système de synchronisation entre l

Transcription

dito
Chers collègues,
Comme tous les deux ans, les élections ont amené un conseil d’administration partiellement renouvelé
qui a élu un nouveau bureau, avec, comme c’est la tradition, des praticiens exerçant en établissements
publics ou en libéral.
Nous souhaitons la bienvenue à Franck Thuny au sein du CA et à Catherine Sportouch-Dukhan et Ludivine
Perdrix dans le nouveau Bureau.
Un grand merci à Juliette Rousseau, Damien Coisne et à Jean-François Forissier pour tout le travail effectué
au cours de leurs mandats respectifs
J’ai en charge la difficile mission de succéder à Jean-Luc Monin, dont l’énergie et l’enthousiasme ont entrainé
la Filiale durant ces 2 dernières années.
Je tiens donc au nom de tous les membres de la Filiale et personnellement à dire « Mille Mercis et BRAVO »
à Jean Luc et à tous les membres du Conseil d’administration pour le travail accompli :
un congrès PARIS-ECHO 2013 particulièrement riche et réussi, la mise sur orbite du Club4D, le
rapprochement avec le groupe scinti IRM, pour ne citer que les principales actions menées.
La force de notre groupe réside dans la continuité de son action, garantie par un trio associant le
président en exercice, le past-président et le vice-président (futur président), mais également dans la
convivialité maintenue avec les anciens présidents et dans l’ouverture vers les générations montantes,
bien représentées dans le conseil d’administration.
2013 a vu notre changement de partenaire, puisque nous avons interrompu notre collaboration avec
l’agence CR2 Conseil, partenaire historique, que je tiens à personnellement remercier pour le travail
accompli pendant toutes ces années.
L’agence Overcome est maintenant notre partenaire pour toute notre communication et pour
l’organisation de notre prochain Congrès PARIS-éCHO 2015 qui se tiendra au Palais de Congrès de
Paris du 27 au 29 mai 2015.
Les rendez-vous importants pour vous, échographistes en majorité, mais plus largement cliniciens et
« imageurs » en cardiologie sont :
- La réunion scientifique commune du 11 avril 2014, avec le groupe Valvulopathies lors de la journée
des groupes et filiales de la SFC à Paris.
- Le Congrès CardioValves à Lille les 17et 18 juin 2014.
- Les Journées de Perfectionnement de Bordeaux 24-26 septembre 2014.
- La réunion scientifique du mois d’Octobre 2014 lors de la journée des groupes et filiales de la SFC à Paris.
Mes objectifs pour ce nouveau mandat, dans la continuité du travail déjà accompli sont :
- La promotion et la formation aux nouvelles techniques d’échocardiographie,
- l’aboutissement de notre rapprochement avec nos amis du groupe scinti IRM, pour former un groupe
fort d’Imagerie Cardiovasculaire, projet initié par Eric Brochet et poursuivi par Jean-Luc Monin,
- la mise en place d’un site Internet convivial avec des moyens de formation et d’information richement
développés,
- la pérennisation de la publication de notre revue « L’Echo de la Filiale », dirigée par Erwan Donal et
une nouvelle équipe éditoriale,
- la réactivation de la commission recherche, pour une mise en lumière des projets de recherche en
cours et l’incitation à des travaux coopératifs,
- la recherche et la mise en place de nouveaux moyens de communication en plus des réunions scienfiques
actuelles dont la fréquentation a malheureusement diminué,
- un investissement de notre Filiale dans l’organisation de sessions de DPC.
- et enfin une représentation plus nombreuse au sein de l’EACVI
Tout un programme… et celui-là, nous allons vraiment essayer de le réaliser.
Patrick Dehant
02
L’ éCHO de la FILIALE AVRIL 2014
SOMMAIRE
éditorial
Patrick Dehant ....................................................................................................................................................................................... 02
état de l’art
L’imagerie de la myocardiopathie hypertrophique Patricia Réant .............................................................................. 04
Sténose aortique et déformation myocardique Franck Lévy ....................................................................................... 07
Le strain longitudinal global par speckle tracking est il enfin prêt pour l’utilisation clinique routinière en 2014 ?
Stéphane Maréchaux .......................................................................................................................................................................... 09
Système de synchronisation entre l’échocardiographie et la fluoroscopie en salle de cathétérisme
Julien Ternacle ....................................................................................................................................................................................... 12
Lecture critique d’articles
Relation dynamique entre asynchronisation ventriculaire gauche et réserve contratile chez les patients implantés
d’un dispositif de resynchronisation Magalie Daudin ....................................................................................................... 14
Thrombolyse dans l’embolie pulmonaire aiguë : est-ce que l’échocardiographie permet de guider la prise en
charge thérapeutique ? Nicolas Mansencal ................................................................................................................................ 15
Cas cliniques
Un désir de grossesse compliqué Marjorie Richardson ....................................................................................................... 17
Endocardite sur prothèse valvulaire : rôle de la tomographie par émission de positon Jennifer Cautela ............... 19
La vie des laboratoires
Laboratoire d’échocardiographie du CHU d’Amiens. Service du Professeur Tribouilloy Hôpital Sud
Franck Lévy ............................................................................................................................................................................................. 22
Laboratoire d’Echo-doppler cardiaque et Unité Inserm UMR1087, Institut du Thorax, CHU de Nantes
Thierry Le Tourneau ............................................................................................................................................................................. 23
comité de recherche
La commission recherche Erwan Donal ....................................................................................................................................... 24
La page du constructeur
Philips .......................................................................................................................................................................................................... 25
AgendA des congrès ...................................................................................................................................................... 26
DIRECTOIRE DE LA FILIALE D’éCHOCARDIOGRAPHIE
BUREAU
Président Patrick Dehant
Président sortant Jean-Luc Monin
Vice-président Stéphane Lafitte
Secrétaire Erwan Donal
Secrétaire adjoint Nicolas Mansencal
Trésorière Ludivine Perdrix
Trésorière adjointe Catherine Sportouch-Dukhan
CONSEIL D’ADMINISTRATION
Philippe Acar
Jean-François Avierinos
Fabrice Bauer
Anne Brunet
Didier Bruère
Jean-Christophe Eicher
Bruno Gallet
Corinne Gautier
Thierry Le Tourneau
Franck Lévy
Arnaud Maudière
David Messika-Zeitoun
Patricia Réant
Juliette Rousseau
Franck Thuny
03
état de l’art
L’imagerie de la myocardiopathie hypertrophique
Patricia Réant [email protected]
CHU Haut Lévêque - Bordeaux
Les techniques d’imagerie noninvasives (échocardiographie
de repos et d’effort, IRM cardiaque) jouent un rôle incontournable lors de l’évaluation initiale et pour le suivi régulier des
patients (écho), autant pour
le dépistage de la pathologie,
que pour évaluer sa sévérité
et mettre en place les mesures
thérapeutiques nécessaires.
La prévalence de la myocardiopathie hypertrophique (MCH) dans la
population générale est de l’ordre
de 1/500. Il s’agit d’une pathologie
secondaire à une mutation génétique (qui peut être identifiée par
analyses moléculaires du sang dans
60 à 70% des cas) concernant un des
gènes codant pour le sarcomère ;
plus de 13 gènes répertoriés,
plus de 1400 mutations connues.
Dans 42% des cas, il s’agit d’une
mutation sur le gène MYBPC3 et
dans 40% des cas sur le gène MYH7.
Il est important de la dépister
car elle représente la première
cause de mort subite chez les
sujets âgés de moins de 35 ans.
La transmission est autosomique
dominante avec, ainsi, un risque
de transmission de la mutation
de 50% à chaque naissance.
La pénétrance est variable dans
plus de 60% des cas, pour une
même mutation, dans une même
famille, avec possible effet péjoratif
de polymorphismes surajoutés.
Il est conseillé d’adresser les
patients auprès des Centres de
Compétence de la MCH, mis en
place au niveau de la plupart des
04
00
CHU en France depuis 2008, afin
de réaliser un dépistage familial
(binôme cardiologue-généticien,
médico-légal).
Il est recommandé de réévaluer,
annuellement, le risque rythmique
de chaque patient ainsi que sa
prise en charge thérapeutique ;
par examen clinique, ECG,
échocardiographie, test d’effort et
Holter ECG de 24h (ou, mieux, 48h).
secondaire à une élévation de la postcharge (cardiopathie hypertensive,
rétrécissement valvulaire aortique ou
sous-aortique par membrane sousvalvulaire), le cœur d’athlète, ou une
hypertrophie secondaire à une maladie de surcharge (amylose, hémochromatose, maladie de Fabry, syndrome
de Noonan, Danon, etc…). Devant
une hypertrophie concentrique, il
convient de rechercher une amylose
(AL ou à TTR) ou une maladie de Fabry,
Apport de
même si l’hypertrophie prédomine au
l’échocardiographie niveau du septum inter-ventriculaire,
Elle permet, tout d’abord, le diagnostic car il existe des thérapeutiques efpositif de la maladie, caractérisée ficaces spécifiques.
par une hypertrophie ventriculaire L’échocardiographie permet
asymétrique (ratio de l’épaisseur de poser le diagnostic positif
pariétale maximale en télédiastole de la maladie et d’apprécier
sur l’épaisseur minimale de la paroi la sévérité de l’hypertrophie
ventriculaire gauche (VG >1.3) avec
une épaisseur maximale, concernant L’échocardiographie permet d’apgénéralement le septum inter- précier le degré de sévérité de
ventriculaire, ≥15mm en cas de cas l’hypertrophie, avec une épaisisolé ou ≥13mm en présence d’un seur ≥30mm représentant un criantécédent familial de MCH (≥2 SD Z tère majeur de risque rythmique.
score chez l’enfant). La cavité du VG La répartition de l’hypertrophie selon
est généralement réduite par rapport la classification de Maron est reliée
apical du VG, secondaire
à la normale, <50 mm de diamètre Anévrysme
à une obstruction médio-ventriculaire,
«
excluant
»
l’apex.
télédiastolique.
Le VG peut être hyperkinétique,
Figure1
notamment lorsqu’il s’y associe une
obstruction intra-VG (définie par un
gradientmaximal≥30mmHgaurepos
ou lors de manœuvres de provocation
comme l’exercice), au niveau de la
chambre de chasse VG, en cas de
mouvement systolique antérieur de la
valve mitrale (SAM), ou au niveau des
piliers ventriculaires hypertrophiés.
Il convient d’éliminer toute autre
cause d’hypertrophie ventriculaire
au degré de masse ventriculaire, plus
importante notamment en cas de
type III. Dans le type I, l’hypertrophie
concerne le septum basal. En cas de
type II, le septum dans son intégralité est concerné, de la base à l’apex.
