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Echo-Doppler des troncs supra-aortiques
Echo-Doppler des troncs supra-aortiques J.O. Fortrat Laboratoire d’Explorations Fonctionnelles Vasculaires CHU d’Angers Plan – Principe général de l’examen – Procédure générale – Méthodes Index de résistance Epaisseur medio-intimale Identification Valeurs normales – Pathologies Quantification/Caractérisation de la sténose Critère d’occlusion Dissection ? Pathologie vertébro-basilaire Principe général de l’examen L’ensemble de l’axe n’est pas accessible – Identification (+++) Anomalie > Certitude de l’axe décrit – Points d’abord Points les plus athérophiles – Flux normal au point d’abord • > Pas de lésion >80% en amont • > Pas de lésion >80% en aval – Echo-doppler-couleur > 3 étapes à chaque point d’abord Procédure générale Pression artérielle aux deux bras Index de résistance CCD/CCG Mesure de l’épaisseur médio-intimale Identification et examen des artères : – Carotides communes, ext, int. – Vertébrales (v2,v3,v0) – Subclavières – Sens des ophtalmiques Index de résistance IR = Vitesse Systolique - Vitesse Diastolique Vitesse Systolique Conditions de mesure – Angle <60° – Parois parallèles – Curseur au centre – Porte : 1/3 central Ecart Dt/G < à 10% Epaisseur médio-intimale c Parois parallèles à la sonde d Terminaison CC e A distance d’une plaque f Mesure à la paroi post g Résolution max h En télédiastole i Zone de focalisation Pathologique si > 1 mm Résultat ≈ 0.1mm /10zaines d’années d’age Identification des carotides La CE a des collatérales (a) La CI ne prend pas la percussion (b) a Tronc temporo-maxilo-facial Comparaison CI / CE Th Sup b Flux Car Ext Répercussion de la percussion Identification des vertébrales Chemine entre les apophyses transverses Valeurs normales (60-85 ans) VSM(cm/s) IR mm CC 39-123 0.66-0.86 4.4-8.0 CI 36-80 0.56-0.76 3.3-6.5 (4 – 6) V2 23-67 0.58-0.86 2.8-4.4 (2 – 4) D’après Scheel et al, Ultrasound in Med. & Biol. (26): 1261-66, 2000 n = 30 sujets Quantification de la sténose carotidienne Planimétrie si possible Évaluation hémodynamique Les pièges Les quiproquos – Surface vs Diamètre – ECST (European Carotid Surgery Trial) - NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) La planimétrie Mesure de la sténose Planimétrie (Quantification de la sténose) Coupe transversale Mode B (à défaut mode énergie) Impossible si les parois sont calcifiées La quantification hémodynamique Estimation de la sténose Distalité : (> 2 cm) Amortissement ? Sens de l ’Oph ? Sténose : Vitesse Systolique Max Vitesse télédiastolique Turbulence ? Carotide Commune : Vitesse Systolique Index de Résistance (+ IR controlatéral) Estimation hémodynamique (Quantification de la sténose) diamètre RC VSM 30 40 50 1 1.5 1.10 VtD 60 70 80 99% 3.4 1.30 2.50 0.40 1.00 Amorti - + IR ≠ ± Oph - ± Turbul ± (surface) 63 75 84 (% de sténose en diamètre ; VSM et VtD en m.s-1) 90 95 Les pièges (Quantification de la sténose) La sténose < 40% La sténose transonore Le cône d’ombre > 5 mm Pièges hémodynamiques – Vitesses rapides (compensation, hyperthyroïdie, fistule AV, anémie) – Flux globalement amortis (RA) Les quiproquos de l ’écho-doppler Surface vs. Diamètre (0.26 / 0.44) x 100 = 59 % Sténose = 41 % en surface S = ∏ x D²/4 Sténose = 7% en diamètre Les quiproquos de l ’écho-doppler NASCET vs. ESCT Planimétrie ÕÖ ESCT Artério ÕÖ NASCET Caractérisation de la sténose Echogénécité Surface Texture Echogénécité (Caractérisation de la sténose) Par rapport au sternocléïdomastoïdien : – Hypoéchogène (transonore = sang) – Echogène – Hyperéchogène – Cône d’ombre acoustique (« calcifiée ») Surface (Caractérisation de la sténose) Régulière Irrégulière (anfractuosités de 0.4 à 2 mm) Ulcérée – >2 mm – fond ≠ paroi artérielle – injection de couleur (mode énergie) Texture (Caractérisation de la sténose) Homogène Hétérogène Diagnostic d’occlusion Flux de butée (inconstant) – Biphasique – Vitesses lentes – Différent du bruit de paroi / des turbulences Absence de flux distal – Parois visualisées, sur au moins 2 cm – Basse échelle des vitesses – Porte large A l’origine ou non ? Suspicion de dissection Quatre possibilités – L’écho-doppler cervico-céphalique Apporte la certitude diagnostique Évoque fortement le diagnostic Retrouve des anomalies non-spécifiques Ne retrouve aucune anomalie Suspicion de dissection L’écho-doppler cervico-céphalique – Apporte la certitude diagnostique Situation rare – Flap intimal – Faux chenal circulant Suspicion de dissection L’écho-doppler cervico-céphalique – Évoque fortement le diagnostic Occlusion carotidienne – Qui n’est pas à l’origine – Sans athérome Inversion de l’artère ophtalmique – Sans sténose carotidienne Image évocatrice d’hématome de paroi Aspect de dysplasie Echo-doppler ≠ clinique – Dissection multi-axe Suspicion de dissection L’écho-doppler cervico-céphalique – Évoque fortement le diagnostic Suspicion de dissection L’écho-doppler cervico-céphalique – Aspect de dysplasie Suspicion de dissection L’écho-doppler cervico-céphalique – Retrouve des anomalies non spécifiques Comme par exemple – Une asymétrie des index de résistance des carotides communes – Un flux pathologique Évoque alors le diagnostic – En prenant en compte l’ensemble du tableau • Contexte clinique + écho-doppler Suspicion de dissection L’écho-doppler cervico-céphalique – Retrouve des anomalies non spécifiques Suspicion de dissection L’écho-doppler cervico-céphalique – Ne retrouve aucune anomalie Ce qui n’élimine pas le diagnostic Suspicion de dissection Place de l‘écho-doppler – Forte suspicion Recherche d’arguments positifs Recherche d’arguments pour la stratégie d’imagerie – IRM+AngioMR, IRM, AngioScan, Artério – Faible suspicion Recherche d’arguments pour stopper les investigations – Dans tous les cas Examen initial de référence – Évolutivité de la symptomatologie à court terme – Efficacité thérapeutique Artères vertébrales Contexte particulier – Différent des carotides : Contexte anatomique – Artères anastomotiques • Dominance • Hypoplasie – Collatérales Contexte physiopathologique – Faible accessibilité des zones athérophiles Contexte thérapeutique – Absence de consensus chirurgical Hypoplasie Flux systolo-diastolique Calibre – < 2mm – Régulier (V2, V0) Vol subclavier Anysotension > 20 mmHg ? Flux subclaviers anormaux ? Sens des flux vertébraux/carotide dt Encoche protosystolique Encoche protosystolique 1er pic < 2ème pic « Mange » le pic systolique Rétrograde ± complère Manœuvre d’hyperhémie réactionnelle post-ischémique En cas de – Suspicion de vol latent – Encoche proto-systolique Procédure – Bras homolatéral à l’anomalie de flux – Pression supra-systolique durant 3 min – Dégonflage brusque en enregistrant le flux Manœuvre d’hyperhémie réactionnelle post-ischémique Manœuvre d’hyperhémie réactionnelle post-ischémique Sténose in situ Pas de modification Sténose subclavière Encoche +++ Amortissement (Vol subclavier) Sténose ostiale Manœuvre d’hyperhémie Exemple 1 Encoche protosystolique (au repos) Dégonflage du brassard Manœuvre d’hyperhémie Exemple 1 Flux subclavier accéléré Manœuvre d’hyperhémie Exemple 1 Compensation par la vertébrale controlatérale En Flux En calibre Manœuvre d’hyperhémie Exemple 2 Encoche protosystolique (au repos) Dégonflage du brassard Manœuvre d’hyperhémie Cohérence de l’ensemble du tableau – Anysotension ? – Accélération subclavière ? – Réponse à la manœuvre d’hyperhémie – Flux vertébral controlatéral Conclusion Identifier … ne pas inventer ! Faire au mieux mais pas l’impossible – Aspect normal ou pathologique – Au mieux Lésion n% Lésion <50% 50-70% >70% Lésion > ou < à 70% – Au pire Matériel Echo-Doppler couleur Sonde de 5-10 MHz Sectorielle pour – Subclavières – V0, V3 Abords Oph V3 CP V2 SC/V0 CI
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Date de création : 15 octobre 2001
Dernière modification :10/01/2008
