Echo Doppler de l `Aorte

RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE
Écho-doppler de l’aorte abdominale
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Echographie- Doppler de l’aorte Abdominale
Généralités
L’Echo Doppler de l’aorte Abdominale est l’examen de première intention dans la
recherche des Anévrismes de l’Aorte Abdominale (AAA) essentiellement en
position sous rénale. Cependant il faut noter que l’aorte abdominale fait partie
intégrante de l’examen Echo Doppler des artères des membres inférieurs, des
artères rénales et des artères digestives. Il s’agit donc d’un examen de pratique
fréquente. L’aorte est intéressée par différentes pathologies qui seront abordées :
dissection, atteinte inflammatoire, sténose, occlusion.
Cahier des charges du matériel à utiliser
Un appareil Echo Doppler couleur de moins de 7 ans, possédant un module Mode
B, un Doppler pulsé, un Doppler couleur, un Doppler puissance et enfin un module
TM. Deux types de sondes doivent être disponibles : une sonde basse fréquence
convexe « abdominale » de fréquence variable comprise entre 2 et 5 MHz et une
sonde Phased Array de 2,5 MHz. Si classiquement les sondes convexes sont
dédiées à l’étude des axes vasculaires abdominaux, la Phased Array (sonde de
cardiologie utilisée aussi pour le Trans-Crânien) peut s’avérer très utile chez des
patients obèses, peu échogènes. Dans certains cas, chez des patients maigres,
l’aorte abdominale sera accessible avec une sonde haute fréquence de type barrette
ou de type micro convexe.
Le patient
En règle générale l’aorte abdominale est accessible en échographie chez tous les
patients à condition de disposer de sondes adaptées comme nous l’avons décrit.
Cependant, afin de se donner le maximum d’efficacité, il faut convoquer le patient à
jeun. En cas d’impossibilité absolue d’examiner l’aorte, il est possible de reconvoquer
le patient à jeun après préparation colique type Prepacol, X Prep ou Zimoplex.
L’expérience montre cependant que dans la plupart des cas, l’aorte est accessible
aux ultrasons.
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Méthodologie
Sous couvert d’une méthodologie adaptée, l’aorte abdominale est d’accès facile.
- Une bonne connaissance de l’anatomie de la cavité abdominale est
indispensable.
- Positions du patient (figure 1) : l’examen peut être pratiqué soit en
décubitus dorsal, jambes semi fléchies, soit en décubitus latéral droit (obésité, gaz,
ascite).
- Position de la sonde (figures 2, 3, 4):
* Coupe sagittale médiane ou longitudinale, l’aorte est en para médiane gauche, la
veine cave à droite.
* Coupe transversale de l’abdomen supérieur
* Coupe transversale péri ombilicale gauche (niveau bifurcation aortique)
* Coupe sous costale de la fosse lombaire gauche en décubitus latéral droit
En décubitus dorsal la sonde est placée dans le creux épigastrique ce qui permet
de visualiser l’aorte dans la portion cœliaque avec indentification des artères
digestives (tronc cœliaque et artère mésentérique supérieure), puis les artères
rénales seront repérées ainsi que l’artère mésentérique inférieure et la bifurcation
iliaque. La sonde effectue un balayage complet en coupe longitudinale et
transversale (figure 5) ce qui permet de repérer l’aorte et ses branches digestives et
rénales, lesquelles seront identifiées surtout par leur profil d’écoulement en Doppler
pulsé. La sonde peut être positionnée en sous-costal chez un patient installé en
décubitus latéral droit, l’aorte est visualisée sur tout son trajet par cette voie latérale
jusqu’à la bifurcation iliaque (figure 6). Cette voie d’abord peut s’avérer utile chez les
patients difficiles à examiner. L’aorte doit être visualisée depuis sa traversée
diaphragmatique jusqu’à sa bifurcation qui se fait à peu près au niveau de l’ombilic.
Interprétation des résultats
1. Examen normal (figure 7)
- Etude en mode B
En mode B, l’aorte présente des bords parallèles, échogènes, bien définis, avec
une lumière anéchogène, son diamètre antéro postérieur diminue progressivement
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de l’orifice diaphragmatique (de l’ordre de 24 mm) à la bifurcation iliaque (15 mm). La
limite supérieure du diamètre est de 30 mm. Sa section est circulaire avec une
expansion systolique de l’ordre de 10%. La veine cave inférieure avoisinante est
toujours repérée, elle est compressible comme toutes les veines.
L’utilisation de sondes permettant une étude panoramique de l’aorte peut donner
une iconographie flatteuse (figure 8)
- Etude Doppler couleur /puissance
Le doppler couleur et le doppler puissance réalisent un codage qui permet de
visualiser les flux dans la lumière aortique. Le remplissage optimal de l’aorte obéit
aux règles classiques d’utilisation du Doppler couleur avec une PRF (pulse repeat
frequency) adaptée à la gamme de vitesse retrouvée dans l’aorte. Au niveau de
l’aorte abdominale le Doppler couleur comme le Doppler puissance permet surtout
une identification plus aisée des branches rénales et digestives. C’est surtout en cas
d’aorte pathologique que la couleur prend tout son intérêt.