Dans le type III, le septum est hypertrophié de même qu’une partie de
la paroi libre (inférieure, antérieure
et/ou antéro-latérale). Enfin dans
le type IV, l’atteinte concerne soit la
paroi inférieure, soit la paroi latérale,
soit la paroi antérieure, et ce de manière isolée, ou encore l’apex du VG
(MCH apicale). Lorsqu’il existe une
inversion de la courbure septale, on
découvre plus fréquemment une
mutation génétique (79%), alors
qu’elle n’est retrouvée que dans 8%
des cas quand le septum est sigmoïde et dans 30% des cas en cas
de MCH apicale. Morphologiquement, il faut également rechercher
un anévrysme de l’apex du VG
(Figure 1), exclu par une obstruction médio-ventriculaire, ce qui
génère un risque plus important
de thrombus intra-VG, nécessitant
une anticoagulation efficace, et
d’arythmie ventriculaire.
septale (intervention de Morrow).
Il existe également fréquemment
une restriction ou calcification de
l’anneau ou de la petite valve mitrale
dans la MCH.
Les autres éléments de l’échocardiographie sont l’appréciation de la
fonction diastolique VG et des presLa direction du jet
sions de remplissageVG (flux Doppler
de l’insuffisance mitrale
trans-mitral, rapport E/E’, flux veineux
dépend du mécanisme
pulmonaire (Am-Ap >-30ms)), le
de la fuite
volume de l’oreillette gauche indexé
en biplan (selon la méthode de l’aire/
Lorsqu’elle est secondaire au SAM longueur ou celle de Simpson) avec,
et à l’obstruction de la chambre quand il est >27ml/m², une valeur
de chasse, le jet d’insuffisance pronostique péjorative en terme de
mitrale associée est généralement survenue de décès, de fibrillation
excentré vers la paroi latérale de atriale ou d’insuffisance cardiaque.
l’OG alors qu’en cas d’anomalie Par ailleurs, il convient de quantifier
organique surajoutée de la valve la PAPS et de rechercher une
mitrale et de l’appareil sous-valvu hypertrophie ± obstruction du
laire, le jet est central ou ventricule droit.
Enfin, en cas de mauvaise échogénicité, de suspicion de MCH apicale ou
encore lorsqu’une alcoolisation septale est envisagée, il est recommandé
d’avoir recours à l’échocardiographie
de contraste en utilisant un bolus de
Sonovue® (injection intra-coronaire
en cas d’alcoolisation septale) et en
réduisant l’index mécanique.
mitraux, piliers surnuméraires
ou bifides, insertion directe d’un
pilier sur la grande valve mitrale
plus rare, (Figure 4) prolapsus
valvulaire mitral, angulation de
l’aorte ascendante, ou petite
chambre de chasse.
Figure 2
Altération plus ou moins sévère du SLG dans la MCH :
A) Réduction uniquement du strain régional au niveau septal basal avec SLG conservé.
B) MCH apicale avec FEVG à 55% mais altération importante, globale du strain
longitudinal VG.
La fonction systolique VG peut
être analysée bien que la
fraction d’éjection (FE) ne soit
altérée que dans 5% des cas,
ce qui représente un critère
pronostique péjoratif. Cependant,
il est important de rechercher
une anomalie de la fonction
longitudinale en quantifiant le
strain longitudinal global en
speckle-tracking (Figure 2). Une
étude pilote bordelaise, en cours
de publication, a mis en évidence,
sur 116 patients, que le SLG <15%
(en magnitude) est associé à une
survenue d’événements à 20 mois
et à une dégradation clinique plus
fréquente alors que la FEVG est,
elle, normale.
L’échocardiographie permet de
mettre en évidence un mouvement systolique antérieur de
la valve mitrale (SAM) avec
contact septal complet, une obstruction intra-VG et de quantifier,
contrairement à l’IRM, le gradient
maximal de repos et lors de
méthodes de provocation car
ce dernier est dynamique (par
manœuvre de Valsalva ou mieux,
lors d’une échocardiographie
d’effort, à l’acmé de l’effort, en
prenant bien garde à ne pas
aligner le tir Doppler sur un flux
de régurgitation mitrale). Au
repos, 25% des patients porteurs
de MCH sont obstructifs (gradient
maximal ≥30mmHg), le taux
passe à 70% lors de l’exercice,
notamment chez les patients
présentant une dyspnée d’effort.
A noter, qu’il a été montré
récemment que, chez certains
patients asymptomatiques, un
apport
de l’IRM cardiaque
L’IRM est un examen
de 2ème intention utile pour
confirmer les cas douteux
et les formes atypiques
Figure 3
Réduction de l’obstruction intra-VG au cours de l’effort chez un patient en classe I
de la NYHA.
gradient d’obstruction présent au
repos peut régresser à l’effort
(Figure 3).
L’hypertrophie septale conditionne
l’intérêt d’un geste chirurgical
mais n’est pas la seule responsable
de l’obstruction. Il faut en effet
rechercher des anomalies
favorisantes associées :
hyperlaxité des feuillets de la
valvemitrale ou des cordages,
élongation de la grande valve
mitrale, hypertrophie des piliers,
déplacement antérieur ou apical
de l’implantation des piliers
excentré vers le septum ce qui
nécessite d’envisager la réalisation
d’une intervention pour la traiter,
indépendamment de la myectomie
En cas de mauvaise échogénicité
ou de suspicion de forme
débutante ou atypique (apicale,
latérale, etc..)(Figure 5), l’IRM
cardiaque est recommandée, en
l’absence de contre-indication.
Insertion directe d’un pilier à l’extrêmité de la valve mitrale antérieure.
Figure 4
05
Figure 5
Hypertrophie localisée de la paroi
antérieure du VG (profil de type IV de
la classification de Maron).
Par ailleurs, lors de l’évaluation
initiale du patient, elle permet
une mesure un peu plus précise
de l’épaisseur maximale septale.
Des anomalies de perfusion sousendocardique circonférentielles sont
fréquemment mises en évidence sous
infusion d’adénosine, en rapport avec
un trouble micro-circulatoire. Une
ischémie d’un gros tronc coronaire
peut parfois être mise en évidence,
notamment en cas de douleurs thoraciques suspectes (Figure 6).
Figure 6
Ischémie sous-endocardique inféro-septale
mise en évidence en IRM cardiaque sous
adénosine, évoquant une coronaropathie
surajoutée dans le territoire de l’IVA ou
de la CD.
Après injection de Gadolinium, il est
retrouvé en moyenne dans 60-70%
des cas, des rehaussements tardifs
(représentant en moyenne 10% de
la masse myocardique) en faveur de
fibrose de remplacement, notamment au niveau des points d’insertion
du ventricule droit. Après 50 ans, ces
rehaussements tardifs seraient plutôt
prédictifs d’évolution vers l’insuffisance
cardiaque alors qu’avant 40 ans, ils seraient plutôt prédictifs de mort subite
par arythmie ventriculaire. Une récente
méta-analyse de 4 études (1063 patients) avec un suivi moyen de 3 ans, a
conclut à un risque plus élevé de décès
par insuffisance cardiaque (OR=5.7,
p=0.045) alors que la significativité
était limite par rapport au risque de
mort subite (OR=2.4, p=0.09). Enfin,
l’injection de Gadolinium ne permet
pas de quantifier la fibrose diffuse
interstitielle qui peut être appréciée à
l’aide des nouvelles séquences de T1
mapping (ShMolli ou Molli) et de
la quantification du volume extracellulaire. En cas de maladie de Fabry, le
T1 natif du myocarde est diminué au
niveau septal (surcharge lipidique) et,
au contraire, élevé au niveau latéral, en
zone de fibrose. Il est très élevé en cas
d’amylose cardiaque (Figure 7).
Figure 7
T A K E HO M E M ESS A GE
Séquences de T1 mapping. Le T1 natif du myocarde normal = 960±30 ms.
Il est diminué au niveau septal en cas de maladie de Fabry et augmenté en cas de
fibrose interstitielle diffuse, tout particulièrement en cas d’amylose cardiaque.
06
Conclusion
En résumé, l’échocardiographie de repos et d’effort est un
élément crucial du suivi annuel des patients, en complément
de l’examen clinique, de l’ECG et du Holter ECG des 24h ou
des 48h. L’IRM cardiaque est une technique d’évaluation
complémentaire, indispensable pour confirmer les cas douteux
et les formes atypiques ainsi que pour rechercher de la fibrose
myocardique prédictive d’évolution péjorative. Elle permet
parfois de réorienter ou de lever le doute diagnostic quand
à une autre cause d’hypertrophie VG (amylose, Fabry, etc..).
Cependant, dans les formes douteuses, l’échocardiographie de
contraste par bolus intra-veineux peut également permettre le
diagnostic des formes difficiles notamment des MCH apicales.
1. Maron BJ, Gottdiener JS, Epstein SE. Patterns and significance
of distribution of left ventricular hypertrophy in hypertrophic
cardiomyopathy. A wide angle, two dimensional echocardiographic study
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American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll
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1- Importance du dépistage familial de la MCH car il s’agit de la première cause de mort subite chez les sujets de moins de 35 ans.
2- L’échocardiographie, contrairement à l’IRM cardiaque, permet de mettre en évidence une obstruction intra-VG et de quantifier le gradient
maximal au repos (25% des patients) et au pic de l’effort (70% des patients symptomatiques).
3- Un phénomène récemment décrit : 5 à 10% des patients asymptomatiques qui sont obstructifs au repos, peuvent réduire leur gradient
de manière dynamique à l’effort.
4- L’opacification ventriculaire par produit de contraste ultrasonore (Sonovue®), comme l’IRM, permettent de mieux dépister les formes
atypiques (apicales, latérales, etc..).
5- L’IRM est complémentaire de l’échocardiographie, à la phase initiale, permettant l’évaluation de la fibrose myocardique de remplacement
(rehaussements tardifs) et de la fibrose diffuse, grâce aux séquences de T1 mapping.
6- La présence de rehaussements tardifs semble plus prédictive d’un risque plus élevé de décès par insuffisance cardiaque (OR=5.7)
que de décès par mort subite.
état de l’art
Sténose aortique et déformation myocardique :
Le point en 10 articles
Franck Levy [email protected]
CHU Hôpital Sud - Amiens
L’objectif de cette nouvelle
rubrique est de donner un
aperçu, non exhaustif, de la
littératurerécenteconcernant
un sujet d’actualité touchant
à l’échocardiographie à l’aide
d’une série d’articles publiés
au cours des derniers mois
dans des revues scientifiques
internationales.
Pour cette première édition,
nous abordons le thème de
l’imagerie de déformation
dans la sténose aortique.
Devant les limites de l’évaluation du retentissement ventriculaire gauche d’une sténose aortique par la fraction
d’éjection (FE), l’étude de la
déformation myocardique à
partir de l’imagerie bidimensionnelle est prometteuse.
Nous analyserons successivement dix articles dans le domaine de la sténose aortique
abordant l’intérêt de l’étude
de la déformation myocardique en terme de physiopathologie, d’histoire naturelle,
d’indication opératoire chez
le patient asymptomatique
et d’évolution post opératoire
de la fonction systolique ventriculaire gauche.
Physiopathologie
de la déformation
myocardique dans
la sténose aortique
L’équipe israélienne de Carasso
et al.1 a étudié la déformation
longitudinale et circonférentielle
chez 64 patients opérés pour
une sténose aortique serrée.
