus mural
- une plaque athéroscléreuse flottante
- une tumeur aortique
- un amas graisseux péri-aortique
- la fissuration traumatique qui siège en règle au niveau de l’isthme et peut correspondre à une
rupture complète ou incomplète de l’intima et de la média, seule l’adventice assurant une
étanchéité.
Enfin, parmi les pièges anatomiques citons la veine azygos qui chemine parallèlement à l’aorte
thoracique descendante et donne dans le plan 0° un aspect de 2 vaisseaux en canon de fusil.
Fiabilité de l’ETO
La sensibilité de l’ETO varie selon les séries de la littérature entre 86 et 100%, la spécificité variant de
77 à 100%. Quoi qu’il en soit, il s’agit d’une technique très performante entre des mains entraînées,
qui donne des résultats comparables à ceux des autres techniques d’imagerie.
Classiquement, la partie haute de l’aorte ascendante est mal explorée en ETO monoplan, ce problème
a été en grande partie solutionné par les sondes multiplans.
Quelques auteurs ont proposé récemment d’utiliser l’échocardiographie de contraste dans les cas
difficiles.
Surveillance
Dissection de type A
Si la chirurgie en urgence a permis d’améliorer de façon spectaculaire le pronostic spontanément
effroyable de la dissection aortique de type A, il n’en s’agit pas moins d’une chirurgie palliative avec
possibilité d’évolution au niveau des segments distaux de l’aorte, développement et extension de la
dissection, dilatation anévrismale d’un segment aortique.
Les travaux de la littérature ont bien montré que le risque tardif de rupture d’un anévrisme de la crosse
ou de la portion descendante de l’aorte thoracique est particulièrement net si le faux chenal reste
perméable. Ceci conduit à une ré-intervention secondaire chez environ 20% des patients.
Il convient donc de réaliser une surveillance attentive de ces patients, l’échographie transthoracique
est importante mais souvent insuffisante pour étudier l’ensemble des segments aortiques, en
particulier l’aorte thoracique descendante.
L’échographie transoesophagienne semble donc représenter un examen non invasif extrêmement
précieux au côté de l’angioscan ou de l’IRM. La surveillance portera sur l’orifice aortique, l’aorte
ascendante, la crosse aortique, l’aorte thoracique descendante.
Lorsque le chirurgien a conservé la paroi aortique avec laquelle il a enveloppé le tube de l’aorte
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ascendante (wrapping), l’échocardiographie retrouve souvent en postopératoire un manchon
périprothétique voire un hématome engainant.
Dans les dissections localisées à l’aorte ascendante (type II), il est classique d’observer après
chirurgie un aspect normal ou quasi normal de l’aorte thoracique ascendante, le patient ayant été
«guéri par l’intervention». Par contre, en ce qui concerne les dissections de type A étendues, les
examens de contrôle constatent la persistance d’un faux chenal tantôt thrombosé, tantôt perméable.
Dans notre expérience, le flux au niveau de ce faux chenal est le plus souvent de faible vélocité. La
persistance d’un faux chenal perméable est corrélée à la survenue d’une ectasie aortique.
Les principales complications sont représentées par les faux anévrismes siégeant au niveau des
zones de sutures, les dilatations anévrismales de la crosse ou de l’aorte thoracique descendante dont
les aspects échocardiographiques ont été précédemment décrits.
Dissection de type B
Si la dissection de type B non compliquée est habituellement traitée médicalement, il n’en demeure
pas moins que l’évolution à moyen et à long terme est médiocre du fait du risque de dilatation
anévrismale et de rupture du faux chenal.
Une surveillance attentive souvent annuelle du calibre de l’aorte est donc conseillée a fortiori s’il s’agit
d’une maladie de Marfan. Cette surveillance peut se faire par ETO ou TDM spiralé ou IRM. TDM et
IRM sont fréquemment choisis car mieux tolérés du fait de la répétition des examens.
La dilatation anévrismale de l’aorte a d’autant plus de chance d’apparaître que la porte d’entrée et le
faux chenal restent perméables.
Actuellement, des travaux sont en cours pour préciser l’intérêt de l’exclusion du faux chenal par mise
en place d’une endoprothèse couverte au niveau de la porte d’entrée.
L’exclusion du faux chenal devrait permettre :
- d’une part de restaurer un flux normal dans la vraie lumière et de traiter certaines ischémies
chroniques viscérales
- d’autre part par la thrombose du faux chenal de prévenir l’évolution et la rupture.
L’ETO, voire l’écho endoluminale sont d’une aide précieuse dans le positionnement de cette
endoprothèse.
Conclusion
L’échocardiographie transthoracique associée à l’échographie trans-oesophagienne sont d’un grand
intérêt pour le diagnostic positif de dissection aortique en particulier grâce à la rapidité de leur mise en
œuvre.
Elles apportent par ailleurs les informations de localisation de porte d’entrée et d’extension de la
déchirure aortique qui sont indispensables à la prise en charge chirurgicale.
En cas de doute, il ne faut pas hésiter à faire appel aux autres techniques d’imagerie actuellement très
performantes comme le scanner spiralé ou l’IRM.
Enfin, la surveillance doit faire appel à l’ETT pour étudier l’aorte ascendante et une éventuelle IA.
L’exploration de l’aorte descendante est le plus souvent du domaine de l’angioscanner ou de l’IRM
mais bien entendu l’ETO lorsqu’elle est réalisée analyse en règle parfaitement les lésions.
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