-
Etude en Doppler Pulsé (figure 9)
L’enregistrement de l’aorte en doppler pulsé correspond à un profil d’écoulement à
haute résistance, tri phasique . Le tracé normal associe un pic systolique bien
marqué, à front ascendant rapide, une décélération post systolique, de pente
abrupte, marquée par une incisure dicrote suivie d’une encoche protodiastolique très
marquée. Un flux diastolique continu positif, plus ou moins marqué est présent sur la
portion haute de l’aorte abdominale, traduisant la composante à destinée des artères
viscérales, notamment rénales. Cette composante continue disparaît en aval, de
sorte que l’encoche proto diastolique croise la ligne de zéro pour constituer une
véritable onde de reflux dans l’aorte sous rénale. Des turbulences sont souvent
notées au niveau de la bifurcation aortique en artère iliaque commune droite et
gauche. Rappelons que le recueil du signal pulsé nécessite un volume de mesure
correspondant au diamètre de l’artère, plus exactement légèrement inférieur à ce
diamètre, avec une correction d’angle comprise entre 40 et 60°, ce qui permettra de
valider la mesure des vitesses systoliques maximales peu utiles à ce niveau excepté
dans l’étude des artères rénales où cette mesure permettra d’évaluer le rapport réno
aortique. La vitesse systolique de l’aorte est comprise entre 90 et 100 cm /sec.
- Mode TM
Largement utilisé en cardiologie, le mode TM peut être appliqué à l’étude des
mensurations de l’aorte : diamètre antéro postérieur. L’intérêt du TM réside dans
sa précision plus importante que le mode B. De plus il est facile d’exprimer en TM
des diamètres en systole ou en diastole. Nous reverrons ses applications en cas
d’anévrisme.
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2. Examens pathologiques
A. Plaques aortiques, sténose, occlusion
L’aorte peut être le siège de plaques calcifiées ou non (figure 10), régulières ou
irrégulières, somme toute banales. Mais dans certains cas l’aorte peut être le siège
d’une sténose (figure 11) surtout dans sa portion basse juste avant la bifurcation
iliaque. Ces sténoses sont quantifiées par la mesure de la Vitesse Systolique
Maximale avec correction d’angle. On peut selon leur localisation s’aider de
l’évaluation d’un rapport des vitesses systoliques. De plus l’étude des axes sous
jacents (iliaque, fémoral commun) permet en fonction ou non de l’existence de signes
indirects de préciser le caractère hémodynamiquement significatif ou non de la
sténose aortique. Enfin la mesure des index de pressions à la cheville est un
complément obligatoire.
Le diagnostic d’occlusion de l’aorte abdominale sous rénale (figure 12) est un
diagnostic avant tout clinique évoqué devant l’abolition des pouls fémoraux.
L’échodoppler montre une absence de remplissage couleur de la lumière, et des
signes hémodynamiques d’aval très évocateurs: altération des flux au niveau des 2
segments iliaques et en fémoral commun avec toujours des conséquences sur la
mesure des index de pression à la cheville.
B. Anévrisme de l’Aorte Abdominale (AAA) (figure 13)
Un anévrisme artériel se définit par la perte du parallélisme des parois et par un
diamètre antéro postérieur supérieur à 1,5 fois le diamètre de l’aorte inter
rénale, ce qui implique qu’il ne faudra pas seulement tenir compte du diamètre
maximal absolu mais également de son diamètre relatif par rapport au segment sain.
Lorsqu’il existe une perte de parallélisme mais que l’augmentation de diamètre est
inférieure à 50%, on parle d’ectasie, en présence de dilatation sans perte de
parallélisme, il existe habituellement une augmentation de longueur rendant le trajet
sinueux, on parle de dolicho-méga-artère.
Paramètres à évaluer en écho-doppler:
- Mesure des diamètres :
Diamètre antéro postérieur maximum et diamètre transverse de l’anévrisme et du
chenal résiduel exprimés en mm sur des coupes transversales en mode B et en TM.
La mesure du diamètre de l’anévrisme s’effectue à partir du bord externe de la paroi
(figures 14, 15, 16,17, 18)
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- Analyse de la forme de l’AAA :
- Sacciforme,
- Fusiforme
- Polylobé
- Analyse de l’axe principal de l’AAA :
- Courbure
- Plicature
- Analyse du thrombus intra sacculaire (figures 19,20, 21)
- Localisation du thrombus (ventral, dorsal, latéral, circonférentiel,
mesure de son arc)
- Aspect du thrombus : homogène, hétérogène
- Existence d’un signe du croissant (zone hypo échogène intra
thrombus, facteur aggravant) (figure 22)
-
Topographie de l’AAA :
- Description du pôle supérieur (situation par rapport aux
artères digestives et rénales)
supérieur
communes
inférieur.