La moitié des patients avaient
une FE ≥50%, un quart une FE
moyennement altérée (entre
36 et 50%) et un quart une FE
basses ≤35%. L’article propose
une excellente synthèse des
modifications des différentes
composantes de la déformation
myocardique dans la sténose
aortique serrée, en fonction de
ces différents niveaux de FE.
Les conclusions sont les suivantes :
La déformation longitudinale
est altérée quelle que soit la FE.
Une augmentation compensatrice
de la composante circonférentielle
permet, dans un premier temps de
maintenir une FE ≥50%.
Puis l’altération de la déformation
circonférentielle et longitudinale
malgré une augmentation de
rotation apicale apparaît en cas
de FE moyennement altérée.
Enfin, une altération sévère des
déformations longitudinale et
circonférentielle, associée à une
perte de gradient de déformation circonférentielle entre la
portion medioventriculaire et
l’apex ainsi qu’à une diminution
de rotation apicale, sont notées en
cas FE basse ≤35%.
Les auteurs font l’hypothèse
qu’une déformation circonférentielle « normale » (ou non
augmentée) associée à une
rotation apicale exagérée pourrait
être un signe avant-coureur
d’une diminution de la FE, avec
la possibilité d’une normalisation
après remplacement valvulaire.
Sur le plan pratique, il faut souligner la reproductibilité imparfaite de l’étude de la déformation
circonférentielle et de la rotation.
La déformation
myocardique dans
l’histoire naturelle
de la sténose aortique
L’équipe de J. Bax2 a étudié une
cohorte de 420 patients porteurs
d’une valvulopathie aortique sténosante allant de la sclérose aortique à
la sténose serrée, avec FE conservée
≥50%. On note une altération de
la déformation myocardique, longitudinale comme circonférentielle
ou radiale, d’autant plus marquée
que la sténose est plus serrée, et
qui débute néanmoins au stade de
la sténose aortique modérée. Néanmoins, il ne s’agit pas de l’évolution
de la déformation myocardique
chez un même patient au cours du
temps mais d’une comparaison
entre des groupes de patients porteurs de sténoses aortiques plus ou
moins serrées. La comparaison entre les groupes met en évidence un
âge significativement plus avancé
pour les sténoses les plus serrées. En
synthèse, il faut retenir l’existence
d’une altération progressive de
la déformation myocardique
concomitante du remodelage
ventriculaire, avant même d’atteindre le stade de la sténose
aortique serrée, alors que la FE
reste conservée.
Les équipes parisiennes de Bichat
et Mondor, sous la plume de
D. Attias et al.3, ont regroupé une
série prospective multicentrique de
171 patients porteurs d’une sténose
aortique au moins modérée (définie
par un gradient moyen > 10mmHg).
Malgré une certaine hétérogénéité
dans la sévérité de la sténose
aortique, dans l’intensité des
symptômes ainsi que dans le niveau
de FE, les auteurs montrent que la
déformation longitudinale dans
les segments basaux (et non la
déformation longitudinale globale)
était associée indépendamment
à la présence de symptômes. Ces
résultats sont à interpréter avec
prudence. En effet, les auteurs
notent un chevauchement
important des valeurs de strain
basal entre le groupe de patients
sans et avec symptômes.
Par ailleurs, les différences
entre les valeurs de strain de ces
groupes étaient proches de la
reproductibilité de la mesure.
L’utilisation de ce critère de
déformation, à lui seul, doit
donc rester prudente en pratique
quotidienne. Comme le BNP, il
s’agit probablement plutôt de
paramètres utiles dans le suivi
longitudinal d’un même patient,
dont la variation au cours du temps
est certainement très informative.
07
Déformation
myocardique
dans la sténose aortique
serrée asymptomatique
Trois études récentes ont étudié
l’apport de la déformation myocardique en cas de sténose aortique serrée asymptomatique.
T A K E HO M E M ESS A GE
La première étude, de l’équipe de
Bordeaux4, a montré, dès 2009,
sur une série de 65 patients,
qu’une altération de la déformation longitudinale globale (avec
un seuil de -18%) et de la déformation longitudinale basale (avec
un seuil de -13%) étaient associée
avec un test d’effort anormal. Parmi les 30% de patients asymptomatiques non opérés, l’altération
du strain longitudinal basal (avec
un seuil de -13%) était associée
à un taux significativement plus
élevé d’évènements cardiovasculaires (décès d’origine cardiaque,
insuffisance cardiaque ou survenue d’ACFA) au cours de l’année
suivant l’inclusion.
Une seconde étude5 a rapporté
l’intérêt de l’étude de la déformation myocardique au cours
d’une échocardiographie d’effort
chez 207 patients porteurs d’une
sténose aortique <1,2 cm2 avec
une FE ≥ 50%. En comparaison
avec un groupe contrôle, la déformation
longitudinale
était altérée au repos (-15±4%
contre-20±3%) comme au pic de
l’effort (-16±5%contre-25±4%).
Un strain longitudinal de repos
altéré, une élévation importante
de gradient moyen transvalvulaire et une faible amélioration
08
de strain longitudinal à l’effort
étaient indépendamment associés à une épreuve d’effort anormale (angor, dyspnée à moins de
50W, étourdissement ou syncope,
sous décalage, chute tensionnelle,
arythmie ventriculaire complexe).
Enfin, une 3ème étude de l’équipe
de T. Marwick6 a regroupé 79
patients consécutifs porteurs d’une sténose serrée
asymptomatique avec FE ≥ 50%.
Les patients étaient surveillés
cliniquement sans réalisation
d’une épreuve d’effort et dans le
but de rechercher l’apparition de
symptômes.
Avec un suivi moyen de 23±20
mois, les auteurs montrent la
valeur incrémentielle du strain
longitudinal global ajoutée aux
facteurs classiques (degré de calcification, le gradient maximal
transvalvulaire aortique,
l’impédance valvulo-artérielle
et le score STS) pour prédire la
survenue d’un décès de cause
cardiaque ou de symptômes
aboutissant à un remplacement
valvulaire.
La valeur seuil du strain longitudinal global retenue était de -15%.
Déformation
myocardique
et remplacement
valvulaire aortique
Plusieurs travaux ont étudiés la
période péri-opératoire et les
modifications de la déformation
myocardique après remplacement valvulaire aortique conventionnel (RVA) ou par TAVI.
➤ L’étude de la déformation myocardique à partir de l’imagerie
bidimensionnelle est prometteuse dans l’évaluation du retentissement ventriculaire gauche d’une sténose aortique, alors que
la fraction d’éjection est encore conservée.
➤ L’altération de la déformation longitudinale, en particulier dans
la région basale, avec un seuil autour de -15% semble informative en cas de sténose aortique asymptomatique.
➤ Cette atteinte de la contractilité myocardique semble réversible,
se corrigeant après remplacement valvulaire, avec néanmoins
un risque accru de fibrillation atriale péri-opératoire.
L’équipe de Bax7 a montré chez 73
patients opérés d’un RVA pour une
sténose aortique serrée avec fraction d’éjection conservée, une altération des trois composantes (radiale: 33±15%, circonférentielle :
-15±5% et longitudinale :
-15±4%) de la déformation avant
RVA, qui se corrige 17 mois après
le RVA, malgré une FE inchangée.
3.7% vs -12.6 ± 4.2%, p < 0.001)
chez 44 patients ayant eu un
TAVI dans les 6 mois précédents.
Cette amélioration était particulièrement marquée chez les patients dont
la FE pré TAVI était ≤ 37%. Une étude regroupant 58 patients
de trois centres10 Amiens, Lille et
Compiègne10 a mis en évidence
l’intérêt d’une altération du strain
longitudinal global préopératoire
(avec un seuil de -15%) pour prédire la survenue d’une ACFA durant la période post-opératoire.
Dans le domaine du TAVI, les
premières observations montrant une amélioration précoce
de la déformation étudiée en
DTI dans les 24h suivant la pro- Au total, l’étude de la déformacédure ont été rapportées par tion myocardique dans la sténose
l’équipe rouennaise8 dès 2004. aortique pour détecter une dysCes résultats ont été confir- fonction systolique ventriculaire
més récemment : Schueler gauche, en particulier dans sa
et al. 9 ont montré, outre une composante longitudinale semble
amélioration de la fraction ainsi prometteuse et complémend’éjection, une amélioration taire de la mesure de la FE, à en
du strain global longitudinal juger par une littérature de plus
étudié en 3D (passant de -9.9 ± en plus riche et robuste.
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état de l’art
Le strain longitudinal global par speckle tracking est-il
enfin prêt pour l’utilisation clinique routinière en 2014 ?
Sylvestre Maréchaux* [email protected]
Hôpital Saint-Philibert - Lille
Les speckles sont des marqueurs très spécifiques de
l’imagerie bidimensionnelle,
en règle des structures de très
petite taille (plus petite que
la longueur d’onde de l’onde
ultrasonore). Le tracking de
ces speckles (« speckle tracking ») permet d’obtenir la
déformation myocardique,
c’est à dire le raccourcissement du myocarde rapporté à
sa valeur de base.1
longitudinale et segmentaires
Cette approche est indépendante sont reportées sur un modèle à 17
de l’angle contrairement aux segments de l’ASE (Figure A).
mesures de déformation issues
Reproductibilité
du Doppler tissulaire. On peut
du strain longitudinal
ainsi obtenir la déformation (le
« strain » en anglais) segmentaire
ou globale du ventricule gauche
La reproductibilité
dans différentes directions : le
du strain longitudinal
strain longitudinal obtenu sur les
est supérieure à celle
coupes apicales, le strain radial, et
du strain radial
le strain circonférenciel obtenus
ou circonférenciel
sur les coupes parasternales
petit axe.2, 3 Cependant, si la De nombreuses études ont déreproductibilité interobservateur montré la valeur du strain longidu strain longitudinal global est tudinal global du ventricule gauexcellente (coefficient de variation che dans de multiples situations
autour de 6%), la reproductibilité cliniques car il semble apporter
du strain circonférenciel et radial une information complémentaiest plus mauvaise (15 et 22 % re à la fraction d’éjection ventrirespectivement).4 Ainsi, le strain culaire gauche (FE VG).5 La valeur
longitudinal s’est démocratisé et pronostique défavorable de l’aléquipe beaucoup d’équipements tération du strain longitudinal
échocardiographiques tandis que global a par exemple été monles strains circonférentiels et trée chez des patients présentant
radiaux restent pour le moment des cardiopathies valvulaires
confinés à une utilisation en asymptomatiques telles que l’inrecherche clinique sur des logiciels suffisance mitrale ou le rétrécissement aortique.6, 7
déportés. Les valeurs de strain
Figure A
Il a montré également son
intérêt dans le diagnostic
positif ou différentiel des
cardiopathies hypertrophiques
ou infitratives.8, 9 Certaines
études ont montré sa valeur
pronostique additionnelle à
la FE VG en cas d’insuffisance
cardiaque par dysfonction
systolique du ventricule gauche.10
Enfin, l’altération du strain
longitudinal global permettrait
de détecter plus précocement
des altérations de la fonction
myocardique que la FEVG chez
des patients sous chimiothérapie
potentiellement cardiotoxique.11
Toutefois, nous sommes frappés
d’observer que le strain longitudinal
est sous-utilisé en pratique clinique.
