Diamètre - echowebline

Initiation à l’échographie
Doppler vasculaire
DIU écho-Doppler cardiovasculaire
Bordeaux 2009
Dr Marianne Lafitte
Centre d’Exploration de Prévention et de
Traitement de l’Athérosclérose (CEPTA)
Hôpital Haut-Lévêque, Pessac
CEPTA
Equipement
Echographe haute
résolution
Sonde linéaire 5-15 MHz
Sonde convexe basse
fréquence 2-5 MHz
(examen abdominal)
Sonde micro-convexe 58 MHz (accès difficiles,
bifurcations hautes)
Tensiomètre
Micro convexe
Linéaire haute
fréquence
Convexe basse
fréquence
Athérosclérose: maladie touchant
différents territoires artériels
Forte prévalence des lésions artérielles dans les autres
territoires que le territoire initial
Coronaropathie
Maladie
cérébrovasculaire
AOMI
CAPRIE, Lancet 1996, 348, 1329
50 % des patients avec AOMI ont
une atteinte coronaire et/ou
cérébrale
40% des patients avec atteinte
cérébrale ont une autre localisation
coronaire ou AOMI
40% des coronariens ont une autre
localisation cérébro-vasculaire ou
AOMI
Mortalité à 5 ans des patients
artéritiques, après IDM et après AVC
Caro J. The morbidity and mortality following a diagnosis of peripheral arterial
disease. BMC Cardiovasc Disord. 2005
Pronostic du patient avec AOMI
300 patients avec
AOMI
asymptomatique
100 patients avec AOMI
symptomatique se présentant
chez le médecin
Devenir de la jambe à 5 ans
75 stabilisent ou
améliorent leur
claudication
25 détériorent
5 nécessitent une intervention
2 nécessitent une amputation
100 patients avec
AOMI symptomatique
ne se présentant pas
chez le médecin
Devenir systémique à 5 ans
5 à 10
événements
CV non fatal
en 5 ans
30 morts
en 5 ans
55 à 60
vivants sans
événements
CV en 5 ans
16 cardiaques
4 cérébrales
3 vasculaires autres
7 non-vasculaires
AOMI: un pronostic sombre, lié à une
surmortalité cardio-vasculaire
75% des
artéritiques
meurent de cause
cardiovasculaire
Mortalité :
30% à 5 ans
50% à 10 ans
75% à 15 ans
Évolution d’une sténose
carotidienne asymptomatique
Risque
annuel AVC=1,5% pour
sténose<60%, 3 % pour sténose>60%
La sténose carotidienne asymptomatique
est un marqueur de risque vasculaire
Risque
de décès de cause vasculaire de 2 à
6% par an (risque x3 / témoins sans sténose
carotidienne)
Cause décès 6 fois plus souvent cardiaque
que cérébrale
Vous êtes spécialistes en
échographie Doppler cardiaque
Vous explorez des patients qui
ont une forte prévalence de
lésions artérielles périphériques
L’échographie Doppler des
artères des membres
inférieurs
Echographie-Doppler
à quel stade de la maladie ?
