Cervicalgie commune et névralgies cervicobrachiales

lmprimé par M. Jean Marc VITAL lê lundi 13 sêptêmbre2@4
Ceruicalgiecommuneet névralgiesceruicobrachiales
É
Recor*"nde,
cei artblo
J.-M. Vltal : (Professeurdes Universités,praticien hospitalier)
Unité de pathologie rachidienne,CHU Pellegrin-Tripode,place Amélie-Raba-Lêon,33076 Bordeaux cedex, France
B. Lavlgnolle : (Maître de conférence des Universités,praticien hospitalier)
Service de médecine et de rééducation, CHU Pellegrin-Tripode,place Amélie-Raba-Leon,33076 Bordeaux cedex
France
V, Polntlllart: (Professeurdes Universités,praticien hospitalier)El
O. GlUe : (Praticien hospitalier)
Unité de pâthologie rachidienne,CHU Pellegrin-Tripode,place Amélie-Raba-Leon,33076 Bordeaux cedex Frânce
M. de Sèze : (Assistant hospitalier universitaire)
S€rvice de médecine et de rééducâtion, CHU Pellegrin-Triæde,place Amélie-Raba-Leon,33076 Bordeaux cedex
France
Traité d'Appareillocomoteur: 15-831-A-10 (2OO4)
Résumé
Nous décrivons ici les douleurs naissant dans le cou qui peuvent inadiervers les membres supérieurs et s'intègrent dans
le cadre de la pathologie dégénérative cervicale. Les cervicalgies conespondent souvent à des douleurs rapportées
d'origine articulaire postérieure ou peuvent toucher le grand nerf occipital dAmold : elles sont symptomatiquesou
secondaires à l'arthrose ceruicale. Leur traitement est le plus souvent conservateur, associant physiothérapie, massâges,
tractions et dans certains cas manipulations ; infiltrations articulaires postérieures, acupuncture, mésothérapie font partie
de l'ârsenal thérapeutique. À long terme, le traitement de fond associant une rééducation posturale, un renforcement
musculaire cervicopériscapulaire cherche à éviter les récidives. Les névralgies cervicobrachiales correspondent
fréquemment à une compression d'un nerf rachidien ou de ses racines le plus souvent par hernie molle ou dure. Cette
névralgie est en général monoradiculaire et rarement accompagnée de signes déficitaires moteurs. Une compression
peut entraîner une névralgiecervicobrachialele plus souvent bilatérale.Les examens complémentaires
radiculomédullaire
pour reconnâître une cause compressive sont dominés par la tomodensitométrie et surtout l'imagerie par résonance
mâgnétique nucléaire. L'exploration électrique par électromyogramme êt étude des potentiels évoqués somesthésiques
peut confirmer la souffrance radiculaire, la topogrephier et en préciser la gravité. Le traitement conserveteur doit être
proposé d6 première intention en dehors de tout déficit neurologique : il comprend I'immobilisationcervicale par collier, des
trac{ions axiales, la physiothérapie, le traitement médical avec antalgiques, anti-inflammatoires et myorelaxants. Les
manipulations cervicales sont très discutâbles en cas de hemie, en revanche, les infiltrations foraminales avec contrôle
scanographique ou épidurales sont un demier recours efficace. La chirurgie pratiquée devant l'échec de toutes ces
méthodes ou en cas de déficit moteur se fait le plus souvent par voie antérieure : ta dissectomie seule expose à la
cyphose, le comblement de I'espace discal peut se faire par greffe autologue, cage, voire prothèse chez les sujets les plus
jeunes.
lltOtS-CréS .'Cervicâlgie commune, Névralgie cervicobrachiale, Névrâlgie d'Amold, Hemie discale molle, Hemie discale
dure, Rééducation, Traitement c,hirurgical
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Plan
lntroduc0on
Rappel anatomlqu€ des structures nerveuses du rachis cervlcal
Cervlcalgle commune
Névralgles cervlcobrachlales
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Introduction
Ce chapitreconcemeles douleursnaissantau cou et qui parfoisinadientversle membresupérieur.Elless'intègrentle
plus souvent dans le cadre de la pathologiedégénérativecervicale.Après un rappel anatomique,nousdécrivons
séparémentles cervicalgies
cgmmuneset les névralgiescervicobrachiales.
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Rappelanatomiquedes structuresnerveusesdu rachiscervical
Les nerfsrachidienssont constituéspar la réuniondes racinesantérieuresmotriceset postérieures
sensitivesforméesen
réalitéde radicelles; les premièresnaissentdu sillon médullairelatéralventral,les secondesdu sillon latéraldorsal; les
que les antérieures.
radicellespostérieures
sonttrois fois plusnombreuses
La dure-mèreenveloppeces deuxracineset se
prolonge
par l'épinèvre
à partirdu ganglionspinal.Le ligamentdentelédisposédansun planfrontalsépareles radicelles
antérieureset postérieureset amare lâ moelleà la dure-mère.Larachnoldese réfléchità la partiemédialedu gânglion
soinal.11l
Les racinessont horizontalesen régioncervicalehaute et obliquesen bas et en dehorsà partirde C4 ; ellesne sont pas
transversales,mais ont tendanceà se diriger vers l'avant et le dehors. En réalité, il existed'aprèsFrykholm[2] des
variationsd'orientationavec des racinesqui peuventêtre horizontales,
dirigéesversle haut, voirecoudées(directionvers
le haut puis versle bas).
Les nerfs rachidiens,constitués,vont circulerà la face supérieuredu pédiculepuis de le transversede la vertèbreportânt
le mêmenuméroque la racine.Outreces rapportsdure-mériens,
les racineset les nerfsrachidienssont entouréspar des
qui peuventconstituerdes élémentscompressifsdansIe cadrede la pathologiedégénérative.
structuresostéoarticulaires
Prèsde leur origine,les racinessont dansle canalrâchidienou foramenvertébral,denièrelâ partiepostérieureet latérale
du disqueintervertébral.La structuredu ligamentlongitudinaldorsalest discutée: elleest faite d'unecouchesuperficielle,
la plus postérieure,fin prolongementde la membranetectoria et d'unecoucheprofondeplus épaisse,indissociable
du
[3t Êntre ces deux couchesse situent des plexusveineuxqui sont en
disqueet formantun complexeannulus-ligament.
rapportavec les veinescorporéales.Les racines,le ganglionpuis le nerf rachidienconstituécirculentensuite dans le
foramenintervertébralcervicalqui est, non pâs un orificecommeen régionlombâire,maisun véritablecanalforaminal,
dirigé légèrementen bas en dehorset en evant, comme les transverses; il est limitéen avântpar l'uncusou partie
postérolatérale
des plateauxqui se surélève,en anière par les articulations
zygapophysaires,
en bas et en haut par les
pédiculeset transversesdes vertèbresadjacentes.L'axenerveuxn'ocdjpeque 20 à 50 % de la surfacede ce canal; il est
accompagné
de plexusveineuxet de graisse.En réalité,ce canalforaminalcomprendtrois portions:
- la plus inteme conespondau pédicule: les deux racinesqui sont encoreséparéessont plusou moinsprotégéespar
l'uncusen avant et les articulairesen arrièreselonle niveaud'insertionde ce pédicule.[4] La racineantérieuremotriceesf
décaléevers le bas par rapportà la racinepostériouresensitive: elleseraitdoncplus exposéeà ce niveau;
par le ganglionspinal;
- la portionmédianeest situéedenièrele canalde I'artèrevertébrale: elle est oc,cupée
- enfin,la portionla pluslatéraleest transversaire.
La transverse,creuséeen gouttière,est occupéepar le nerf rachidienconstitué qui très vite va donnerune branche
antérieureet une branche postérieureplus petite. Wackenheim[6] aecrit des variations de dimensiondes canaux
rachidiensavec pédiculestrânsversesou courts réduisantde façonconstitutionnelle
la dimensionantéropostérieure
des
foramens(qui normalementse situe entre 5,5 mm et 7 mm).Les apophysesunciformescaractérisentle rachiscervical.
Lusc*rkaparle de véritablearticulation,tout ôommeMacNab[3] qui décrit I'articulationneurocentralecar les apophyses
unciformesse situent à l'aplombdes cartilages neurocentraux: en réalité, il existe en regard de ces apophyses
unciformes,véritablesmursde protectiondes racines,des fissuresdiscalesassimiléesà tort à des câvitésarticulaires.