Par ailleurs, contrairement à des indices comme la fraction d’éjection
du VG, le strain longitudinal global
n’est pas utilisé comme critère d’inclusion ou de l’efficacité de thérapeutiques dans les essais cliniques
alors que sa reproductibilité est
bonne dans le cadre d’études épidémiologiques.12
Une des explications à cette sous
utilisation du strain peut être due
à l’existence de nombreux outils de
quantification du strain spécifiques
aux constructeurs d’échographes
avec des algorithmes différents
d’une marque à l’autre. Des différences marquées entre le strain longitudinal global obtenu à l’aide de
versions anciennes des logiciels de
post-traitement ont été rapportées.
Par exemple, la valeur de strain longitudinal global était très différente
entrelesversions7.0et8.0duQLabde
Philips en comparaison avec l’EchoPAC de GE qui représente le strain de
« référence » dans la littérature.13, 14
Le post-processing et notamment
les algorithmes spécifiques des
constructeurs sont des déterminants
majeurs des différences. La valeur
normale du strain longitudinal est
donc également difficile à définir
même si une méta-analyse récente
reporte une valeur de -19,7% IC95%
(-20,4% à -18,9%).15
Une alternative consiste à exporter
les images en format DICOM vers
un logiciel indépendant pour obtenir les valeurs de strain (Tomtec par
exemple).16 Cette alternative exige
un post traitement sur un ordinateur
déporté ce qui est tout à fait concevable en activité de recherche mais
qui se révèle difficilement utilisable
en pratique quotidienne routinière.
Devant l’existence de ces
discordances entre constructeurs
pouvant compromettre l’utilisation
en pratique courante du strain
09
longitudinal, L’American Society
of Echocardiography et l’European
Society of Echocardiography ont mis
en place un travail d’évaluation
des strains. Les valeurs de strains
et les reproductibilités des différents
constructeurs sont étudiées sur
des fantômes avec pour but une
homogénéisation des résultats
entre constructeurs.17
Expérience de l’université
catholique de Lille
en déporté sur des stations EchoPAC
BT 12 et Xcelera équipé de Qlab
9.0. Parmi 64 patients étudiés
avec une bonne échogènicité
permettant une visualisation de
tous les segments myocardiques,
nous avons pu observer une
excellente concordance entre les 2
constructeurs avec un coefficient
de concordance de 0.95 (figure B)
et peu ou pas de biais systématique
comme montré sur les nuages de
points de Bland et Altman (figure C).
Nous avons comparé dans notre
laboratoire les valeurs de strain
longitudinal obtenues avec les
versions récentes des logiciels de
speckle tracking de Philips (Qlab
9.0) et General Electrics (EchoPAC
BT12).18 Les patients restaient dans
la même position lors de l’acquisition
des boucles bidimensionnelles en
niveaux de gris afin d’éviter des
variations de pression artérielle qui
influenceraient la déformation VG
et auraient pu modifier les données
de comparaison. Les données de
strain longitudinal étaient obtenues
Une corrélation identique a été
retrouvée entre les 2 constructeurs
par une autre équipe.19 En revanche,
dans notre étude, les concordances
entre les 2 constructeurs étaient
très variables pour le strain
régional, les concordances étaient
très bonnes pour l’apex et la région
médioventriculaire (coefficients
de concordance de 0.92 et 0.94)
mais étaient mauvaises pour
la région basale (coefficients
de concordance allant de 0.31
à 0.56). Ces différences étaient
également retrouvées au niveau
Figure B
Figure C
10
Figure D
segmentaire, avec les meilleures
concordances obtenues au niveau
des segments apicaux (coefficient
de concordance 0.90) et les moins
bonnes obtenues au niveau des
segments basaux (coefficients de
concordance variant de 0.31 à 0.56).
coupe apicale 4 cavités (Figure D).
Ainsi, le strain longitudinal global
est un indice reproductible, validé
sur le plan pronostique et dont la
standardisation entre constructeurs
est en voie de finalisation.
Afin de mieux comprendre ces
divergences régionales, nous
nous sommes intéressés à
la reproductibilité du strain
longitudinal global (comme
souvent rapporté dans les études)
mais aussi du strain longitudinal
régional et segmentaire avec les 2
logiciels sur un échantillon aléatoire
de 20 patients de notre étude.
Il faut toutefois connaître les limites
de l’imagerie de déformation
myocardique, et notamment les
limites du strain régional basal
qui souffre de problèmes de
reproductibilité en comparaison
avec le strain global et qui en
conséquence n’est pas pour
le moment concordant entre
constructeurs.
Nous avons pu observer une excellente reproductibilité interobservateur du strain longitudinal
global avec les 2 logiciels comme
précédemment rapporté dans la
littérature (coefficients de variation
de l’ordre de 6%). A l’opposé, le
strain basal était le moins reproductible avec les 2 logiciels, avec
une reproductibilité s’améliorant
de la région médioventriculaire vers
l’apex (figure D).
L’explication potentielle serait que
l’imagerie ultrasonore est
probablement de plus mauvaise
qualité dans le champ distal ce qui
entraîne un moins bon tracking
des speckles de la base du coeur.
La valve mitrale et son anneau
peuvent aussi représenter des
structures non myocardiques qui
peuvent interférer avec le calcul du
strain si elles sont présentes dans
la région d’intérêt où est calculé
Des données similaires étaient le strain basal. L’ensemble de ces
retrouvées sur le plan segmentaire. données renforce donc l’importance
A noter que le strain longitudinal de l’utilisation du strain longitudinal
global sur 3 coupes apicales était global du ventricule gauche en
plus reproductible que sa valeur pratique clinique.
obtenue sur chaque coupe 3, 4 ou
2 cavités isolée, ce qui souligne que
le strain longitudinal global ne doit
pas être évalué uniquement sur une
TAKE HOME MESSAGE
➤ La standardisation entre vendeurs du strain longitudinal global est en voie d’achèvement
➤ Le strain longitudinal global sur 3 acquisitions apicales est reproductible
➤ Les reproductibilités régionales (notamment basales) et/ou segmentaires du strain longitudinal sont variables et moins bonnes que pour
le strain longitudinal global
➤ Les valeurs de strain longitudinal régional et/ou segmentaire peuvent également varier d’un constructeur à l’autre, ce qui
renforce de nos jours l’utilisation du strain longitudinal global plutôt que régional et/ou segmentaire en pratique clinique
01. Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, Belohlavek M, Cardim NM, Derumeaux 10. Mignot A, Donal E, Zaroui A, Reant P, Salem A, Hamon C, Monzy S,
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world setting. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27:50-54
Heart. 2012;98:1442-1448
*Anne-Laure Castel, François Delelis, Aïcha Ouadah, Lorraine Greffe, Pierre Graux
GCS-groupement des hôpitaux de l’Institut Catholique de Lille, Hôpital Saint-Philibert, Laboratoire d’échocardiographie, Faculté de médecine et de maïeutique, Université Catholique de Lille.
11
état de l’art
Système de synchronisation entre l’échocardiographie
et la fluoroscopie en salle de cardiologie interventionnelle
Julien Ternacle [email protected]
CHU Henri Mondor, Créteil (France)
Les procédures structurelles
en cardiologie interventionnelle sont de plus en plus
nombreuses et en constant
développement.
Le monitorage échographique
en complément de la scopie
est indispensable pour les
interventions comme le clip
mitral et les fermetures de fuite
para-prothétique, de CIA et
d’auricule gauche. Cependant,
la communication entre le
cardiologue interventionnel
et l’échographiste n’est pas
toujours aisée, même en cas de
report de l’image échographique
sur l’écran de scopie.
L’EchoNavigator (Philips) est
un système intégré à la salle
de cathétérisme qui permet
de synchroniser en temps réel
(écran multiple) les images de
l’échographietransœsophagienne
(ETO 2D ou 3D) et celles de la
fluoroscopie.
Après la reconnaissance automatique de la sonde d’échographie trans-oesophagienne
(ETO) dans le champ de scopie,
l’orientation de l’image (2D) ou
du volume (3D) échographique
est automatiquement synchronisée par simple rotation du
bras de scopie autour du malade, sans besoin de rayons X.
Figure 1
Volume 3D de l’ostium de l’auricule gauche (flèche) découpé depuis la console placée sur la table de
cathétérisme (A) et travaillé de façon indépendante sur l’échographe (B).
cathétérisme avec les mêmes Dans notre centre, EchoNavigator échographie 2D multiplan.
possibilités que sur l’échogra- est principalement utilisé pour
Le marqueur y est positionné et
phe ( fig.1).
les fermetures d’auricule gauche,
aussitôt reporté sur la vue de scopie
Le cardiologue interventionnel de CIA et pour les clips mitraux. par le logiciel, permettant ainsi
peut ainsi contrôler l’ensemble La courbe d’apprentissage est rela- au cardiologue interventionnel
des paramètres de surveillance tivement courte pour les principa- de placer l’aiguille avec précision
scopiques et échographiques les fonctions, dont les marqueurs. ( fig.2).
durant la procédure.
Elle est plus longue pour maîtriUne fonction très intéressante ser l’ensemble des possibilités de
est la possibilité de positionner traitement des images échograLSystème permettant
des marqueurs de repérage au phiques.
une synchronisation
niveau des zones stratégiques Un des apports évidents concerne
en temps réel
de la procédure.
le guidage de la ponction transentre
ETO et fluoroscopie
Ils sont placés sur l’image écho- septale grâce à l’utilisation des
graphique puis automatique- marqueurs.
Une autre fonction permet de
retravailler le volume 3D acquis ment reportés sur l’écran de La position optimale du point de
en ETO depuis une petite conso- scopie et sont synchronisés avec ponction au niveau du septum
le tactile installée sur la table les mouvements cardiaques. inter-auriculaire est repérée en
12
Figure 2
Figure 3
Procédure de ponction trans-septale guidée par marqueur (cercle jaune).
L’aiguille est placée en regard du marqueur sur l’écran de scopie (flèche
jaune) ce qui correspond à la zone optimale de ponction déterminée en
échographie (flèche rouge).
Les marqueurs sont également très
utiles pour le positionnement des
différentes prothèses : repérage
de la zone de déploiement dans
l’auricule gauche (fig.3/4), des
berges de CIA (fig.5) et du bord
libre des feuillets mitraux pour le
clip mitral.
Contrôle en scopie et en échographie 2D multiplan de la position de la
prothèse. Le marqueur rouge placé en début de procédure matérialise la
position de l’artère circonflexe, derrière laquelle la première partie de la
prothèse doit être déployée. La flèche montre le positionnement correct de
la prothèse (en arrière du marqueur).