Dépistage
patients
à haut risque vasculaire
patients porteurs d’une autre localisation
avant voie fémorale ou chirurgie
Claudication intermittente: diagnostic
positif de l’AOMI, quantification des
lésions, retentissement hémodynamique
Surveillance sous traitement médical ou
après revascularisation
Les outils
Doppler: mesure des IPS
Echographie Doppler exhaustive de l’aorte
aux chevilles
Sondes de fréquence différente
Mobiliser le patient: différentes voies
d’exploration
Epreuve de marche sur tapis roulant
IPS: index de pression systolique
cheville/bras
Intérêt dépistage +++ de l’AOMI, évaluation du
retentissement, pronostic
Méthode brassard adapté, position basse sur la cheville
Normal entre 0.9 et 1.3
Atteinte peu sévère entre
0.7 et 0.9
Atteinte moyennement
sévère entre 0.4 et 0.7
Ischémie critique <0.4
IPS >1.3 (diabète, HTA,
insuffisance rénale, sujets
âgés), IPS faussement
normaux
Indications de l’échographie
Doppler
Claudication intermittente
Douleurs de repos
Signes physiques d’artériopathie
IPS pathologique
Suivi de revascularisation
Diabétique (recommandation ALFEDIAM)
si >40ans ou >20 ans de diabète
Echographie-doppler
Analyse morphologique localisation et
extension des lésions pariétales, des
thromboses, des ectasies (+++ aorte)
Analyse fonctionnelle modifications focales
des flux, modifications induites en amont et
en aval, collatérales, tolérance à l’effort
Limites: morphotype, calcifications pariétales ou
intra plaques, flux lents
Morphologie
2D
Analyse des parois, plaques
Imagerie Doppler
Doppler couleur/puissance
Balayage transversal et longitudinal des artères sur toute leur longueur,
permet le positionnement de l’échantillon Doppler au niveau de la sténose
Repérage de
l’aliasing pour le
positionnement
de l’échantillon
Doppler
Bifurcation fémorale
coupe transverse
Sténose Fémorale
Superficielle
VMS 5m/sec
Thrombose iliaque
primitive droite
Analyse des sténoses
Les outils du
diagnostic
hémodynamique
Mesure des vitesses aux
sites lésionnels et en amont
Retentissement en aval:
analyse des flux
Mesure des indices de
pression systolique
Eventuellement mesures à
l’effort
Analyse hémodynamique
Flux normaux
Analyse hémodynamique
Absence de sténose ou sténose < 20%:
vitesses normales, profil de vitesse triphasique
Sténose entre 20 et 50%: profil biphasique,
élargissement spectral, R < 2
Sténose > 50%: profil monophasique,
accélération, élargissement spectral, R > 2
Sténose > 75%: idem mais R > 4 (> 90%: R >7)
Rapport 2006 ASE et Am.Soc.Vasc. Med. Biol.
Sténose>50%
Sténoses serrées
Quantification hémodynamique des
sténoses artérielles des membres
inférieurs
Degré de sténose en fonction de la vitesse maximale
systolique
Quantification hémodynamique des
sténoses artérielles des membres
inférieurs
Degré de sténose en fonction du rapport des vitesses
systoliques
Retentissement
Retentissement
Mesure des IPS:
Normal entre 0.9 et 1.3
Atteinte peu sévère entre 0.7 et
0.9
Atteinte moyennement sévère
entre 0.4 et 0.7
Ischémie critique <0.4
IPS >1.3 (diabète, HTA,
insuffisance rénale, sujets
âgés), IPS faussement normaux
Difficultés d’interprétation
Sténoses longues privilégier les
informations morphologiques et le
retentissement d’aval
Sténoses calcifiées
Sténoses étagées localiser la zone critique
couplage
analyse morphologique et
hémodynamique sur tous les sites
Epreuve de marche
Indications discordances signes objectifs et
fonctionnels (sténoses très proximales);
suivi d’une revascularisation ou d’une
réadaptation
Protocole tapis roulant 3,2 Km/h, pente 12%
Résultats
↓ Pression distale de 30% après effort
= sténose significative en amont
Mauvaise tolérance: diminution >50%,
récupération >10min
↓
IPS après effort d’autant plus importante et
prolongée
que la lésion est proximale et sévère
Suivi des revascularisations
Angioplasties et
endoprothèses
hyperplasie pariétale
resténose
thrombose
Suivi des revascularisations
Pontages
zones d’anastomose
perfusion
récidive de l’athérome
IPS
Conclusion
Importance du dépistage de l’AOMI
Bilan des lésions: analyse morphologique et
fonctionnelle (on ne traite pas une image!!)
Associer éventuellement à l’ARM
Artériographie au moment de la
revascularisation
!!Ne pas oublier les autres territoires!!