Sur le plan dynamique,les foramensintervertébraux
se fermenten extension(au mêmetitre que le canalrachidien)et en
rotationhomolatérale.
Les branchesantérieuresdes nerfscervicauxconsiituentdes plexus: les quatrepremièresconstituentle plexuscervical,
les quatre demières,avec lâ brancheanlérieuredu premiernerf rachidienthoracique,le plexusbrachial: elles ont un
tenitoiresensitifet moteurclassiquesur lequelnous revenonsdansla cliniquedes névralgiescervicobrachiales.
Lesbranchespostérieures
des huit nerfscervicauxassurentI'innervation
de I'ensemble
de la régionpostérieuredu co..
Le grandnerf occipitaldAmold, bienétudiépar Grenier[6] conespondà la branchepostérieuredu deuxièmenerf cervical:
18 dissectionslui ont permisde distinguerdeuxcoudessur le trajet :
- le premiersê situesousle muscleobliqueinférieur:
- le second lors de la traverséedu muscle semiépineux, qui se situe 3-4 cm au-dessouset 1 cm en dehorsde la
protubérance
occipitaleexteme.
Un troisièmeaccidentse situe dansla traverséede la portionterminaleet fibreusedu trapèze(2 cm au-dessuset 3 cm en
dehorsde la mêmeprotubérance
occipitaleexteme).
Pendantla flexionde la tête, la portionmoyennedu nerfs'allonge
et le muscleobliqueinférieur,quibougepeu, maintient
amanévers le bas le nerf et aggravel'étirement.
La rotationentralneun étirementdu nerf du côté opposé.Enfin, l'extensionet la rotationcontrolatérales
entraînentune
compression
du ganglion.
Après avoir décrit les nerfs rachidienset leur distribution,on peut décrireles différentstypes de douleurprovoquéspar
l'initationou la compression
d'un nerf ou par stimulâtiondes récepteursnociceotifsde ces différentesstructures.
On peutopposer:
aveclésiondans le tenitoirecutâné;
-la douleurlocaleou locorégionale
- lâ douleurrapportéeavec lésiondu tronc nerveuxlui-même; elle esl carastériséepar la présencede dysesthésieset est
graves
associéedans les formes
à des signes sensitifs, moteurs ou réflexes. Ce type dedouleurexistsdansles
névralgies
cervicobrachiales
;
- la douleur rélérêe; elle nalt dans un métamèreà partir d'un récepteuret est référée dans un dermatomeou un
myotome.Êlle n'estpas associéeà destroublesneurologiques
et a son origineau niveaudes apophysesarticulaires,des
ligaments
et desmusclestsl, tzl, t8l (rig. I ).
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Cervicalgie
commune
Le rachiscervicala pourfonctionprincipalede soutenirla tète (fonctioncéphalophore)
et de I'orienterdansl'espacepour
optimiserla vision stéréoscopique(fonction oculocéphalogyre).
Cette région anatomiqueest très riche en capteurs
proprioceptifsdont le rôle est capitaldans la régulationdu tonus musculaireet des réflexesposturaux.l9l' [10] Toute
lésionarticulaireau niveau cervical,quelle qu'en soit la cause, provoqueune contracturemusculairegénératricede
douleurset sourced'entretiende la lésioninitiale.
Approche diagnostiquedes cervicalgies
lnterrcgatoire
L'examen clinique est toujours précédé d'un intenogatoire rigoureux car il apporte l'essentiel des arguments du diagnostic :
- âge, profession, activités physiques habituelles ;
- les antécédents cervicaux et généraux, voire familiâux pour des étiologies particulières ;
- les circonstances de survenue : début bnrtal ou progressif, après un effort ou un traumatisme, un mouvement violent, ou
en apparence de façon spontanée ;
- l€s caractères de la douleur : intensité, rythme, diume ou nocturne avec réveil mâtinal, sensation de courbatures
matinales ou de raideur ;
- anciennetéde la douleuret évolutionde l'intensité,influencedes médicaments;
- la locâlisation des douleurs : siège et inadiations scapulaire, dorsale ou occipitale, soit inadiée au membre supérieur, à la
face antérolatérale du cou et à la face ;
- I'existence de symptôme d'accompagnement : céphalées, dysphagie, sensations vertigineuses, douleurs orbitaires,
douleurs de I'articulationtemporomandibulaire;
- présence d'une altération de l'état général, d'une fièvre ;
- recherche d'un terrain anxiodépressaftrailé ou non.
L'évâluation de la douleur et de I'incapacité cervicales peut etre obtenue par un questionnaire traduit en français et validé
du Neck Pain and DisabilityScale (NPDS) de \Mreeler l11l par Demaillel12l parmi d'autres questionnaires.Chacune des
20 questions comporte une échelle visuelle analogiquede 0 à 100. Cette échelle permet d'avoirun score total surlâ
moyenne des questions au moment de l'examen initial. Cette échelle permet de suivre l'évolution fonctionnelle avec le
trâitement et égalementd'évaluerles techniquesutilisées.
Examen clinique
ll n'est pas limité au seul rachis cervical et doit s'étendre aux régions de voisinage ; le crâne, le rachis dorsal, la ceinture
scapulaire et les membres supérieurs.
L'inspection s'attache à définir le morphotype : longiligne ou bréviligne et l'aspect du cou : long et gracile ou court, à
évaluer la statique rachidienne de face et de profil avec une hyperextension souvent causée par un trouble statique
sous-jacent, en particulier une cyphose dorsale ou une projection du cou en avant plus marquée chez les femmes, la
recherche d'une attitude antalgique evec un aspect < guindé > ou plus souvent une attitude antalgique en
latéroflexion-rotation ou torsion.
L'étude de la mobilité doit rechercher une raideur globale ou segmentaire du rachis cervical, douloureuse ou non à la
mobilisation d'abord active en position assise en flexion-extension, rotations et latérotlexion droite-gauche avec limitation
d'amplitude ou présence d'un arc douloureux. La mobilité passivê est étudiée en décubitus dorsal la têie hors de la table
dans tous les secteurs pour faire la part d'une limitation par contracture musculaire ou par lésion articulaire ou présence
d'une raideur importante avec peu de mobilité. Le schéma en étoile de Maigne f/l permet de consigner les limitations
sectorielles et les éléments de la douleur.
La palpation est réalisée en décubitus dorsal puis assis et doit explorer les apophyses épineuses en anière dont les plus
palpables sont C2 et C7, les articulations postérieures et les processus transverses latéralement entre les muscles
scalènes, la base de I'occipital avec les insertions du trapèze et lâ chamière sous-occipitale. Les insertions musculaires
sont souvent le siège de douleur: la région scapulaire avec l'insertion du muscle élévateur de la scapula, la région dorsale
interscapulaire avec les muscles rhomboTdes,le trapèze inférieur et les gouttières paravertébrales, la région antérieure du
cou avec les muscles stemo-cléido-mastoïdiens et les creux sus-clâviculaires sans oublier les aires ganglionnaires
jugulocarotidiennes. ll peut exister des points douloureux périorbitaires (projection C1-C2) et de I'articulation
temporomaxillaire. (projec-tionC3-C4).
La recherche d'une douleur locale ou inadiée lors de la pression axiale sur le sommet du crâne peut être utile pour orienter
le diagnostic : pression en flexion explorant les disques, pression en extension explorant les arcs postérieurs et pression
en latéro-flexion-rotation (Spurling) explorant la zone uncovertébrale et toraminale.
La proximité de la ceinture scapulaire et l'intrication des douleurs cewicoscapulaires impose souvent un examen complet
de l'éoauleau moindredoute
L'examen neurologiquo systématique doit comporter l'étude de la sensibilité, de la force musculaire des membres
supérieurs et des réflexes ostéotendineux, la recherche d'un signe de Claude-Bemard-Homer (tenitoire
orthosympâthique), et selon le contexte la recherche des signes de la fosse postérieur€ et des voies longues médullaires
pyramidales.
L'examen général complet est orienté vers une analyse locorégionale ORL, stomatologique (dysocclusion et syndrome
vasculaire,ganglionnaire,pulmonaire,voire viscéralecomplète.
douloureuxde l'articulationtemporomandibulaire),
Sur le plan fonctionnel ergonomique, il faut connaltre l'influence des positions du cou et de la tête dans les activités
professionnelles avec surtout la position assise, les sports et loisirs avec les facteurs statiques et dynamiques.