De plus, le cardiologue interventionnel peut évaluer en temps
réel la position de la gaine ou de
la prothèse dans le volume 3D
ETO en changeant l’orientation
du bras de scopie sans utiliser les
rayons X.
Positionnement de marqueurs au niveau des zones
stratégiques de la procédure
Figure 4
Contrôle en échographie 3D et
en scopie du déploiement correct
des deux parties de la prothèse
(flèches).
Actuellement nous colligeons
toutes les procédures, notamment
les fermetures de l’auricule gauche au travers du registre FLAAC,
afin d’évaluer si le système
permet une réduction des doses
d’exposition aux rayons X, des
temps de procédure et des
complications.
Figure 5
Procédure de fermeture de CIA. La vue A correspond au volume ETO 3D libre, c’est à dire pouvant être travaillé
depuis la table de cathétérisme. La vue B correspond au volume ETO 3D synchronisé à l’orientation du bras de
scopie. La vue C correspond au volume ETO 3D travaillé depuis l’échographe. La vue D correspond à l’image de
scopie avec la projection du volume d’acquisition ETO 3D (en violet). Ici les marqueurs sont utilisés pour repérer
les berges de la CIA.(en arrière du marqueur).
13
Lecture critique d’article :
Relation Dynamique entre Asynchronisme Ventriculaire Gauche
et Réserve Contractile chez des patients implantés d’un Dispositif
de Resynchronisation
Magalie DAUDIN [email protected]
CHU Pontchaillou, Rennes
d’un apical rocking.
Ces résultats préliminaires
semblent dignes d’intérêt, et
méritent d’être confirmés chez un
plus grand échantillon de patients.
Ils pourraient potentiellement
Si l’on connaît des critères clini- avoir une échocardiographie sous Il augmentait significativement permettre d’affirmer de manière
ques prédictifs de bonne réponse, dobutamine faible dose, ainsi sous dobutamine chez les patients simple un asynchronisme, et
répondeurs à la CRT. De plus il était
l’évaluation de l’asynchronisme qu’une IRM myocardique.
d’affiner les indications et les
mécanique en échocardiographie Ils ont ensuite été suivis pendant associé à un meilleur pronostic non-indications de la CRT.
chez ces patients (p<0,01).
41mois (±13) en moyenne.
reste à préciser.
Un des défis actuels majeurs de la
cardiologie concerne la sélection
des patients susceptibles de bénéficier d’un dispositif de resynchronisation cardiaque (CRT).
contraction temporelle et/ou L’apical rocking était plus
important chez les patients
spatiale.
58 patients éligibles pour la CRT répondeurs à l’état de base,
ont été inclus dans l’étude de de manière statistiquement
manière prospective, et ont pu significative.
Les auteurs de cet article se
sont intéressés à la mesure de
l’asynchronisme mécanique
mesuré en échographie par un
nouveau paramètre qui semble
prometteur : l’Apical Rocking.
Il consiste à analyser le mouvement
de l’apex ventriculaire gauche,
et reflète l’inhomogénéité de
La réponse à la CRT était
considérée positive lorsque
le volume télésystolique VG
diminuait de plus de 10%.
La FEVG était à 26% en
moyenne dans les deux groupes
(répondeurs vs. non répondeurs),
elle s’élevait significativement
sous dobutamine.
1. Mesure de la déformation transverse apicale (Apical Transverse
Motion) mesuré en DTI / Incidence apicale 4 cavités
L’augmentation de la FEVG sous
dobutamine (témoin de la réserve
contractile) n’était pas quant à
elle significative en terme
pronostique (p=0,08).
Le score cicatriciel établi en IRM
était corrélé, lorsqu’il était élevé,
à une moins bonne réponse à la
CRT (p=0,001) et à la présence
2. Variations de la FEVG et de l’apical rocking durant l’ETT Dobutamine
Source : Stankovic I et al, Dynamic relationship of left-ventricular dyssynchrony and contractile reserve in patients undergoing cardiac
resynchronization therapy. Eur Heart J. 2014 Jan;35(1):48-55
14
Lecture critique d’article :
Thrombolyse dans l’embolie pulmonaire aiguë :
est-ce que l’échocardiographie permet de guider la prise en charge
thérapeutique ?
Nicolas Mansencal [email protected]
Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt
L’échocardiographie a été
proposée dans l’embolie pulmonaire à visée diagnostique, mais également à visée
pronostique.
En cas d’embolie pulmonaire
significative, l’échocardiographie retrouve classiquement
un cœur pulmonaire aigu
défini par une dilatation ventriculaire droite associée à un
septum paradoxal.
D’après les recommandations
européennes, il existe deux types
d’embolies pulmonaires (EP) :
les EP à haut risque de mortalité
définies par un état de choc
ou une hypotension artérielle
(précédemment appelées EP
massives) et les EP qui ne sont pas
à haut risque de mortalité. Parmi
ce dernier groupe d’EP, il existe
les EP à risques intermédiaires
(précédemment EP submassives)
et les EP à faible risque de
mortalité (absence de facteur de
risque de mortalité). Les EP sont
considérées à risque intermédiaire
de mortalité lorsqu’au moins un
facteur de risque est présent :
retentissement cardiaque documenté en échocardiographie ou
au scanner, élévation de la
troponine ou du BNP.
La thrombolyse est indiquée
en cas d’EP à haut risque de
mortalité, même si aucune étude
n’a démontré formellement
sa supériorité par rapport à un
traitement anticoagulant bien
conduit. La thrombolyse des EP à
risque intermédiaire est quant à (p = 0,006 dans la 1ère étude
elle beaucoup plus débattue.
et p = 0,015 dans la seconde
Deux études se sont intéressées étude) ; si on ne tient compte
à ce sujet, une publiée il y a que de ces critères d’évaluation,
10 ans (N Engl J Med 2002 ; il faut donc thrombolyser tout
347:1143-50 ; Management patient qui présente une EP avec
Strategies and Prognosis of retentissement cardiaque.
pas de bénéfice à thrombolyser
les patients ayant une EP à risque
intermédiaire (« submassive »).
Enfin, il est à noter que dans cette
étude, l’incidence des accidents
hémorragiques est très faible.
Concernant l’étude PEITHO,
le critère composite comprenait le
Critiques des critères
décès de toutes causes et une insde jugement
tabilité hémodynamique dans les
Maintenant, rentrons dans 7 jours suivants la randomisation.
Il est toujours important de bien le détail de ces deux études, Seul ce dernier critère était en falire les études afin de voir si cel- et particulièrement de leurs veur de la thrombolyse (p = 0,002).
les-ci vont avoir un impact réel critères principaux d’évaluation. Contrairement à l’étude précésur notre pratique médicale.
Dans l’étude Konstantinides dente, le nombre de complicaet al., il s’agissait d’un critère tions hémorragiques n’était pas
composite avec les critères de négligeable (saignement majeur
Résultats
jugement suivants : un critère et AVC : 8,7 % dans le groupe
présentés
important (le décès de toutes thrombolysé versus 1,4 % dans
Les deux études ont un schéma causes) et un critère beaucoup le groupe contrôle, p < 0,0001)
assez similaire, avec constitution plus faible, l’escalade théra- et il semble important de prende deux groupes de patients : peutique. Ce critère comprenait dre en compte ces complications
le premier est constitué des l’utilisation de catécholamines dans l’évaluation risque/bénéfice
patients thrombolysés (118 (pour hypotension ou choc per- de la thrombolyse dans cette inpatients et 506 patients dans sistant), l’intubation, le recours à dication (tableau 2). Si on inclut
les deux études) et le second la réanimation cardiopulmonaire, ces différents critères, le bénéfice
est le groupe « contrôle », c’est- l’embolectomie et la réalisation de la thrombolyse sur l’instabilité
à-dire les patients traités par d’une thrombolyse secondaire. hémodynamique est contrebaanticoagulation convention- Le seul critère en faveur de la lancé par ce sur-risque hémorranelle (respectivement 138 thrombolyse est le recours à une gique (p < 0,0001) et par voie de
patients et 499 patients). thrombolyse secondaire, mais conséquence, il n’existe plus de
bénéfice à thrombolyser cette poSi on s’intéresse aux résultats est-ce grave de thrombolyser
pulation de patients (p = 0,62).
du critère d’évaluation prin- dans un second temps un patient
Même en ne prenant en compte
cipal de ces deux études (Ta- qui n’avait pas été thromboque les AVC (2,4 % versus 0,2 %, p
bleau 1), la thrombolyse fait lysé initialement dans le groupe
= 0,003) et en retirant les saignesignificativement mieux qu’un contrôle ? Si on retire ce critère
ments majeurs, aucune différence
traitement anticoagulant de jugement qui est très critisignificative existe entre les deux
conventionnel pour la prise quable (tableau 2), il n’existe
groupes de patients (p = 0,15).
en charge des patients présentant plus de différence significative
une EP « submassive » ou à entre les deux groupes (9 % verrisque intermédiaire de mortalité sus 11,6 %, p = 0,68) et il n’y a
Pulmonary Embolism-3 Trial), et
l’autre présentée l’année dernière
(PEITHO study) et dont on attend
encore sa publication.
15
Il est donc important de bien
regarder les critères d’évaluation
des études. Certains critères sont
importants (comme la mortalité)
et d’autres critères sont jugés
plus faibles. De plus, les effets
secondaires de nos traitements
doivent également être évalués
et pris en compte dans la
balance risque/bénéfice lorsque
l’on effectue un traitement
potentiellement dangereux.
L’échocardiographie a toujours une place dans l’évaluation des patients présentant
une E P significative, mais
il semble difficile actuellementde proposer systématiquement une thrombolyse
à tout patient présentant une
E P avec un retentissement
cardiaque.
Ainsi, en effectuant une
lecture critique de ces deux
articles, la place de la thrombolyse dans ce sous-groupe de
patients stables hémodynamiquement, mais présentant
un retentissement cardiaque
est moins évidente et reste
par conséquent discutable.
Tableau 1. Critères d'évaluation concernant la thrombolyse dans les EP à risque intermédiaire
Groupe thrombolyse Groupe contrôle
p
Etude de Konstantinides et al.
Critère d'évaluation principal de l'étude
Décès (toutes causes)
Escalade thérapeutique
Utilisation de catécholamines (pour hypotension ou choc persistant)
Recours à la réanimation cardiopulmonaire
Embolectomie
Intubation
Réalisation d’une thrombolyse secondaire
11%
3%
10,2%
2,5%
0%
0%
2,5%
7,6%
24,6%
2,2%
24,6%
5,8%
0,7%
0,7%
2,2%
23,2%
0,006
0,71
0,004
0,33
1
1
0,85
0,001
Etude PEITHO
Critère d'évaluation principal de l'étude
Instabilité hémodynamique dans les 7 jours suivants la randomisation
2,6%
1,2%
1,5%
5,6%
1,6%
5%
0,015
0,43
0,002
Tableau 2. Evènements constatés afin d'évaluer les risques/bénéfices dans l'étude de Konstantinides et al. et de l'étude PEITHO
Groupe thrombolyse Groupe contrôle
p
Etude de Konstantinides et al.