Echographie Doppler des
Troncs Supra Aortiques
Anatomie des troncs supra
aortiques
Bifurcation
carotidienne à
hauteur de C4 (65%
des cas)
C Interne souvent
postéro-externe à
l’externe (70% des
cas)
A Vert souvent
asymétriques (G>D)
Anatomie des troncs supra
aortiques
A droite: TABC
Naissance CCom G
du TABC (22%)
Hypoplasie vertébrale
(11% des cas)
Polygone de Willis
Indications
Dépistage :
Sténose carotidienne: 12 à 45% en cas de
coronaropathie
Patients avec coronaropathie >55A
Haut risque cardiovasculaire
Surveillance post-TE ou stenting
Evaluation du Risque cardiovasculaire (EIM,
plaques)
Modalités de l’examen
Doppler continu
«Microdop »: informations
hémodynamiques, perte
d’intérêt avec échographes
modernes
Mode B
Doppler couleur /
puissance / BFlow-Eflow
Doppler pulsé couplé à la
couleur
Evaluation
morphologique
Evaluation
hémodynamique
Echographie Mode B
Apprécie l’état de la paroi
et la morphologie des
plaques et sténoses
Mesure de l’épaisseur
intima média
Optimisation du Mode B:
Ajustement des gains
Imagerie d’harmonique
Sono CT et XRES (Philips)
compound imaging (Siemens, GE)
optimisation automatique de l’image (siemens,
Philips)
Doppler couleur / puissance /
BFlow
Evaluent en temps réel la lumière vasculaire et le
versant luminal de la lésion
PRF 3000 Hz
Filtres niveau moyen
Gain 60%
PRF 1500 Hz
Filtres niveau haut
Gain 70%
Doppler pulsé
Enregistre les
vitesses des flux et
permet de quantifier
des sténoses selon
des critères validés
par rapport à
l’angiographie
Inclinaison de la ligne de tir
Doppler entre 45 et 60°par
rapport à l’axe du vaisseau
Echantillon Doppler ajusté
au diamètre du vaisseau
Correction d’angle dans l’axe
du flux
Pic systolique
Vitesse télédiastolique
Index de résistance
Valeurs normales
VMS (cm/s)
IR
mm
CC
39-123
0.66-0.86
4.4-8.0
Cint
36-80
0.56-0.76
3.3-6.5
V2
23-67
0.58-0.86
2.8-4.4
Scheel et al, Ultrasound in Med. & Biol. (26): 1261-66, 2000
Examen normal
Carotide commune
Balayage depuis la
carotide proximale jusqu’à
la bifurcation
Coupes transversale et
longitudinale
Doppler pulsé couplé à la
couleur
EIM
Carotide commune
• Doppler pulsé couplé à
la couleur
• Artère à destinée mixte
• Pic systolique raide
• Accélération et
décroissance abruptes
• Diastole intermédiaire
entre carotide interne et
externe
Bifurcation carotidienne
Bulbe carotidien:
Renflement fusiforme
pouvant déborder sur
l’origine de la carotide
interne
Zones tourbillonnaires à vitesses
lentes en Doppler
Carotide externe
• Collatérales exo
crâniennes
• Diamètre< carotide
interne
• Flux de type haute
résistance (face)
• Pic systolique élevé et
étroit
• Flux diastolique faible
• Percussion temporale
a
Th Sup
b
percussion
Carotide interne
• Diamètre > C.externe
• Pas de collatérale à
l’étage exocrânien
• Flux de type basse
résistance (cerveau)
• Pic systolique de
montée rapide