Le contexte psychoaffectif et social peut être évalué par un bilan spéciâlisé ainsi que l'existence d'un contentieuxjuridique
et financier.
Exam ens compl émentai res
lls doivent ètre demandés en fonction de la clinique, mais en générel il est indispensable d'avoir des radiographies
standards (face, profil, 3/4 droit et gauche complétées de clichés centrés sur la châmière occipitocervicale) et un bilan
biologique avec au minimum une numération formu:e sanguine et une vitesse de sédimentation.D'autresexamens
spécialisésen imagerie(scanner,imageriepar résonancemagnétique(lRM), équilibresagittal global postural du rachis sur
grande cassette) et plus complets en biologie sont nécessaires pour écarter les cervicalgies symptomatiques ou
secondaires avant d'affirmer le diagnostic de cervicalgie commune.
Diag nos{ic différentiel
Les cervicalgiessecondairesnécessitentsouventle recoursà des examensplus completsen imagerieet en biologie.ll
faut être rigoureuxsur le diagnosticafin d'éviterun retardde traitementspécifiqueet de mettreen oeuvredes traitements
manuelleset physiques.
non seulementinefficacesmaisaussidangereuxen ce qui concemeles thérapeutiques
Citons:
- les cervicalgies post-traumâtiques précoces qui nécessitent une étude attentive des clichésstandards et dynamiques,
surtout chêz le sportif, voire tomographiesou scanner au moindre doute, en particulierdans la luxation rotatoireC'l-C2 de
l'enfant ;
- les cervicalgies lumorales avec le plus souvent une localisation métastatique d'un cancer viscéral ou d'un myélome, plus
rarement une tumeur primitive agressive (chordome) ou bénigne (chondrome, ostéome ostéoide) et très particulièrement
le granulome éosinophile chez l'enfant et I'edolescent avec la vertebra plana dont l'évolution est habituellement favorable
avec la simple immobilisation,
- les spondylodiscites à germes banals et à BK qui nécessitent pour confirmer le diagnostic une scintigraphie et une
biopsie chirurgicale ou percutanée au trocart sous contrôle scopique ;
- les rhumâtismes inflammatoires avec la polyarthrite rhumatoTde qui touche souvent le rachis cervical supérieur. La
pelvispondylite se manifeste tardivement au niveau cervical, sauf dans les formes sévères et du sujet jeune.
- Les tumeurs de la fosse postérieure (astrocytome) ainsi que les malformations nerveuses (Amold-Chiari) ou vasculaires
peuvent se manifester par des cervicalgies hautes ;
- le rare syndrome de Grisel ou torticolis nasopharyngien se manifeste ciez l'enfant après une infection ORL par un
torticolis à début brutal témoin d'uneluxation C1-C2.
Formescliniques des cervicalgiescommunes
Formes symptomatiques
Ellesse résumentà trois tebleaux.
est plus ou moinsmarquée.La
- La cervicalgieaiguë avec torticolisoù l'attitude ântalgiqueen latéroflexion-rotation
douleurest violente à la moindretentative de mobilisationactive mais la mobilisationpassiveen décubitusest libreen
musculaire.
situationde relâchement
ll faut un examensoigneuxde la chamièresous-occipitale
et completsurleplan
neurologique.
- La cervicalgieaiguésanstorticolisest souventde causebasseavecinadiationunilatérale$apulaire et dorsalehaute.La
passiveretrouvedes secteursindolores.
mobilisation
médieneou cervico-occipitale
où la douleurest cervicodorsele
unilatérale.
- Lesformeschroniqueset récidivantes
Formes étiologiques
Ellessont difficilesà âffirmercar 1arelationde cause à effet n'est pastoujoursévidente.Les anomaliesradiographiques
avecla cliniqueet plusde 50 016
des patientsavecdes imagesde lésionsdégénératives
ne sont pastoujoursconcordantes
[401
cervicalesn'ontpas de cervicalgies.
L'arthrosecervicaleavec des manifestationsdégénérativesest quasi constanteaprès 40 ans en C5-C6et C6-C7avec
et l'arthrosearticulairepostérieure.L'lRM peut montrerdes lésionsde discopathiesinflammatoires
I'uncodiscarthrose
de
typeMODICI plusrarequ'auniveaulombaire.
Les troublesstatiquescomprennentI'hyperlordose,
la protractioncervicaleet les raresscoliosescervicalesbassesavec
des douleursde la concavité.
Le facteur musculaireest permanent- Douleurs et contracturessont constantes dans les cervicalgiescomme
FI traumatique ou
manifestationsd'accompagnementd'une pathologie articulaire (syndrome cellulomyalgique),
dégénérative.Ces contracturespeuventêtre isolées(syndromemyofascial)l8l chez les sujets jeunes de sexe féminin
avec un cou longiligneet une musculaturegracile.La musculaturecervicodorcale
de ces patienteses{ insuffisanteet
pouruntravailstatiquede longuedurée.
inadaptée
La mesurede force musculaireisométriquecomparativemontre que, en moyenne,les femmesdéveloppentune force
inférieurede 25 0'6à celledes hommesdans une populationde 78 sujetssains actifs travaillantau CHU de Bordeauxet
d'âgemoyende 33 ans. l13l' l14l
Les facteurspsychogènes
sont souventprésents,plutôtde type somatopsychiques
avecune influenceévidentede divers
conflits psychologiques
et un bilan organiquenégdif. Ceci ne doit pas être un motif de rejet du patient,mâissans
somatiseril convientde l'orientervers un traitementenxiolytiqueléger,la relaxationet des activitésphysiques.[15] Ptus
rarement, le trouble est véritablementpsychiatrique,soit d'ordre hystérique,soit d'ordre dépressifnécessitantun
trâitementantidépresseur.
Dans la fibromyalgieou syndromepolyalgiqueidiopathiquediffus (SPID) avec une altérationprobable du contrôle
neurologique
n'estqu'unélémentdu tableaucellulomyalgique
centralde la douleur,la cervicalgie
diffus de l'ensemble
du
rachis et des ceintures.Le diagnosticest établi sur les points gâchettesspécifiquesavecun bilanrachidiennormal.La
dépressionréactionnelle
est souventprésenteavecl'asthénie,l'insomnieet lestroublesfonctionnelsviscéraux.
Formes topognphiques
(NCB)où la topographieest rapportée
Les ceruicobrac+rialgies
sont à distinguerdes véritablesnévralgiescervicobrachiales
métamériquepar compressionradiculaireliée à une hemie discale ou à l'arthroseforaminaleantérieurede l'uncuset
postérieurede l'articulationpostérieure.Le bilanneurologique
et l'imagerieassurentle diagnostic.Dansun bon nombrede
brachialessont projetéeset référéesavec un trajet tronquécaractérisantles ténomyalgiesd'un
cas, les manifestations
syndromearticulaire.Par exemplele syndromearticulaireC4-C5 donne des ténomyalgiesà l'épaule,le niveauC5-C6
et muscleslonget courtext€nseursradiauxdu
donnedes ténomyalgiesdes musdesépicondyliens
latéraux(brachioradial
carpe),le niveauC6-C7donnedes douleursdu tendondu tricepset des musclesépicondyliens
médiauxtel (fig. Z ).
Pour les cervicocéphalalgies,
il faut être prudentavant de conclureà des céphaléesd'originecervicale.Les contractures
musculairesbilatéralesavec douleurs d'insertionoccipitalesdes musclestrapèzes et spléniussurviennenten fin de
joumée, aggravéespar le surmenagephysiqueou intellectuelet les conflits psychologiques.La douleurtensiveest
déclenchéeen flexioncewicale.ll s'agit du syndromemyofascialdécrit par Travell[8] qui touche égalementles petits
muscles profonds sous-occipitauxde Tillaux. La névralgie occipitale habituellementunilatéraled Amold,branche
postérieurede C2, est liée à un conflit articulaireC1-C2 (entorse, arthroseou polyarthriterhumatolde)ou à une
compressiondans son trajet musculairesousI'obliqueinférieurou à treversle spléniuset le tendond'insertiondu trapèze.