- Mensuration si possible du diamètre antéro postérieur du collet
- Description du pôle inférieur , rapport avec les artères iliaques
- Mensuration si possible du diamètre antéro postérieur du collet
Le caractère sus ou sous rénal est un élément majeur dans la description
ultrasonique d’un AAA. La meilleure façon de déterminer si l’AAA est sus ou sous
rénal est de mesurer la distance entre l’ostium de l’artère mésentérique supérieure et
le collet supérieur de l’AAA. Si cette distance est supérieure à 10 mm, l’AAA est
sous rénal, si elle est inférieure à 10 mm, l’AAA est sus rénal (figures 23 et 24)
La découverte en échographie d’un AAA impose la recherche d’autres anévrismes
artériels périphériques (iliaque, fémoral et poplité) ainsi qu’une étude complète
anatomique et hémodynamique de l’arbre artériel des membres inférieurs et des
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troncs supra aortiques. Il s’agit là d’un bilan d’extension, très important. (figures 25
et 26).
Remarques :
- En matière d’AAA, c’est l’échographie mode B qui est le paramètre déterminant
- Détecter un AAA est relativement aisé par contre on peut parler de 2 types
d’examen
échographique
en
matière
d’AAA :
* Un examen de dépistage qui porte le diagnostic et précise le
diamètre antéro postérieur maximum en coupe transversale, diamètre qui est
l’élément décisionnel sur le plan thérapeutique
* Un examen expert qui fera un état des lieux complet avec une
description de l’ensemble des paramètres précités, cet examen expert pourra
intervenir alors dans le choix du traitement : chirurgie ou endo prothèse.
- En cas d’AAA, la surveillance Echo Doppler est annuelle pour les AAA < 40 mm de
diamètre antéro postérieur, elle devient bi annuelle pour les AAA > 40 mm et <55mm.
- A l’issue de l’Echo Doppler d’un AAA, une synthèse sur un schéma est
conseillée.
- Existe-t-il des signes de gravité en Echo Doppler ? ils sont nombreux mais peu
spécifiques, ils ont uniquement une valeur d’orientation :
- Augmentation du diamètre antéro postérieur lors des contrôles successifs de
suivi.
- Modification du thrombus intra sacculaire en l’absence d’augmentation du
diamètre (signe du croissant)
- Apparition d’une soufflure pariétale
- Aspect sacciforme
- Aspect hypo-échogène péri-anévrismal (hématome, fibrose ou collection)
Les figures 27,28,29, 30 et 31 (film) résument l’ensemble de la sémiologie Echo
Doppler du diagnostic de l’AAA.
C. Dissection de l’aorte Abdominale (figures 32 et 33)
Se définit en échographie par un double chenal avec un lambeau échogène mobile
dans la lumière artérielle qu’il divise (danse du voile intimal ou flap intimal). Il est
fréquent aussi de rencontrer de nombreux échos irréguliers correspondant à des
thrombi. L’image de double chenal est à différencier de l’hématome péri anévrysmal
en cas de fissuration (dans ce dernier cas il n’y a pas de flux circulant). La dissection
de l’aorte abdominale est souvent en relation avec une dissection de l’aorte
thoracique, elle peut s’étendre aux branches abdominales et aux iliaques.
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D. Atteintes aortiques de type inflammatoires
- Anévrismes de type « inflammatoire » (figure 34) : Ce concept est
discuté. Il s’agit d’une forme particulière d’anévrisme qui en plus des caractéristiques
échographiques précédemment décrites associe une fibrose rétro-péritonéale
englobant l’anévrisme et les structures adjacentes, en particulier les uretères avec le
risque d’hydronéphrose. Il existe en échographie une formation fibreuse régulière
échogène péri-aortique évocatrice. En pratique, une fois de plus, le contexte clinique
oriente le diagnostic..
- Atteinte aortique inflammatoire (Takayasu, Horton, Behçet, infections)
(figures 35,36 et 37) : entité clinique à part entière dont les localisations aortiques
sont fréquentes. Là encore le contexte clinique est évocateur. Les lésions retrouvées
en échographie sont des sténoses de l’aorte abdominale voire des artères rénales
(Takayasu) mais l’élément caractéristique est la mise en évidence d’un
épaississement pariétal iso ou hypo échogène signant l’inflammation.
E. Fibrose rétropéritonéale
Une fibrose rétropéritonéale peut être identifiée en-dehors de toute pathologie
aortique.
Indications
-
Dépistage d’un anévrisme chez un adulte de plus de 55 ans
Exploration de douleurs abdominales
Exploration d’un souffle abdominal
Exploration d’un patient atteint d’une autre localisation de l’athérome
Exploration d’une artériopathie inflammatoire
Surveillance de pathologies aortiques connues
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