Evènements constatés
Escalade thérapeutique (à l'exception de la thrombolyse secondaire)
9%
3.4 %
5,1%
11,6%
2,2%
9,4%
0,68
0.71
0,19
Etude PEITHO
Evènements constatés
Instabilité hémodynamique dans les 7 jours suivants la randomisation
Complications (saignements majeurs ou AVC)
Evénements indésirables graves
17,0%
1,2%
1,5%
8,7%
5,7%
14,8%
1,6%
5%
1,4%
7,8%
0,35
0,43
0,002
< 0,0001
0,19
16
cas cliniques
Un désir de grossesse compliqué
Marjorie Richardson* [email protected]
CHU - Lille
Me L, 36 ans, assistante maternelle,
47 kg pour 156cm, consulte dans le
cadre de la découverte d’un souffle.
Elle est asymptomatique, et exprime
d’emblée un désir de grossesse.
CONDUITE A TENIR ?
(pregnancy contraindicated)
Dans ce contexte de RM serré
rhumatismal avec élévation des
pressions droites, et désir de
grossesse, les recommandations
préconisent une prise en charge
par dilatation percutanée, en
contexte d’anatomie favorable et
en l’absence de contre indication.(1)
L’équipe de Kang a d’ailleurs récemment publié un travail prospectif non randomisé chez 244
patients, comparant la dilatation
mitrale percutanée précoce des RM
modérément serrés(1,26±0,1cm²)
asymptomatiques au traitement
conventionnel, et a montré un net
bénéfice en terme de décès et de
diminution des événements emboliques, sur un suivi moyen de 8
ans, qui persistait après appariemment. (2)
L’échocardiographie transthoracique retrouve un aspect typique de
rétrécissement mitral (RM) rhumatismal. La surface mitrale est
estimée à 1.2 cm², à la fois en plannimétrie 2D et 3D, par la méthode
de Hattle. Le gradient moyen est
à 15mmHg, et la pression systolique dans l’artère pulmonaire est
estimée à 45+5mmHg par l’IT.
Conditions in which pregnancy risk is WHO IV
• Pulmonary arterial hypertension of any cause
• Severe systemic ventricular dysfunction (LVEF < 30% NYHA III - IV)
• Previous peripartum cardiomyopathy with any residual impairment
of left ventricular function
• Severe mitral stenosis, severe symptomatic arotic stenosis
• Marfan syndrome with aorta dilated > 45 mm
• Aortic dilatation > 50 mm in aortic disease associated with bicuspid
• Native severe coarctation
CONDUITE A TENIR ? (bis)
328ms, le débit cardiaque
à 7.5l/min soit 5.1l/min/m².
Le ventricule gauche n’est pas
dilaté à 67ml/m², mais sans que
cela soit totalement rassurant
en raison du rétrécissement
mitral, qui peut en partie
protéger le ventricule gauche
de la surcharge volémique.
SUITE DE L’HISTOIRE…
Malheureusement, la poursuite
de l’échographie conduit à
diagnostiquer une atteinte
rhumatismale associée de la
valve aortique, avec fuite de
grade 3: la SOR est à 20mm²,
la vitesse télédiastolique dans
l’isthme à 18cm/s, la vena
contracta à 5mm, la PHT à
Plutôt que d’envisager un double
remplacement valvulaire, associé à
un risque de complications non négligeables en cas de grossesse, nous
décidons d’adresser malgré tout la
patiente pour une commissurotomie percutanée : le RM serré avec
HTAP est en effet associé pendant
la grossesse à un risque important
d’évènements thrombo-emboliques et d’OAP. A l’inverse, les fuites
aortiques asymptomatiques sont le
plus souvent très bien tolérées durant cette période, et nous décidons
donc de la respecter. (3) La dilatation
mitrale percutanée est donc effectuée, avec un bon résultat.
17
FAUT-IL ANTICOAGULER ? cona à -17%. (7) La grossesse n’est pas Il existe en effet un risque d’aggrava- lytiques du groupe A, à fortiori en cas
Chez cette patiente porteuse d’un
RM en rythme sinusal, en l’absence
d’antécédents d’AVC, de thrombus
auriculaire sur l’ETO préopératoire,
de FA soutenue sur le holter des 21j,
nous ne retenons pas d’indication
d’anticoagulation systématique, et
ce d’autant que l’oreillette est de taille
inférieure à 50mm ou à 60ml/m²
par la méthode de la surface longueur Ces critères, définis par les recommandations, ont cependant un
niveau de preuve très faible. (1, 4, 5, 6)
Le strain longitudinal OG était également au dessus du seuil prédictif
d’évènements thrombo-emboliques
publié récemment par l’équipe d’An-
en soit une indication d’anticoagulation systématique,(3) et les anticoagulants oraux sont bien
évidemment contre indiqués dans
la maladie rhumatismale et la FA
valvulaire d’une façon plus générale.
tion des lésions valvulaires au cours
des réinfections successives, chez des
patients en général particulièrement
sensibles aux streptocoques ß hémo
1. Vahanian, Eur Heart J. 2012 Oct;33(19):2451-96, ESC Guidelines on
the management of valvular heart disease
PLACE DE
L’ANTIBIOPROPHYLAXIE ?
2. Kang, Eur Heart J. 2012 Jun;33(12):1511-7, Early percutaneous mitral
commissurotomy vs. conventional management in asymptomatic
moderate mitral stenosis.
Cette patiente ne relève pas d’une
prévention d’endocardite, mais elle
doit par contre bénéficier d’une
antibioprophylaxie par pénicilline
G, en prévention secondaire des
récidives rhumatismales, pendant
au moins dix ans ou jusqu’à l’âge
de 40 ans (8)
3. Regitz Zagrosek, Eur Heart J. 2011 Dec;32(24):3147-97, ESC Guidelines
on the management of cardiovascular diseases during pregnancy
4. Furie, Stroke. 2011 Jan;42(1):227-76, 22.ACC/ASA Guidelines for the
prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic
attack
5. Whitlock Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e576S-600S, ACCP Guidelines
on Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease
6. Keenan, Am J Cardiol. 2010 Oct 15;106(8):1152-6, Usefulness of left
atrial volume versus diameter to assess thromboembolic risk in mitral
stenosis.
Table 3. Duration of Secondary Rheumatic Fever Prophylaxis
Category
Duration After Last Attack
Rating
Rheumatic fever with carditis
and residual heart disease
(persistent valvular disease*)
10 years or until 40 years of age
(whichever is longer), sometimes
lifelong prophylaxis (see text)
IC
Rheumatic fever with carditis
but no residual heart disease
(no valvular disease*)
(wichever is longer)
IC
Rheumatic fever without
carditis
(whichever is longer)
IC
Agent
d’exposition professionnelle, comme
chez cette patiente qui exerce le métier d’assistante maternelle, et reconnaît faire fréquemment des angines.
7. Ancona, J Am Soc Echocardiogr. 2013 Mar;26(3):270-, Two-dimensional
atrial systolic strain imaging predicts atrial fibrillation at 4. year
follow-up in asymptomatic rheumatic mitral stenosis.
8. Gerber, Circulation. 2009 Mar 24;119(11):1541-51, Prevention of
rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal
pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the
Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary
Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the
Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research:
endorsed by the American Academy of Pediatrics.
Dose
Mode
Rating
600 000 U for children ≤ 27 kg (60 lb),
1 200 000 U for those > 27kg (60 lb) every 4 wk*
Intramuscular
IA
Penicillin V
250 mg twice daily
Oral
IB
Sulfadiazine
0.5 g once daily for patients ≤ 27 kg (60 lb)
1.0 g once daily for patients > 27kg (60 lb)
Oral
IB
Variable
Oral
IC
Benzathine penicillin G
For individuals allergic to penicillin and sulfadiazine
TAKE HOME MESSAGE
Macrolide ou azalide
➤ La prise en charge percutanée du RM serré asymptomatique doit être envisagée, surtout en cas de désir de grossesse.
➤ Les fuites aortique asymptomatiques sont bien tolérées pendant la grossesse.
➤ L’anticoagulation des RM rhumatismaux en rythme sinusal est indiquée en cas d’accident ischémique cérébral, de thrombus auriculaire gauche.
Elle peut être envisagée en cas d’OG de taille supérieure à 50mm ou 60ml/m², avec un niveau de preuve faible. La place du strain de l’OG reste à définir.
➤ La prévention de l’aggravation des lésions cardiaques rhumatismales repose sur l’antibioprophylaxie par pénicilline G.
*A Coisne, AS Polge, A Duva-Pentiah, A Ben Abda, D Montaigne
Explorations Fonctionnelles Cardio-Vasculaires - CHRU LILLE
18
cas cliniques
Endocardite sur prothèse valvulaire :
rôle de la tomographie par émission de positons
Jennifer Cautela [email protected]
UNIV Hôpital Nord Marseille
Mme A., âgée de 81 ans, porteuse
d’une prothèse valvulaire
biologique aortique depuis 5
ans, a été hospitalisée en service
de cardiologie pour exploration
d’une fièvre, accompagnée d’une
dyspnée, évoluant depuis une
dizaine de jours.
Cependant, une tomographie
par émission de positons au
18-fluoro-deoxy-glucose couplée
à la tomodensitométrie (TEPTDM), réalisée 6 jours plus tard,
révélait la présence d’un foyer hypermétabolique en regard de la
bioprothèse aortique (Figure 2).
Cette patiente présentait peu
d’antécédents : une HTA sous
bithérapie et une hystérectomie
totale. A la biologie, on retrouvait un important syndrome
inflammatoire associant une
élévation de la CRP à 280mg/L
et une hyperleucocytose à 13G/L.
Parmi plusieurs séries d’hémocultures, 6 étaient positives à Pseudomonas aeruginosa multi-sensible. Une première ETO, effectuée à
l’admission, ne retrouvait aucune
image évocatrice d’endocardite
infectieuse sur prothèse (EIP).
Il existait uniquement une légère
dégénérescence de la valve sur
le mode sténosant, déjà connue
sur de précédentes échographies
(Figure 1).
Une seconde ETO, pratiquée 9
jours après la première, montrait alors l’émergence d’un abcès périprothétique (Figure 3),
confirmant ainsi le diagnostic
d’EIP. Une double antibiothérapie intraveineuse, associant
Imipenem et Gentamycine, a
été débutée. Malgré l’indication
chirurgicale formelle, la patiente n’a finalement pas pu être
opérée en raison d’un risque
opératoire considéré comme
trop important.
Le diagnostic d’EIP est souvent
difficile. En effet, la sensibilité des
critères de Duke modifiés est inférieure à 70% lorsqu’ils sont appliqués précocement à l’admission.
Figure 1
Première ETO ne retrouvant pas d’argument en faveur d’une EIP.
Figure 3
Seconde ETO retrouvant un abcès périprothétique aortique.
Ceci est notamment lié au fait
que l’échocardiographie est normale ou non contributive dans
près de 30% des cas au début de
la maladie.