La douleurest déclenciéeen extensionet rotationde manièreunilatérale.Le point douloureuxà l'émergencedu nerf au
trianglede Tillauxest sous-occipital
C1-C2avecdes paresthésies,
des sensationsde brûluresou de déchargesélectriques
hémioccipitales et une cellulâlgie au frottement (signe du shampoing). Seul le test infiltratif anesthésique réalisé sous
contrôle scopique au niveau de la face postérieure de l'articulation C1-C2 oùrse situe le ganglion de C2 peut confirmer ce
diagnostic avec la sédation temporaire des douleurs. t16l' t17l' Ir8l, t19l Des lésions arthrosiques bien localisées,
notamment en C1-C2, en tomodensitométrie(TDH) peuvent conduire à des arthrodèsesC1-C2 s'il y a échec du traitement
conseryateur. La névralgie de la branche postérieure de C3 est assez voisine de celle de C2 par contlit articulaire C2-C3
mais avec une projection occipitale plus médiane.
Les cervicoscapulalgies sont parfois des tendinites d'insertions par microtraumatismes répétés sportifs ou professionnels
ou plus souvent des myalgies référées d'un syndrome articulaire cervical et il faut être certain d'un bilan organique négatif
à l'épaule. Ainsi le trapèze moyen et les scalènes innervés par le plexus cervical dans la dysfonction articulaire C3-C4,
l'élévateur de la scapula (angulaire) innewé par le nerf scapulaire dorsal dans la dysfonction articulaire C4-C5, les muscles
supraépineux et infrâépineux innervés par le nerf supraépineux dans le niveau articulaire C5-C6. Ces myalgies référées
sont associées aux cellulalgiesdu métamère dorsal. ll faut connaître aussi le retentissementdescervicalgiessurles
haubans latéraux avec l'existence possible d'un syndrome du défilé cervico+osto-scalénique ou de la traversée
cervico-thoraco-brachialeavec compression vasculonerveuse.
Les cervicodorsalgiessont liées à la musculature commune cervicodorsale pour le trapèze et les muscles profonds dorsaux
qui remontent jusqu'en C3 et d'autre part à l'émergence des branches postérieures cervicales au niveau dorsal haut. La
douleur interscapulaire bilatérale est souvent musculaire au niveau du trapèze inférieur. Unilatérale, elle est plutôt une
myalgie référée du niveau articulaire C4-C5 avec le muscle rhomboide innervé par le nerf scapulaire dorsal avec l'élévateur
de la scapula (angulaire). Le niveau C7-T1 de la chamière cervicothoracique donne une douleur interscapulaire unilatérale
avec une musculature profonde contracturée, une cellulalgie dorsale et une limitâtion douloureuse cervicale basse
unilatéraleen extension-rotation.
Formes compliquæs
Le syndrome tonique postural post-t€umatique est fréquent chez le sujet jeune après entorse cervicâle sous-occipitale en
extension Ape whiplash ou ( coup du lapin r. L'existence du couplage oculo-céphalo-cervicaltonique et phasigue a étè
démontrée chez l'animal et l'homme. Le trouble proprioceptif cervical post-traumatique entralne des perturbations de
l'oculocéphalogyrie et de la régulation du tonus musculaire et des réflexes posturâux dans son ens€mble. Les troubles se
manifestent par une sensation ébrieuse avec pseudovertiges et des difficultés de fixation des cibles. Le test de Fukuda, la
posturographie [20] et l'évaluation du sens de positionnement céphalique confirme I'atteinte fonctionnelle du système
postural fin proprioceptif. Ce tableau bénin évolue favorablement avec une rééducation spécifique du couplage
oculocervical décrit par p"u"1. [2ll
La myélopathie cervicarthrosique des personnes âgées a une évolution souvent lente et peu handicapante. ll faut exclure
toute manoeuvre agressive dans le traitement physique. Ces patients cervicalgiques nécessitent une surveillance car le
risque d'aggrâvetion brutale neurologique est possible avec atteinle habituelle des membres inférieurs; une hypertonie
plus marquée que le déficit, des troubles sensitifs plus marqués pour la sensibilitéprofonde et un signe de Babinski.Aux
membres supérieurs, le syndrome lésionnel de type périphérique moteur et sensitif a une topographie mal systématisée.
Le syndrome sympathique de Bané-Liéou est très discuté avec en dehors de banales lésions arthrosiques, un contexte
anxiodépressif et parfois post-trâumatique. Le tableau associe des céphalées, des sensations vertigineuses, des
acouphènes, éblouissements et fatigabilité à la lecture, trouble du sommeil et de I'attention avec perte de mémoire,
troubles vasomoteurs et sécrétoires de la faceÀ côté des manifestations mineures du syndrome précédent, le syndrome d'insuffisance vertébrobasilaire est lié le plus
souvent à des lésions artérielles ischémiques mds aussi parfois à un étirement de la boucle ertérielle au niveau de Cl ou à
une compression plus basse ostéophytique de I'artère vertébrale. Les troubles se manifestent aux mouvements extrèmes
de rotation et €xtension avec des vertiges vrais, des troubles auditifs et visuels, des signes discrets d'atteinte du tronc
cérébral, des épisodes de dérobement brusque des membres inférieurs (drop-attacks) avec chute sur les genoux. La
forme majeure du ramollissement bulbâire est le syndrome de Wallenberg. Ces complications rares mais graves doivent
inciter à une grande prudence dans le traitement manuel des cervicalgies du sujet âge- FI
Traitements
Trai tem ents sy mptom ati q uæ
dansle cas d'une
antalgiquesmineuressont utilesdurant8 à 15 jours, associéesaux anti-inflammatoires
Les médicâtions
en pousséesur une courte périodeavec le port d'un colliermousse.Les décontracturants
NCB ou d'unecervicarthrose
ne sont jamaisindiqués
sont souventnécessairespour traiter une contracturediffuseet douloureuse.Les corticoTdes
dansla cervicalgiecommuneet seulementdansles NCBprolongées.
[22] reconnuecommetraitement
Les injectionslocalessont rêprésentéespar la mésothérapieou intradermothérapie
de manièresegùentaire
localde la douleur.Elle associeles médications
antalgiqueset décontracturantes
complémentaire
dans le tenitoire de la brancheneryeuse
métamériqueet dâns les zones douloureusesréférées cellulomyalgiques
postérieure.
[23] douloureusesaprès échec des
sont indiquéesdans les articulationspostérieures
Les infiltrationsde corticoTdes
traitementsprécédents.ll est possiblede les réaliserà chaqueniveausegmentaireycomprisen C1-C2pourla névralgie
sous
d'Amold.[16] Elles doiventtoujours étre effectuéessous contrôlescopique.L'infiltrationforaminalehabituellement
scanner est indiquéedans les compressionsradiculaires.ll faut éviter l'injectionmassive d'anesthésiquelocal en
profondeurau contactdu rachiset des structuresvasculonerveuses
comptetenu du risquepotentielde déficitmoteuret
de dépressron
respiratoire.
est plusefficacesur les douleursrécentesque les douleurschroniques.[241
Uacupuncture
l'électrothérapiepar courants antalgiques ou par diélectrolyse
La physiothérapieregroupe l'hydrobâlnéothérapie,
de
les ultrasons,la thermothérapiepar rayonnementsinfrarouges,le laserinfrarouge,les applications
médicamenteuse,
paraffineet fangoset autrestechniquessédativeset décontracturantes.
126lest souventessentielavec les différentestechniques; le pinceHoulercutanépour les
Le massageen kinésithérapie
les pressionslocalesdes contractures,le pétrissagedes trapèzes,les fdctionslentesau niveau
infiltratscellulalgiques,
des insertions,les étirementsprogressifsdes masses musculaires,le massâgedes points douloureuxcrânienset du
visage,le massageréflexevâsoactiftransversalpour l'ensembledu rachiscervicodorsal.
Les contêntions rigides sont rarement justifiées dans la cewicalgie commune, mais les dispositifs légers en mousse
peuvent être utiles de manière transitoire en phase aiguë. Les colliers standards ne sont pas toujours adaptés au
morphotype du patient et il est possible de confectionner un collier simple avec un joumal entouré d'un foulard ou d'un
jersey avec un revêtement intérieur d'ouate ou de coton.
Les tractions mécaniques sont surtout indiquées dans les NCB avec un poids maximal de 6 à 12 kg en légère flexion
pendant t heure pour obtenir une véritable décharge des articulations uncovertébrales et l'ouverture des foramens. Dans
les cervicalgies communes, seules les formes subâiguës prolongées peuvent bénéficier de trac-tions de faible intensité
entre 3 et 6 kg pour obtenir une mise en tension musculaire de détente et un effacement des courbures.