• Diminution lente des
vitesses
• Flux diastolique
important
Artère vertébrale
• Flux type basse résistance
• Modulation identique à la
carotide interne
• Amplitude plus faible
• Fréquemment asymétrique
(G>D 42% des cas)
V1 pré transversaire
V2 transversaire entre C6 et C2
V3 entre C2 et le trou occipital (boucle de
sécurité autour de l’atlas)
V4 segment intra-dural
Artère sous-clavière
Peut apparaître dédoublée
(image en miroir) en mode
B et couleur
Artère de type musculaire
« haute résistance »
• Pic systolique de montée
rapide, étroit
• Reflux protodiastolique
• rebond
Artères ophtalmiques
Sonde sur le globe oculaire
artère contre le nerf optique
(hypoéchogène)
Territoire mixte
Analyse comparative de
l’amplitude et du sens du flux
Mesure de l’épaisseur intima média
Valeurs normales (mm)
age
<30
30-50
>50
femme
<0.50
<0.65
<0.70
homme
<0.55
<0.70
<0.80
EIM: Marqueur de risque
d’évènement cardiovasculaire
Relative risk of MI and Stroke / IMT (first to fifth quintile)
IMT
1Q/5Q
MI
b
MI
a
Stroke
b
Stroke
a
CCA
4.50
2.46
3.86
2.13
ICA
4.84
3
3.66
2.35
CCA+
ICA
6.30
3.61
4.57
2.57
b=unadjusted
a= after adjustment for age, sex and other RF
O’Leary et Al NEJM 1999 cardiovascular health study
Lésions athéromateuses des troncs
supra aortiques
Caractérisation
des plaques
Quantification des sténoses
Diagnostic d’occlusion/pré-occlusion
Plaques carotidiennes
Structure pariétale à développement endoluminal
Topographie, longueur, épaisseur ou mesure
en réduction de diamètre
Échogénicité :
hypoéchogène: sang circulant
isoéchogène: muscle sterno-cléido-mastoïdien
hyperéchogène: adventice
Homogénéité : homogène, hétérogène
Régularité des contours: régulière, irrégulière,
ulcérée (>2mm)
Calcifications : cône d’ombre
Plaque à risque cérébral: hypoéchogène, irrégulière
ou ulcérée
Evaluation du risque
cardiovasculaire
10000 patients considérés à bas risque, étudiés par
échographie Doppler vasculaire carotidienne et fémorale
I: normal wall
II: wall thickening
(IMT)
III: non-stenosing
plaques
IV: stenosing plaques
Belcaro et Al, Atherosclerosis 2000
Quantification d’une
sténose carotidienne
Les différentes études… et les différentes
méthodes de mesure de sténose!
NASCET: mesure
angiographique/ CI aval
ECST: mesure
angiographique/ CI bulbe
ACAS: sténoses>60%
mesure angiographique
(méthode NASCET)
ACST: sténoses>60%
mesure écho-Doppler+/artério
NASCET NEJM 1991; 325: 445–453
ECST LANCET 1998; 351: 1379–1387
ACAS JAMA 1995;273:1421-28
ACST LANCET 2004;363:1491-502
Quantification sténose carotide interne:
Réduction de surface ou de diamètre
Surface vs. Diamètre
(0.26 / 0.44) x 100 = 59 %
Sténose = 41 % en surface
S = ∏ x D²/4
Sténose = 10% en diamètre
Pas de quantification en surface dans les différentes études
Quelle méthode de quantification d’une
sténose carotide interne?
Même langage pour tous!!