Figure2
Hyperfixation à la TEP TDM en regard de la bioprothèse aortique..
Ce retard au diagnostic, et donc à
la mise en route d’un traitement
adapté (antibiotiques ± chirurgie), explique d’ailleurs en partie le mauvais pronostic de cette
affection.
L’L’ECHO
éCHO de la FILIALE AVRIL 2014
00
19
Intérêt de
la tomographie
par émission
de positons couplée à
la tomodensitométrie
Afin de pallier à ce problème,
de récents travaux démontrent
le rôle de la TEP TDM dans
le diagnostic précoce d’EIP.
Dans l’étude marseillaise de
Saby1 et al., la sensibilité et la
spécificité de la TEP TDM pour
le diagnostic d’EIP étaient respectivement de 73% et 80%.
De plus, lorsqu’une hyperfixation périprothétique à
la TEP TDM était considérée
comme un critère diagnostique majeur dans la classification de Duke modifiée, la
sensibilité de cette dernière
augmentait alors de façon
significative (70% vs. 97%,
p=0.008), sans en modifier
significativement la spécifi- TEP TDM en cas de diagnostic
TAKE HOME MESSAGE
cité (50% vs. 40%, p=0.5). douteux d’EIP et d’intégrer un
➤ Le diagnostic d’EIP
Dans plusieurs cas, la TEP résultat positif comme un criest souvent difficile
TDM s’est même révélée posi- tère majeur, dans une nouvelle
tive avant l’échocardiographie. classification de Duke (Tableau,
➤ 30% d’ETO non contributive
Enfin, la TEP TDM, par une ima- Figure 4).
en début d’évolution.
gerie corps entier en un seul
Néanmoins, de nouvelles études
temps, permettait la recherche
➤ La TEP TDM est une aide
d’embolies systémiques silen- sont bien sûr nécessaires afin
au diagnostic en cas d’EIP
de
confirmer
la
fiabilité
de
cette
cieuses, d’une porte d’entrée
suspectée, améliorant la
potentielle ou d’une tumeur oc- nouvelle méthode dans l’aide au
sensibilité de la classification
culte au moment du diagnostic. diagnostic et la prise en charge
de DUKE
Une des limites de cette tech- des suspicions d’ EIP.
nique réside dans la période
postopératoire immédiate où
il peut exister un foyer hypermétabolique en lien avec une
1. Saby L, Laas O, Habib G et al. Positon emission tomography/computed
simple inflammation.
La TEP TDM est donc indiquée
quand la chirurgie valvulaire
date de plus d’un mois.
tomography for diagnosis of prosthetic valve endocarditis: increased valvular
18F-fluorodeoxyglucose uptake as a novel major criterion.J Am Coll
Cardiol 2013 Jun 11 ; 61(23) : 2374 – 82.
Ainsi, ce travail propose la prescription systématique de la
Figure 4
Proposition d’un algorithme décisionnel incluant la TEP TDM pour le diagnostic d’EIP.
20
Tableau : Critères de Duke modifiés selon la TEP-TDM pour le diagnostic d’endocardite infectieuse
sur prothèse valvulaire
Endocardite infectieuse certaine
Critères histologiques
Micro-organismes : démontrés par la culture ou l’examen histologique d’une végétation, d’une végétation ayant embolisée ou d’un abcès
intra-cardiaque
ou
Lésions histologiques : végétation ou abcès intra-cardiaque avec aspect histologique d’endocardite infectieuse évolutive
Critères cliniques :
1. 2 critères majeurs ou
2. 1 critère majeur et 3 critères mineurs ou
3. 5 critères mineurs
Endocardite infectieuse possible
1. 1 critère majeur et 1 critère mineur ou
2. 3 critères mineurs
Endocardite infectieuse exclue
1. Diagnostic différentiel expliquant les signes cliniques d’endocardite infectieuse ou
2. Disparition des manifestations d’endocardite infectieuse en l’absence – ou après moins de 4 jours - d’antibiothérapie ou
3. Absence de lésions histologiques d’endocardite infectieuse à l’intervention ou à l’autopsie en l’absence – ou après moins de 4 jours d’antibiothérapie ou
4. Absence de critères d’endocardite infectieuse possible tels que cités au-dessus
Critères majeurs
Hémocultures positives
Micro-organisme typique d’une endocardite infectieuse, isolé sur au moins 2 hémocultures :
Streptocoque Viridans, Streptococcus bovis, groupe HACEK, Staphylocoque aureus communautaire ou
Enterocoque en l’absence d’un foyer infectieux primitif ou
Hémocultures positives de façon persistante, avec un micro-organisme susceptible de causer une endocardite infectieuse, si :
≥2 hémocultures positives prélevées à plus de 12h d’intervalle ou
3 sur 3 ou la majorité des hémocultures (s’il en est réalisé 4 ou plus) sont positives et que l’intervalle entre la première et la
dernière est >1h
Une seule hémoculture positive à Coxiella burnetii ou titre anticorps IgG >1/800
Démonstration de l’atteinte endocarditique
Echocardiographie (ETT et/ou ETO) montrant des lésions caractéristiques d’endocardite infectieuse telles que :
Masse intracardiaque oscillante, appendue sur une valve ou l’appareil valvulaire ou sur le trajet d’un jet de régurgitation ou sur du
matériel implanté, en l’absence d’autre explication anatomique ou
Abcès ou
Désinsertion prothétique partielle récente ou nouvelle régurgitation valvulaire (l’aggravation ou la modification d’un souffle
connu ne sont pas suffisantes)
18
F-FDG TEP-TDM positif : Hyperfixation anomale du FDG au niveau de la prothèse valvulaire*
Critères mineurs
Prédisposition : cardiopathie à risque ou toxicomanie intraveineuse
Fièvre : >38°C
Phénomènes vasculaires : emboles septiques dans un gros tronc artériel, infarctus pulmonaire, anévrisme mycotique, hémorragie
intracrânienne, hémorragies conjonctivales, taches de Janeway
Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, faux panaris d’Osler, tâches de Roth, facteur rhumatoïde
Arguments microbiologiques : hémocultures positives mais n’entrant pas dans la définition ci-dessus d’un critère majeur ou démonstration
sérologique d’une infection évolutive due à un micro-organisme (en particulier Coxiella burnetii) susceptibles de causer une endocardite
*Ce critère devra être pris en compte uniquement si l’implantation de la prothèse valvulaire date de plus d’un mois
FDG = Fluorodeoxyglucose ; HACEK = Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens et Kingella species; IgG = immunoglobuline G; TEP-TDM = tomographie par émission de positons au 18-fluoro-deoxy-glucose
couplée à la tomodensitométrie; ETT = Echographie Trans-Thoracique; ETO = Echographie Trans-Oesophagienne.
21
Laboratoire d’échocardiographie du CHU d’Amiens.
Service du Professeur Tribouilloy
Hôpital Sud. Janvier 2014
équipe médicale
équipe paramédicale
équipement
Thèmes de recherche
Pr Christophe Tribouilloy
Cadre de soins :
Mme Sylvie Caron
Pr Marcel Peltier
2 infirmières diplômées d’état :
Françoise Léturgie
Isabelle Chanson
Echocardiographes :
Philips Epiq 7 et Ie 33,
General Electrics Vivid E9,
Siemens Sequoïa 512,
Philips Cx 50
Valvulopathies :
Bicuspidie
Sténose aortique
dégénérative
(imagerie de déformation,
écho d’effort)
Insuffisance mitrale
(imagerie de déformation,
écho d’effort, echo 3D)
([email protected])
Dr Dorothée Malaquin
Dr Jean Paul Quéré
Dr Anfani Mirode
1 aide soignante :
Stéphanie Boussard
Dr Faouzi Trojette
Dr Catherine Szymanski
Dr Franck Lévy
Systèmes d’archivage
et compte rendu :
Cardioreport, Xcelera
2 tables d’écho d’effort
(Ergoline, Easy stress)
Examens réalisés
dans le service :
Echocardiographie
transthoracique (ETT)
Echocardiographie
transoesophagienne (ETO)
Echocardiographie de stress
à la dobutamine ou d’effort
Echocardiographie de
contraste (Sonovue)
Valvulopathies
médicamenteuses
Endocardite infectieuse
Cardiomyopathies et
insuffisance cardiaque :
Epidémiologie,
Echocardiographie d’effort,
imagerie de déformation,
IRM
Cardiopathie ischémique :
Imagerie de déformation,
réserve coronaire, IRM
Echocardiographie d’effort
Cardiologie
interventionnelle
(pathologies du SIA, auricule
gauche)
Unité INSERM affiliée
Unité INSERM ERI 12 : Mécanismes des calcifications
cardiovasculaires.
22
Laboratoire d’Echo-doppler cardiaque et Unité Inserm
UMR1087, Institut du Thorax, CHU de Nantes
Thierry Le Tourneau, Caroline Cueff, Jean-Noel Trochu
[email protected]
Le Laboratoire d’échographie
cardiaque et vasculaire du CHU
de Nantes est situé sur le site de
l’Hopital Laennec. Le Laboratoire
comporte 6 salles d’examen, 5 salles
étant dédiées à l’échographie
cardiaque, 1 au vasculaire.
Le Laboratoire travaille en liens
étroits avec les services de Radiologie Thoracique et de Médecine
Nucléaire dans une approche multimodalités.
Le Laboratoire d’échographie
assure l’activité d’échographie
cardiaque adulte, l’échographie
des cardiopathies congénitales
(Pr P Guérin, Dr L Le Gloan), et
les examens d’échographie lors
des procédures interventionelles.
L’activité repose sur quinze
médecins seniors des différentes
unités de Cardiologie (Pr JN
Trochu) et des Explorations
Fonctionnelles et sur une
technicienne d’échocardiographie.
L’ensemble des techniques
d’échocardiographie sont réalisées
dans le Laboratoire, en particulier
les techniques 3D ETT et ETO,
l’analyse
des
déformations
myocardiques, l’échographie de
stress pharmacologique et d’effort.
Une salle d’interprétation est
reliée à chaque salle d’examen par
le réseau d’image dédié, et aux
différents sites géographiques du
CHU de Nantes où sont pratiqués des
échocardiographies (Réanimations,
Cardio-pédiatrie, Cardiologie du
Sport, Hotel Dieu). Le serveur garde
en mémoire vive 4 ans d’examens
et permet de délivrer un avis expert
pour les examens réalisés dans
les différents sites du CHU et pour
les discussions lors des staffs de
cardiologie ou pluri-disciplinaires
tels que ceux dédiés à l’insuffisance
cardiaque, à la transplantation,
à la chirurgie cardiaque ou aux
endocardites. La base de données est
implémentée par le compte-rendu
informatisé et le serveur d’images.