Les manipulations sont indiquées dans les cervicalgies subaiguës récentes de type dérangement articulaire intervertébral
mineur. Elles sont peu efficaces dans les formes chroniques arthrosiques et dangereuses dans lesformes aiguès avec
forte limitation et contracture importante. Elles sont plutôt contre-indiquées dans les radiculalgies récentes. La
manipulation selon Maigne Fl doit respecter la règle de la non-douleur et du mouvem€nt libre. llconvient ainsi de faire les
tests de posture de mise en tension pour éviter les complications d'une ischémie vertébrobasilaire. Le risquê d'accident est
le plus fréquent au niveau du rachis cervical, de l'ordre de 1 cas sur 500 manipulations avec ischémie aiguë gravissime
bulboprotubérantielle et cérébelleuse (syndrome de Wallenberg). Ce traitement est donc réservé aux médecins
compétents. ll est même queslion d'interdire les manipulations cervicales. L'imagerie modeme artérielle montre que la
rotation de la tête de 30 à 45" dans des amplitudes physiologiques entraîne un anêt circulatoire dans I'artère vertébrale et
aussi de l'artère carotide inteme du côté opposé à la rotation. En dehors de ces techniques dites articulaires de Maigne ou
avec trections de Cyriax, il existe aussi les techniques dites musculaires réflexes qui sont souvent tout aussi efficaces et
moins dangereuses au niveau du rachis cervical. Ce sont les techniques myotensives avec contre-résistânce âdaptée et
les techniques ostéopathiques de myofascial release et de counterstrain.
Traitement
de lond
Rééducationde la mobilité
I25l Ate est d'abordanalytique
passiveest associée
souventau massage.
La mobilisation
en débutantsurle rachis
cervical sous-occipital, puis globale sur l'ensemble du rachis cervical sans oublier la ceinture scapulaire avec la mobilité
particulière de la scapula.
La mobilité active esl aclivée par une reprogrammation des liens neurophysiologiques du cou avec la vision et avec les
membres supérieurs ; la technique de reprogrammation oculo-cervico-céphalogyre suivie de la technique de couplage
cervicoscepulaireet des mouvements globaux en diagonales des membres supérieurs décrits par 14"6"1. [211
Le contrôle postural cervicâl sn corrigeant la protraction et la lordose doit être bien intégré par le patient avec un
autoâgrandissement actif et une tEnsletion postérieure du cou en positions debout, assise et quadrupédique.
Rééducation musculaire
La musculaturecervicalea trois rôles principaux; la capacitéà soutenirune activitéstatiqueprolongéeen puissanceet
endurancepour âssurerle supportet la stabilité de la tête avec horizontalisation
du regard,l'ajustementdu tonus de
po$ure grâce aux circuits sensitivomoteursavec les afférencesvisuelleset proprioceptives
cervicaleset l'adaptation
grâce à une bonne répart:tionfonctionnelledes petits musclessegmentaires
profondsde
dynamiquemultidirectionnelle
Tillaux et le transversaire-épineuxou multifidus couplés aux muscles superficiels et moyens dont le
le spléniusde la tête et du cou et les complexus.
stemo-cléido-mastoldien,
Les techniquesd'éveilmusculâirestâtique; la mobilisationdes yeux dansdes positionsextrêmesalorsque la tête reste
immobile en décubitus dorsal entralne un recrutementdes muscles cervicauxsans douleur à partirdes réflexes
oculocervicaux.
Dansla techniquedes réflexesposturaux1281,l27l ou de sollicitationcervicalepar diffusiond'énergie,te
travail isométriqueavec forte résistancedes membresinférieurs,de la ceinturepelvienne,du rachislombairepuis des
membressupérieursentraîne des contractionsréflexes des musclesprofondsdu rachis cervical.Ces exercicessont
possiblesalorsque Ie cou est algiqueou le siègede lésionsostéoarticulaires
immobilisées
ou opérées.
La fonctionposturaleest réadaptéependantla phase âlgiquepar un apprentissagedu venouillagecervicalen position
neutre.La techniquede renforcementisométriquedes musclescervicauxen force et enduranceintervientune fois la
[21] L" r"nfor""ment est analytiquesur les extenseurs,les rotateurset les latérofléchisseurs.
périodealgiqueterminée.
ll
faut utiliserdescontractionsde 6 à I secondescontrerésistancemanuelleavecun tempsde reposégal.Les exercicesde
pousséeaxiale active contre résistancefavorisentle développementde la poutrecompositepérivertébrale.
Le travail
statiqueintermittentest développéchezles sportifsentre40 et 60 0/6de la résistencemaximale(RM)mesurésur machine
isométrique
avecdes contractionsde 15 secondesen altemant15 secondesde repos.Le travaildes haubansmusculaires
superficielscervicoscapulaires
comme le couple trapèze-deltoïde,scalèneset stemo-cléido-mastoTdiens,
est intensifié
avec de fortes résistancesmanuellesou avecdes ha'tères.Le couplagecervicoscapulaire
est développépourfavoriserles
fixateursde la scapulaau rachis ceryical,nécessaireaux mouvementsdu membresupérieur.Ainsi, il faut solliciter
simultanémentla musculatureceruicaleen isométriguestrict et les muscles périscapulairesen isométriqueet en
dynamique.
L'adaptationdynamiquepositionnelleet gestuelleest importantecar la mobilitédu cou est au servicedu regardde façon
conjointeavec lâ mobilitéoculaire et la gestuelledes membressupérieursest très liée à la stabilisationsimultanée
On utilise donc des mowementsglobauxdes membressupérieursen isométriquecontrerésistance
cervicoscapulaire.
selon les diagona:esde Kabat. La reprogrâmmation
oculocervicâle
de Revel[21] suit selon les résultatsdu test clinrque
d'évaluationdu sens de positionnèmentcéphalique(SPC). Cette techniquerecrute dans une premièreséquencela
padicipationautomâtiquede la musculatureextrinsèqueoculairepour maintenirle rcga'dfixésur une ciblependantque le
rachis cervical est mobilisépassivementdans toutes les amplitudeset principâlementen rotation. Lesséquences
suivantesprivilégientla participationcervicaleen restreignantle champvisuelgrâce à des lunettesà visionfovéaleou
avecune lorgnetteen carton pour suivreune ciblemobileou suivredesdessinsgéométriques.
La demièreséquencedoit
yêux ouvertset yeuxfermésavec lunettes,puis le couplagenormal
cervicocéphalique
faire mémoriserle positionnement
dansdes poursuitesde ciblessur rampelumineuse.
oculocervical
Rééducation globale
Elle fait intervenirpour terminer: le couplagecervicalet la ventilationavecI'inspiration
en conectionac{ivecervicale,les
sollicitations d'équilibretionen position assise, en quadrupédie et les exercices proprioceptifspar poussées
déséouilibrentes
en stationdebout.
Relêxation
Elle est souvent très utile dans les cervicalgies musculaires tensives et dans la fibromyalgie où le renforcement est mal
toléré. ll est proposé des techniques concentratives dont la méthode de Schultz ou la sophrotonie ou les méthodes de
relaxation musculaire dont celle de Jacobson. Souvent, il est très simple d'utiliser la technique de ( contracter-relâcher >
avec des contractions très faibles suivant une détente musculaire. La technique de counterstrain de Jones en
raccourcissement du muscle est mieux tolérée que les techniques myotensives ou de ( sfrefching ) dans le syndrome
myofascial.
Prévention des récidives
Elle est assuréepar une pratiqued'exercices
musculaires
simplespar le patientdeux à troisfoispârsemalne.
Parallèlement, le patient doit étre sensibilisé sur I'importance des attitudes de la tête et du cou dans les activités soit
domes{iques, soit de travail, soit de conduite automobile ou de loisirs.
En conclusion, l'approche de la cewicalgie commune nécessite d'abord une bonne évaluation clinique et fonctionnelle. Le
contrôle de l'activité musculaire cervicale dans la dynamique et le positionnement oculorervico-céphalique constitue une
étape essentielle dans la maîtrise de la douleur cervicale. L'acquisition d'une musculature personnaliséepour chaque
patient et adaptée à ses activités, mais suffisâmment puissante sur le plan tonique, constitue le seul trâitement de fond à
long terme des cervicalgies chroniques. Une prise en charge conjointe psychologique spécialisée par des techniques
componemêntâles et de < coping E est perfois la condition essentielle de la possibilité d'action du traitement physique.