Échographie-Doppler
Angio-IRM ou Angio-TDM
Artériographie
Les indications opératoires reposent pour la plupart sur
des critères NASCET= réduction de diamètre de la lumière
vasculaire / diamètre carotide en aval
La quantification en surface ou diamètre ECST surestime
les sténoses et pousse à tort à la chirurgie
Résultat en réduction de diamètre
NASCET: méthode de référence actuelle
Quantification d’une sténose
carotidienne en échographie Doppler
Mesure morphologique
Réduction
de la lumière vasculaire rapportée
au diamètre de la carotide interne en aval
Mesure hémodynamique+++
Quantification morphologique
Mesure de la réduction de
diamètre de la lumière
vasculaire / CI aval
Limites:
incidence d'analyse
délimitations des bords
lésion hétérogène, calcifiée
extension en hauteur
NASCET vs. ESCT
Quantification hémodynamique
Validation des critères vélocimétriques par
rapport à l’angiographie méthode
NASCET
Importance des critères combinés:
Vélocité
Maximale Systolique
Vélocité
Télédiastolique
Rapport
carotidien
Sténose carotide interne:
Quantification hémodynamique
Critère 1
Vitesse maximale
systolique VMS
Enregistrée au maximum du
rétrécissement ou à la sortie de la
sténose
VMS>220cm/sec
Sténose carotide interne:
Quantification hémodynamique
Critère 2
Vitesse télédiastolique VTD
Enregistrée au même niveau
que la VMS
VTD>80cm/sec
Sténose carotide interne:
Quantification hémodynamique
Critère 3
Rapport carotidien
systolique RCS
VMS sténose/VMS
carotide commune
350cm/sec
90cm/sec
Rapport carotidien >3.2
Sténose carotide interne:
Quantification hémodynamique
Importance de la correction d’angle
Ligne de tir Doppler
entre 45 et 60°par
rapport à l’axe du
vaisseau
Echantillon Doppler
ajusté au diamètre de
la lumière circulante
Correction d’angle
dans l’axe du flux
VMS=160cm/sec
Sans correction d’angle
VMS=360cm/sec
Avec correction d’angle
Sténose carotide interne: en
pratique
Résultat en réduction de diamètre NASCET
Morphologie réalisable dans 80% des cas
Toujours associer à l’hémodynamique
Critères hémodynamiques de sténose >70%
en diamètre NASCET:
VMS>220 cm/sec
VTD>80cm/sec
RC>3.2
Pas de mesure de surface
2 critères minimum
Exemple
Cas clinique
Madame C, 70 ans, sans antécédent notable
Pas de symptomatologie
HTA traitée
Souffle cardiaque éjectionnel irradiant dans
les carotides
Echocardiographie: RAO lâche
Échographie Doppler des troncs
supra-aortiques
A droite, il existe une
plaque calcifiée à
l’origine de la carotide
interne non sténosante
Pas de retentissement
hémodynamique
A gauche, sténose à
l’origine de la carotide
interne gauche estimée à
75% en surface
Retentissement
hémodynamique modéré
VMS 134 cm/sec
VTD 41 cm/sec
RC 1.6
Angio-TDM
Surcharge
athéromateuse
carotidienne bilatérale
40% à droite et 55% à
gauche
Imagerie cérébrale
normale
Sténose 55% ou 75%?
Échographie Doppler des troncs
supra-aortiques
A droite, il existe une
plaque calcifiée à
l’origine de la carotide
interne non sténosante
Pas de retentissement
hémodynamique
A gauche, sténose à
l’origine de la carotide
interne gauche estimée à
75% en surface
Retentissement
hémodynamique modéré
VMS 134 cm/sec
VTD 41 cm/sec
RC 1.6
Quantification hémodynamique
Diamètre
(%)
50
60
70
80
90
Surface
75
84
91
96
99
VMS
(cm/sec)
120
220
300
VTD
(cm/sec)
40
70-80
125
Ratio
CI/CC
2
3-3.2
4
VMS 134 cm/sec; VTD 41 cm/sec; RC 1.6
Cas # 1: décision thérapeutique
60%
en réduction de diamètre NASCET
Sténose asymptomatique
Traitement médical= prévention des
évènements cardiovasculaires
Traitement HTA++
Surveillance écho-Doppler annuelle
Surveillance écho-Doppler à 12
mois
VMS 290 cm/sec
VTD 91 cm/sec
Rapport carotidien 3.5
Progression rapide>>