Une salle d’examen est dédiée à 50%
à la recherche clinique dans le cadre de
grands projets en génétique cardiovasculaire ou de projets cliniques
concernant les valvulopathies et
les cardiomyopathies. La recherche
clinique s’appuie sur un CIC Thorax,
un Centre de Référence des maladies
rythmiques héréditaires, un Centre de
Compétence des cardiomyopathies,
et un Core Lab d’écho avec une
technicienne d’échographie clinique
et une technicienne d’échographie
expérimentale. Les points forts de
l’activité de recherche en lien avec
l’unité Inserm UMR1087 reposent
sur les approches familiales des
pathologies, la génétique, l’épidémiologie spatiale, l’échographie d’effort et de déformation,
et l’imagerie multi-modalités.
FP7 concernant les relations
entre réactions immunes et
dégénérescence des bioprothèses
valvulaires en collaboration avec
Ces approches ont permis le service de chirurgie cardiaque
d’identifier en 2006 le premier (Pr JC Roussel, Pr O Baron).
gène de prolapsus valvulaire Les autres projets importants
mitral (PVM) non syndromique, la concernent le Rao, les cardiomyoFilamine A. Le rôle de la Filamine A pathies rythmiques, dilatées
dans le développement du PVM et ou hypertrophiques.
lesparticularitésdecettepathologie L’unité Inserm UMR 1087 comporte
ont été précisés dans le cadre du plus de 150 membres qui déveréseau Leducq transatlantique loppent des projets de recherche
«Mitral». En s’appuyant sur une translationnelle dans le domaine
approche phénotypique complète cardiovasculaire, en lien étroit avec
en échographie, d’autres gènes de la clinique, et pour partie avec le
PVM sont en cours d’identification Laboratoire d’échocardiographie.
par différentes approches dans des Le Laboratoire et l’unité Inserm sont
formes familiales ou sporadiques. ainsi des terrains d’accueil pour des
Des études de type génome médecins et des scientifiques de tous
entier permettent de rechercher horizons attirés par les projets de
des facteurs favorisants du PVM recherche cliniques ou fondamenà partir des patients du PHRC taux, ou en quête d’une formation
national «Mitral», en collaboration complémentaire dans le domaine
avec des équipes internationales de l’imagerie cardiovasculaire.
(Boston, Québec). Nous venons de
débuter un grand projet européen
Photo : Premier plan, de gauche à droite: Pr Thierry le Tourneau,
Dr Caroline Cueff, Claire le Goff (infirmière d’écho), Dr Laurianne Le Gloan.
Second plan, de gauche à droite: Dr Jérome Sassier, Flore Morio (interne),
Olivier Thébault (interne), Sophie Paleau (AS).
23
COMITé de RECHERCHE
E. Donal, T. Le Tourneau, P. Réant, P. Dehant
C’
est une des nouvelles missions de la Filiale que de promouvoir autant que possible la recherche dans le domaine
de l’imagerie cardio-vasculaire. Les missions de cette commission ne comprennent pas la promotion d’études mais plutôt la
recherche des projets existants, la mise en contact de chercheurs travaillant dans des domaines se rejoignant.
Nous voulons promouvoir les équipes effectuant des travaux de recherche, leur permettre de trouver via la Filiale une ‘vitrine’ où
ils puissent présenter leur travaux, leur capacité d’accueil d’étudiants, d’internes, de CCA qui voudraient s’initier, s’investir dans un
travail de recherche.
Nous souhaitons promouvoir les travaux existants grâce au site, au journal et aux congrès de la Filiale d’échocardiographie.
Par exemple, le journal d’expression de la filiale L‘écho de la Filiale présentera dans chacun de ces numéros deux laboratoires
d’imagerie ou unité de recherche pour permettre à la communauté des imageurs francophones de connaître ces laboratoires
ou unités de recherche clinique ou moins clinique.
Aussi, nous souhaitons pouvoir initier des registres sur les pratiques de l’imagerie dans nos différents centres. Connaitre,
identifier les pratiques et les ‘gaps’ entre les recommandations et les pratiques nous aidera à bâtir des programmes
de formation visant à homogénéiser et optimiser nos pratiques.
N’hésitez pas à nous contacter pour nous faire part de vos travaux de recherche, vous faire connaître et nous ferons le maximum
pour aider au recrutement dans vos études, et valoriser votre structure avec un seul objectif : favoriser, développer la
recherche en imagerie cardio-vasculaire en France !
Contactez-nous !
[email protected]
[email protected]
[email protected]
24
La page du constructeur
EPIQ :
Le nouvel Echographe Premium Philips
L’échographe Premium Philips
EPIQ a été lancé en août dernier
durant le congrès de l’ESC 2013
à Amsterdam. Cette plateforme
au design et à l’ergonomie entièrement repensés dispose
d’un large écran et d’une
maniabilité du panneau de
commande pour s’adapter facilement aux différentes positions de
scanning de l’utilisateur.
Alors que plus de 80% des
échographistes souffrent de
douleurs musculaires pendant les
examens, EPIQ offre une nouvelle
interface avec un panneau
de commande épuré et une
tablette tactile. Celle-ci permet
de réduire significativement les
mouvements d’extension et le
nombre de boutons à utiliser,
80% de mouvements et 15% des
étapes ont ainsi été supprimés. De
nombreux outils d’automatisation
sont désormais disponibles pour
l’utilisateur permettant une
optimisation rapide de l’imagerie
et réduisant ainsi le temps
d’examen (auto-scan, autoDoppler…). Enfin, le large choix
de configuration et les différentes
possibilités de fonctionnement
en font un échographe multiutilisateurs.
Cet échographe très silencieux
en fonctionnement présente
également un dégagement de
chaleur réduit. Son aspect compact et son poids diminué de
40% en font un appareil facilement transportable. Un mode de
mise en veille est disponible afin
de permettre un rallumage de
l’appareil en quelques secondes.
Enfin, l’export des données peut
être réalisé par WIFI.
La nouvelle architecture propriétaire Philips nSIGHT permet
d’améliorer tous les aspects de
l’acquisition acoustique et du
traitement d’image. Elle comprend un nouveau formateur
de faisceau capable de focaliser
dynamiquement les ultrasons à
la réception mais également à
l’émission sur toute la profondeur
de la coupe échographique. Cette
focalisation en continu conduit
à une homogénéité d’image,
des plans superficiels jusqu’aux
structures plus profondes. L’imagerie nSIGHT inclut également un
puissant traitement parallèle des
données afin de réceptionner et
de gérer des volumes imposants
de données acoustiques. Cette
gestion des informations permet
d’acquérir des coupes échogra-
phiques riches en informations
tissulaires tout en conservant une
cadence image élevée.
Cette nouvelle technologie tend à
largement diminuer les compromis entre résolution spatiale et
temporelle liés aux architectures
classiques.
L’architecture nSIGHT va également renforcer les technologies
avancées Philips telles que xMATRIX et PureWave. La sonde X5-1,
légère, ergonomique et de la
taille d’une sonde 2D classique
permet à l’utilisateur d’accéder
à l’ensemble des modes échographiques mais également aux
modes multi-plans et 3D/4D
sans changer de sonde. Avec plus
de 6 ans d’expérience clinique
en ETO3D/4D, la technologie
nSIGHT améliore encore davantage la qualité d’imagerie de la
sonde ETO X7-2t.
des outils de quantification (FE
automatique, Speckle Tracking,
reconstruction de la valve mitrale..).
Enfin, Epiq est un appareil
capable de recevoir des images
d’autre modalités (IRM, scanner,
médecine nucléaire, fluoroscopie…) ouvrant ainsi la voie à des
perspectives de fusion d’images.
La technologie Echonavigator
déjà commercialisée est un premier
exemple destiné à la cardiologie
interventionnelle. Elle permet une
fusion d’image entre échographie
et fluoroscopie.
EPIQ introduit également le
concept d’intelligence anatomique
grâce à l’intégration au sein
de l’échographe d’une base
de données des structures
cardiaques. Celle-ci permet
d’accéder à un ensemble complet
de quantification mais également
à une importante automatisation
EPIQ : Le système Philips EPIQ est un dispositif médical de classe II a fabriqué par Philips Healthcare et dont l’évaluation de la conformité a été réalisée par
l’organisme certifié BSI 0086. Il est destiné au diagnostic médical par imagerie ultrasonore. Les actes diagnostiques sont pris en charge par les organismes
d’assurance maladie dans certaines situations. Lisez attentivement la notice d’utilisation. Ce dispositif médical est un produit de santé réglementé qui porte
au titre de cette réglementation le marquage CE.
L’éCHO de la FILIALE AVRIL 2014
25
A ge n d a D E S C ON G R è S
 23/24 AVRIL 2014
Printemps de la Cardiologie
Palais des Congrès, Strasbourg
 17/18 JUIN 2014
Cardiovalves
Grand Palais, LILLE
 30 Août/3 Septembre 2014
2014 ESC CONGRESS
BARCELONE, Espagne
 24/26 SEPTEMBRE 2014
Echo-Doppler Cardio-Vasculaire
Palais des Congrès, BORDEAUX LAC
 24 octobre 2014
Journée des Groupes et Filiales de la SFC
Réunion commune avec le Groupe Scinti-IRM
Hôtel Particulier Eurosites, Paris
 14/15 NOVEMBRE 2014
Rencontres Cardiologiques de la Timone
Pullman Palm Beach, MARSEILLE
 3/6 DéCEMBRE 2014
EURO ECHO IMAGING
VIENNE, Autriche
 14/17 janvier 2015
JESFC 2015
Palais des Congrès, Paris
 27/29 MAI 2015
PARIS–ECHO 2015
Palais des Congrès, Paris
éditeur de la revue : Overcome - Direction : Patricia Lhote
Coordination scientifique : Paule Guimbail - Direction artistique : Françoise Genton
3-5, bd Paul Emile Victor - 92523 NEUILLY-SUR-SEINE cedex
Tél. : 01 41 92 01 20 - e-mail : [email protected]
26
PARIS
27 - 29 mai 2015
Palais des Congrès
Echocardiographie et imagerie Cardiovasculaire
paris-Echo
20
15
Echocardiography & cardiovascular Imaging
Président du Congrès P. DEHANT
www.paris-echo.com
L’éCHO de la FILIALE AVRIL 2014
27
Le nouvel échographe Premium de Philips Healthcare.
Un nouveau design ergonomique et configurable
pour une utilisation intuitive, rapide et adaptée à chaque
utilisateur.
Une imagerie « nSIGHT » avec une haute résolution
d’image spatiale et temporelle grâce à son nouveau
formateur de faisceau et une gestion des données en
parallèle.
Une Intelligence anatomique avec une base de
données clinique intégrée pour permettre des
quantifications automatiques, fiables et reproductibles.
Le système Philips EPIQ est un dispositif médical de classe IIa fabriqué par Philips Healthcare et dont l’évaluation de la conformité
a été réalisée par l’organisme certifié BSI 0086, Il est destiné au diagnostic médical par imagerie ultrasonore. Les actes
diagnostiques sont pris en charge par les organismes d’assurance maladie dans certaines situations. Ce dispositif médical est un
produit de santé réglementé qui porte au titre de cette réglementation le marquage CE.
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système de synchronisation entre l

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