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Névralgiescervicobrach
iales
Par définition,il s'agit de douleursnaissantau cou et inadiantvers le membresupérieur.Elles correspondentle plus
souventà une compression
d'un nelf rachidienou des racinesqui la constituent; cettecompression
peut être intradurale
(par schwannomeou méningiome)ou le plus souventextraduralepar hemie discalemolleou hemiedure(discarthrose)
s'intégrantdans lâ pathologiedégénérativediscale: nous nous intéressonsà cett€ causedégénérative
qui est de loinla
plusfréquente.
Physiopathologie (Fig. 3)
Le processusdégénératifcervical dt au vieillissements'exprimemoins cliniquementqu'à l'étagelombairemais plus
qu'àl'étagethoracique.
fréquemment
Commeau rachislombaireil existe des lésionsde surchargesqui touchentle disqueintervertébrat
; il commenceparse
fissureret un fragmentdiscalpeut reculervers la moelleou les racines: la hemiemollefâit partiedes accidentsprécoces
de lâ dégénérescence
cervicale; au stade suivant, le disque se déshydrate,se pince, et perdainsises fonctions
d'amortisseurs; lcs ostéophytesantérieurset postérieursapparaissentaux plateaux vertébreux.La surchargepeut
toucherles apophysesunciformeset les articulationszygapophysaires,
l'évolutionpeut se faire jusqu'àl'ankylose.Ces
lésionsde surchargeconduisantà la diminutionde dimensiondu canalrachidien(segmentvertébralmobile)et du foramen
intervertébral
touchentprincipalement
le rachiscervicalbas (C5-C6et C6-C7).
ll faut rajouter à ces lésions de surchargedes lésions d'hypermobilitétouchant le rachissus-jacentet qui peuvent
entraln€r des sténosesdynamiques,notâmmenten hyperextension.La hernie discalemolle peut s'exprimersur ces
qui pguventêtretouchéspar des antélisthésis
plus ou moinsfixéscommeen régionlombâire
segmentshypermobiles
Dès lors, on peut opposerdans les causes compressivesdégénératives: la hernie discale molle et la compresgon
(hemiediscaledure).
ostéophytique
Hemiè discate molle
L'incidence
annuellede la hemie discaleentrainantune névralgie
cervicobrachiale
est de 6,5/100000chezl'hommeet
4,6/100000chezla femme.
Le niveauC5-C6seraitle plus touchépuis les niveauxCGCTet C4-C5.La notiondu traumatismecervicalest retrouvée
pour la plupartdes auteursdansseulement'10% cas. On reconnaltcommefacteu.saggravantsle soulèvement
répétéde
poids,la cigarette,les microtraumatismes
répétés,notammentsportifs(plongeons,sportsde contacl),les vibrations; les
mouvements
répétésdu cou, la conduiterégulièrede la voiturene sont pas des facteursaggravantssignificatifs.
Contrairementaux hemiesdiscaleslombaires,il existe peu de publicationsconcemantl'anatomopathologie
des*remies
cervicales,c'est-à-direleur caractèretransligamentaire
ou non, leur situation dans le plan horizontal(dans le canal
rachidien,dansle foramen)ou dansle plansagittal(hemiemigréeou non). Le classiqueschémade de Palmaet Rothman
I28l montretrois situationspossiblesde hemies molles: dansle foramen,postérolâtérale
et médianevenantcomprimer
moelleet racine; en réalitéle premiercasavechemiemigréedansla partiemoyennedu canalforaminalest exceptaonnel
car les apophysesunciformesprotègentla racineou le gangliondans ce segment.SimeonePgl décrit trois types de
fésionsdiscales: la fissureintrâdiscalequi entraînela cewicalgiepure,la hemielatéraleen dedansde l'uncuset la hemÊ
pouvantcomprimerla moelle.
médiane,en généralsous-ligamentaire,
Enfin, Herkowitz[30] ne retientdâns le plan horizontalque deuxtypes de hemie mollecomprimantles racines: la hemie
latéralequi s'exprimepar une radiculalgiepure et lâ hemiemédianequi peut entraînerradiculalgie
(pârfoisbilatérale)et
myélopathie.
Peu d'auteursont insistésur la fréquencedes hemiestransligamentaires
opérées,c'est-àdirecorrespondant
aux formes
les plus graves(hyperâlgiques
ou déficitaires).Dans la sériedes 57 cas de dissectomiesde Pointillart,[31] it y a 80 % de
hemiestransligamentaires
et même séquestréespuisqu'ila fallu souvent enleverle ligement longitudinaldorsàlpour
découvrirle fragmentisolédevantla racine.Enfin,la migrationest rare: ellese fait davantagevers le bas que vers le haut
et exceptionnellement
versle foramend'aprèsMacNab.l3l
Hemie discale dure
La hemie discaledure conesponden réalité à une discarthrosequi va créerune ostéophytose
touchantles apophyses
unciformes,les bords postérieursdes plateaux vertébraux.ll s'agit d'ostéophytespostérieursen compressionplus
anondis que les ostéophytesantérieursen traction qui sont plus proéminents.Cette ostéophytoseest très souvent
associée à un pincementdiscal ; les articulationspostérieuresvoient parallèlementleur cartilage s'âltérer et elles
pour parfoiscomprimerpar I'anièrela racine,plutôtdorsale,dansle foramen; l'ensemblehypertrophiede
s'hypertrophient
discalet articulaireentralneune véritablesténoseconcentrique
l'uncuset des atticulaires-télescopage
du forâmen.ll s'agit
en réalité de compressions'installantlentement et le plus souvent sans retentissementneurologiquegrâceà une
adaptationparfaitedu tissu nerveux.g6n [32] a fait une étude histologiquede ces racinesensenéeset a montréune
réactionfibreuseavec dégénérescence
touchant surtout la racine dorsaloprès de sa jonction avec le ganglionet le
ganglionlui-même.
Unetelle anatomopâthologie
entraînedeuxréflexions:
- la radiculalgiepar compressionosseuseest le plus souventen rapportavecun excèsde sollicitetionsau niveaucervical
venant par des miclotrâumatasmes
répétés altérer un état d'équilibreradiculaireprécaire.Elle peut évoluerpar crises
parfoisaggravépar des contraintes
répétéesavecexpressiondouloureusecliniqueconespondantà un état inflammatoire
excessives:
- ces lésionsinscritesdans le nerf expliquentla qualitémoindredes résultatsde la chirurgiedécompressive,
notamment
sur les paresthésiesqui seraientplus fréquenteset marquéesque dans les néwalgiespar hemie molle âlors que les
déficitssont plus rares. L'instabilitépar atteinte discaleet zygapophysaireconcomitantesur les segmentscervicaux
moyenspeut entraînerpar spondylolisthésis
dit dégénératif,une compressionen généralbilatéraledes racinesdansles
foramens.
Dansces formesde compressionarthrosique,qu'ily ait instabilitéou non, la moellepeut être compriméeet la myélopâthie
débutânteassociée.On notera enfin que contrairementà la région lombaire,il existeune prépondérance
des lésions
anlérieuresdiscocorporéales
sur les lésionsde I'arcpostérieur,ce qui peut faire penserd'embléeque la chirurgieparvoie
antérieureest plusapte à réglerles problèmesde compression.
Clinique
Név nl gi e brachl al e crassigue
La radiculopathie cervicale compressive s'exprime par la classique névralgie brachiale. L'examen cervical note une
diminution de la mobilité dans I'un des secteurs de flexion-extension, rotation ou inclinaison latérale ; dans les formes
aigués, on peut noter une attitude antalgique figée en véritable torticolis.
La douleur brachiale est très évocatrice d'une compression radiculaire si elle se prolongejusqu'aux doigÊs.Elle est parfois
noctume et insomniante et empêche souvent le sujet de rester à plat : seule la position assise est tolérable. Ces formes
hyperalgiques seraient pour certains le signe de compression du ganglion spinal. L'amélioration par immobilisâtion,
notamment grâce à un collier, est assez spécifique mais il faut que ce collier ne mette pas la colonne en hypertension qui
réduit les dimensions du foramen intervertébral. Des douleurs dans la fosse sus-éDineuseet surtout au bord médial de lâ
scapula peuvent être retrouvéEs notamment dâns le cas de névralgie C6 ou C7.