chirurgie: TE carotide
interne G
Diamètre
(%)
50
60
70
80
90
Surface
75
84
91
96
99
VMS
(cm/sec)
120
220
300
VTD
(cm/sec)
40
7080
125
Ratio
CI/CC
2
33.2
4
Conclusion
Échographie Doppler examen de choix pour
l’évaluation des lésions carotidiennes
Méthodologie rigoureuse
Coupler morphologie et hémodynamique
Compte rendu précis avec méthode de
mesure des sténoses
Surveillance des lésions <70%
Confirmation par angio-IRM ou angio-TDM si
difficulté de quantification ou sténose
chirurgicale
Cas #2
Monsieur D, 75 ans,
actif (tennis)
Oppressions
thoraciques d’effort
TA 145/90 mmHg
HbA1c 7.7%
LDL 1g/l sous statine
ECG repos: ST rigide
en inféro-latéral
Echocardiographie
Épreuve d’effort
Coronarographie
Sténo-thrombose
coronaire droite reprise
par réseau gauche
Sténose Tronc G
Sténose IVA 2e
segment
FE 65%
Échographie Doppler des TSA
Surcharge
athéromateuse non
sténosante des
bifurcations
carotidiennes
Prise en charge chirurgicale
Triple pontage
Suites simples
Sortie réadaptation J8
Échocardiographie J7
L’échographie-Doppler dans le
dépistage
Prévalence AAA
5-13 % chez le
coronarien (PAC++)
Prévalence augmente
avec:
le sexe masculin, la
gravité des lésions
coronaires, l’âge >65
ans, l’AOMI
L’échographie-Doppler dans le
dépistage
Recommandations dépistage de l’AAA:
Hommes 60-85 ans
Femmes 60-85 ans si FDRCV
Hommes et femmes >50 ans avec ATCD familial d’AAA
Lors des examens échographiques des sujets à risque
Kent KC et al. J Vasc Surg 2004;39:267-9
Hirsch AT et al. ACC/AHA guidelines:.http://www.acc.org
L’échographie-Doppler dans le
dépistage
Dépistage de l’AAA = échographie
Poser la sonde sur le ventre prend
quelques secondes supplémentaires
Tous les échographistes doivent participer
(cardiologues, angiologues, radiologues)
Echographie Doppler des
anévrismes de l’aorte
abdominale
Anévrismes de l’Aorte
Abdominale
Définition : 1,5 X le diamètre de l’aorte sous
rénale normale
Aorte sous rénale non anévrismale :
2 cm
Petit Anévrisme :
3 cm
(1) McGregor et al Scott Med J 1975;20:133-7
(2) Sterpetti et al Surg Res 1987;43:211-9
(3) ISCVS/SVS J Vasc Surg 1991;13:452-
Facteurs influençant la rupture
Facteurs de risque
cliniques :
•
•
•
Insuffisance respiratoire
HTA
Diabète
Taille de l’anévrisme
Évolutivité des
diamètres
Forme de l‘anévrisme
Anévrisme de 8,5 cm avec
thrombus hétérogène => risque
de rupture
Mesures: les pièges
Mesures: les pièges
Incidence Oblique: 58 mm
58 mm
Bonne incidence: 55 mm
Mesures: les pièges
Mesures: les pièges
Coupe latéralisée: 43 mm
43 mm
Bonne incidence: 55mm
Mesure du diamètre sagittal
• La mesure échographique s’effectue de bord
externe à bord externe
La mesure du
diamètre
sagittal est la
mieux validée
55mm
Incidence antérieure : diamètre sagittal 55 mm
Mesure longitudinale
55 mm
Coupe longitudinale : Incidence antéro-latérale droite
Anévrisme fusiforme
Aorte sinueuse
Anévrisme fusiforme:
Diamètre 3,8 cm
Hauteur 7 cm
Anévrisme fusiforme
Mode panoramique:
Diamètre 4,1cm
Hauteur 8,5 cm
Hatakeyama T et al. J Vasc Surg 2001;33:453-61
Anévrisme sacciforme
Anévrisme sacciforme développé vers l’avant.
La paroi antérieure est calcifiée.
La poche anévrismale est comblée par du thrombus
Thrombus homogène
Anévrisme mesurant 4,09 cm
Les 2/3 de la lumière aortique sont occupés
par un thrombus homogène
Thrombus hétérogène
Thrombus hétérogène avec une plage hypoéchogène
illustrant le « signe du croissant »
Anévrisme sans thrombus
Conclusion
Mesure systématique chez un sujet à
risque
Lors de l’échocardiographie
Lors d’un examen vasculaire, dans le
cadre d’un dépistage large, rapide et
efficace
Surveillance d’un anévrisme
tous les ans jusqu’à 40 cm
tous les 6 mois si > 40 cm