Les paresthésiesauraient une meilleurevaleur topographique : pouce pour C6, index et médius pour C7, annulaireet
âuriculaire pour C8. Certaines manoeuvres modifiant la douleur doivent ètre recherchées : l'impulsivité à la toux, la
manoeuvre de Valsalva sont moins régulièrement trouvées dans les hemies cervicales que lombaires. L'extension du cou
devrait aggraver les douleurs par compression foraminale. La compression axiale par appui sur la tète, associée à une
extension et rotation homolatérale constitue la manoeuvre de Spurling. F3l Etl" est en pratique rarement positive. Le
patient peut être amélioré par une traction manuelle dans l'axe sur la tête, mais il I'est plus régulièrement par l'abduction
de l'épaule, notâmmsnt dans le cadre des hemies cervicales. Davidson [3'[l qui a bien étudié ce signe le trouve positif
dans 65 % de cæ de sujets porteurs de hemies discales et pense que l'abduction obtenue naturellement en mettant la
main sur la tête, détend la racine (Fig. 4 ).
La présence de troubles vasomoteurs est exceptionnelle et doit orienter vers d'autres étiologies sur lesquelles nous
reviendrons. L'examen neurologique sensitif moteur et réflexe est essentiel pour topographier la lésion radiculaire et
reconnaftre une éventuelle association à une atteinte médullaire. Parmi les schémas variables d'innervation métaménoue
sensitive, on peut retenir une topographie simplifiée avec le tenitoire C5 à la face latérale de l'épaule, le tenitoire C6 à la
face fatérafe du bras, de l'avant-bras et jusqu'au pouce, le tenitoire Q7 à|'aface dorsale du bras, de l'avant-bres et aux
deux doigtts intermédiaires, le tenitoire CB à la face inteme de l'avant-bras et aux deux doigts médians, le tenitoire T1 à la
face inteme du bras. Sur le plan moteur, l'atteinte des racines hautes a peu de conséquences ; l'atteinte C4 n'entraîne pas
d'expression clinique de paralysie du nerf phrénique. Ceci s'explique par le caractère toujolrs polyradiculaire d'innervation
du diaphragme thoracique mais aussi des muscles du membre thoracique.
On peut néanmoins retenir des muscles de prédilection pour chaque racine : deltoïde et biceps brachial pour C5,
extenseurs du poignet et brachioradial pour C6, triceps brachial pour C7, fléchisseur profond des doigts et interosseux
pour C8- Le grand pectoral présente la particularité de recevoir une innervation radiculaire de l'ensemble des constituants
du plexus brachial avec une segmentation qui conespond assez bien à la disposition des faisceaux : une atrophie du
faisceau inférieur abdominal peut être observée dans une atteinte C8-T1 par exemple.
L'étude des réflexes ostéot€ndineux peut conduire à la constatation d'une hypo-, voire d'une aréflexie, le réflexe bicipital
explore C5, le réflexe styloradial C6, le réflexe tricipital C7 : ce demier peut d'ailleurs être inversé (la percussion du tendon
tricipital entraîne une flexion du bras) dans les formes sévères.
Sur une longue série de névralgies cervicobrachiales dégénératives Murphey I35l reconnalt lâ prépondérance des
radiculalgies C7 (393 cas) sur les névralgies CO (171 cas), C8 (50 câs), C5 (26 cas) et T1 (14 cas). Les déficits moteurs
sont retrouvés par LundSord [36] dans 65 o/odes cas avec atteinte du triceps (37 %), puis du biceps (28 0/6),puis du
d e l t o l d e( 1,9 %) .
L'âttêinte des muscles intrinsèques de la main n'est pas relevée ici et pourtant des auteurs comme Simeone [29] estiment
que I'atteinte de CB entraîne plus de déficit moteur que de douleur et que la récupération dê cette racine est loin d'être la
règle. Les trois syndromes radiculaires (supérieur ou C5-C6 de Duchenne-Erb, moyen ou C7 de Remak et inférieur C8-Tl
de Déjerine-Klumpke)s'appliquent plus à des lésions plexuelles que radiculaires.
Attei ntes radi c ul o m êd ul I ai res
Nous ne les détaillerons pas ici, mais il faut savoir par un examen neurologique fin et complet reconnaltre des signes de
souffrance médullaire associés à la névralgie cervicobrachiale (réflexes vifs, diffus et polycinétiques, signes d'Hoffmann et
de Bâbinski). Nuricç [37] qui a classifié les myélopathies cervicarthrosiques selon le tâbteau neurologique, donne comme
grâde 0 l'atteinte radiculaire sans atteinte médullaire. Pour Grandall, [38] le stade 5 associe brachialgie et atteinte
médullaire.
Hirabayashi I39l a bien démontré qu'il existait un décalage en hauteur entre lê niveau de sortie du canal des raqnes
cervicales et celui des comes ventrâles et dorsales de la substance grise. Ceci peut expliquer le décalage d'un à deux
niveaux vers le haut de l'atteinte médullaire par rapport à l'atteinte radiculaire ou même discov€rtébrale.
Le signe de Lhermitte qui se traduit par une décharge électrique aux quatre membres lors de la flexion du cou est souvent
retrouvé dans les cas de hemies médianes appuyant sur la moelle épinière.
Bilan radiologique(Fig. 5 6 7)
Clichés simples
Pris de face, de profil (en découvrantbien la chamière cervicothoraciqu€
en tirant sur les éoaulesou en utilisant
l'incidencedu crawler) et de trois quarts, ils sont obligâtoiresne serait-ceque pour éliminerdes causesraresde
compression
radiculaire(fractures,tumeurs,infections).
Dans le cadre le plus fréquentde la pathologiedégénérâtive,les signesn'ont aucunespécificitécar on sait la grande
fréquencedes signesd'arthrosecervicalequi touchesurtout les segmentscervicauxbas Cs-COet C6-C7avectenoance
au ( serâge >, c'est-à-direà lâ rigidificationde ces segmentset souventhypermobilité
(à
surles segmentssus-jacents
recherchersur des clichésdynamiquesde profilen flexion-extension).
Pallist{l oe"*t 75 oÀde signesradiologiques
chez
des sujetsasymptomatiques
de plusde 50 ans.
De Palmaet RothmanI28l décrivent86 % de discarthrose(pincementdiscal,ostéophytesantérieurset postérieurs)au
niveauC5-C6chez des sujetsde plusde 70 ans.
Brooker[41]insistesur lâ fréquencedes fermeturesde foramenssur les clichésde trors quartssans aucuneexpres$on
cliniqueradiculaireen rapport.
Tomodensltométrie
Faiteavec injectionveineusede produitiodé,c'est un examensensiblemaispeu spécifique.Elle est moinsperformante
qu'enlombâire,notammentpour les hemiesdiscalesmollescar le contrastenaturel de la graisseépiduraleest moins
marqué.Parailleurs,une hypertrophie
veineusepériradiculaire
aprèsinjectionpeut donnerde faussesimagesde hemie.
L'imagespécifique
de la hemiediscaleest celled'unecocârdeavecla hernieau centreentouréed'unliseréveineux(Fig.
5A). La tomodensitométrie
constitueun examensimpleavec renseignements
utiles pour reconnaltreune compression
monoradiculaire.
Ityélographie
èouplêe à ta tomodensitométrie
Elle donne des renseignementsplus précis puisquela colonnede liquidecéphalorachidien
est opacifiéeautourde la
moelleet des racinesgrâceà une injectionde produitopaquehydrosoluble
faisantsuite à une ponctionlatérocervicale
en
C1-C2.Sur des clichésde face et de trois quarts, on note un mauvaisremplissage
de la fossetteradiculaire,
voireune
amputation,tous signesqui peuventêtre aggravésen hyperextension.
L'opacification
du ganglionn'existepas puisque
l'espacesous-arachnoTdien
s'intenomptau pôle médialde ce dernier.La tomodensitométrie,
qui suit, permetd'approcher
(discale,osseuse,mixtê).
la naturede la compression
Cet examencomportedeux inconvénients: la ponctionde l'espacesous-dure-mérien
d'unepart et d'autrepart, ici encore,
[42] sur une série de patientsbilantés pour neurinomede I'acoustique,
l'absencede spécificitépuisque H;tselberger,
trouve21 % d'amputations
radiculairesDi scographie ceryi cale
lÂ/hitecfoud[€l obt;ent 70 oA de bons résultatsaprès arthrodèsesur disque symptomâtiqueet doncdouloureuxà
l'injection.En réalité,récemmentShinomiyalgl et Connor[45] estimentque cet examenn'a aucunevaleurdans le bilan
compressives
(notammentinfectieuses).
des radiculalgies
et n'estpas sansrisquede complications
Neurographie
Décrite par MacNab,l3l etle peut être réalisée par voie antérieure,latérale ou postérieure.Cette techniquea
malheureusement
été moinsévaluéequ'enlombaire.
lmagerie par réso.nance magnétigue nucléaire (IRH)
Examenatraumatique,
il permetde visualiserau mieuxcontenantet contenusur descoupessagittales,frontaleset
horizontales.lnemplaçablepour étudier la moelle cervicale,cet examen a été comparé dans ses résultatsà la
myélographie
scânner.LesséquencespondéréesT2 donnentde véritablesimagesmyélographiques.
Si Brown146lestime
que dans le cadre de la dégénérescence
cervicalel'lRM est plus sensibleque le myéloscan(88 % de bon diagnostic
contre 81 %), Modic [47] donne des chiffres différents sur une étude prospectivecontrôléechirurgicalement: la
myélographie
scannerdonne 85 % de résultatsjustes contre 74 oÂpour flRM et 67 oÂpour la myélographie
seule.La
myélographie
scannerest supérieurepour l'etudedes compressions
dansles foramens(malgréla réalisationde clichésde
troisquartsen IRM).
Parailleurs,la réalisation
de clichésdynamiques
en IRM n'estpas de pratiquecourante.Néanmoins,
il estvraisemblable
qu'à court terme, devant la multiplication des machines, I'amélioration de la technique et les risques de la myélographie
cervicale,l'lRM sera le principalexamen demandé pour rechercherune cause compressiveà une radiculalgie.
Sc,ntigraphie
o&set,se
tenace pour laquelleon craindraitune cause secondaireElle doit fair6 partie du bilan d'une névralgiecervicobrachiale
Étude électrophysiologique(Héraut,Iasl936s163nF9!1
pour authentifier
la lésionradiculaire,
la quantifier,la topographier
et éventuellement
Elle est indispensable
suivreson
évolutivité(Héraut[st;. Elle permet ausside redresserdes diagnostics,notammentdans les syndromescanalaires.Les
(ËMG),qui ne padeque s'il y a lésion
moyensne se résumentpas à l'électrodiagnostic
de détectionou électromyogramme
axonalesévèreavecsigned'activitéspontanéede repos.
:
ll faut y associerune étudede stimulodétection
- conductionmotriceavecétudede l'ondeF :
- potentielssensitifspériphériquesqui étudient la valeur des grossesfibres proprioceptiveset de la cellule en T du
ganglionspinal.ll existedes potentielssensitifsdigitauxradiculaires(stimulationdu poucepour C6, de l'indexpour C7 et
pour le radialet le musculocutané.
du 56 doigt pourC8, C5 ne pouvantêtre exploré)êt des potentielssensitifstronculaires
Les potentielssensitifssont altéréss'il y a atteintedu ganglionet conservéss'il y a atteintesupraganglionnaire
;
avecétudede réflexeH bicipitalpour C5.
- réflexesostéotendineux
tronculaires(médian,ulnaire)ou radiculaires
étudientla voie proprioceptive.
Enfin, les potentielsévoquéssomesthésiques
Perturbésdansles myélopathies,
ils peuventêtre normauxdans les radiculopathies
et sont moinsfiablesqu'auxmembres
inférieurs.
Diagnosticdifférentiel
Clinique
L'examen clinique permet de reconnaître des tableaux douloureux évoquant une névralgie cervicobrachiale et pouvant étre
parfois associés.
Les douleurs référées d'origine articulaire postérieure associent points douloureux parâvertébraux, ténomyalgies et
cellulalgies dans un tenitoire proche de la vraie névralgie cervicobrachiale, mais sans paresthésies et ont été décrits au
chapitre des cervicalgiescommunes.
Une périarthrite scapulohumérale peut cacher ou aggraver des signes de névralgie cervicobrachiale. La mobilisation
douloureuse active ou passiv€ de l'épaule doit faire penser à l'articulation. L'aggravation dEs douleurs à la partie moyenne
du cercle d'abduction (mid-arc syndrome) ou en flexion contrariée du membre supérieur en supination (palm-up test\
orientent vers une atteinte des rotateurs de l'épaule ou du long bicepsUne épicondylite par ses inadiations un peu atypiques peut faire penser à une radiculopathie de niveau C6.
CertainEs algodystrophies avec parfois syndrome épaule-main sont reconnaissables devant la présence de signes
vasomoteurs exceptionnellement r€trouvés dans les radiculalgies compressives pures.
En réalité, les principaux diagnostics différentiels sont constitués par des tableaux de compressions tronculâires qui
s'intègrent le plus souvent dans des syndromes canalâires et peuvent parfois être associés dans le cadre des < double
crush swdromes >.
Le nerf médianpeut êtie comprimè:
- entre les deux faisceaux superficiel et profond du rond pronateur : le tableau est aggravé en pronation forcée ;
- dans fe trajêt de sa branche interosseuse antérieure (atteinte du long fléchisseur du pouce, du carré pronateur) ,
- et surtout au canal carpien avec signe de Tinel et de Phalen positifs.
Le nerf ulnaire peut étre comprimé au coude ou au canal de Guyon.
Le nerf radiâl peut être comprimé sous l'arcade de Frohse où seule sa branche motrice est touchée.
Rapprochons de ces syndromes canalaires le syndrome du défilé cervicothoracique où les étiologies compressives sont
multiples :.côte cervicale, première côte large, apophysomégalie de C7, anomalie des scalènes, compression par le petit
pectoral. A côté de I'expression neurologique C&T1, le plus souvent s'associe une expression artérieite (fatigebilité et
gène douloureuse à l'élévation et abduction du membre thoracique, disparition du pouls radial et sensibilisation des signes
lors de la manoeuvre d'Adson, membre en abduction-extension et tête toumée à l'opposé) et veineuse avec cyanose,
oedème, voire ulcérations cutanées.
Le syndrome de Pancoast-Tobias associe une atteinte C8-T1, parfois un syndrome de Claude Bemard-Homer; le cancer
de l'apex pulmonairedoit ètre cherchésur une radio pulmonaireou un scannerthoracique.
Autræ
causes de névralgies
ceuicobrachiares
complessiyes
Traumatiques
ll peut existerd'authentiques
hemiescervicalesmollestraumâtiquesmédianesou latérales,isoléesou pouvants'associer
possible,avant
à des luxationsou même des fractures.Dans ces cas, la pratiquede I'IRM le plusrégulièrement
interventionchirurgicaleou même réductionest souhaitablecar il a été décrit des aggravationsneurologiques
lors de
manoeuvresde réductionintempestiveou de chirurgieréaliséepar voie postériêure.Par ailleurs,il existedes lésionsdes
massifs articulaires(luxâtionuniarticulaire,fracture articulaire,fracture-séparation
du massif articulaire)qui peuvent
postérieure
entraînerune compression
de la racine.Ces lésionssont classéesparArgensonlS0l
d"n" les lésionsà
rotatoire,associéesrégulièrement
déplecement
à une déchiruredu disqueavecou sanshemie.
Tumeurs Yertébrales
Les métastaseset le plasmocytomepar envahissementépiduralvers les foramen ou par tassementvertébralavec
cyphoseou non entralnent une fermeturedes foramens.On pratiquela scintigraphiepour approcherle diagnosticet
surtout une résonancemagnétiquenucléairequi reconnaîtsur des coupessagittalesglobalesdu rachisd'éventuelles
autreslésionset appréciele degréde compression
neurologique.
Les tumeurs primitivesbénignes(granulomeéosinophile,
hémangiome,dysplasiefibreuse)peuvententralnerune
radiculalgiecervicalecompressive,a fortioriles tumeursmalignesplus extensivesvers le canalrachidienet le foramenet
susceptiblesde se compliquerde tâssementvertébral.En réalité, ce sont les tumeurs de l'arc postérieurprès des
articulairescommeI'ostéomeostéoTdeou l'ostéoblastome
qui peuvententralnerune compression
radiculaireisolée.Les
tumeursintracanalaires
sont dominéespâr le méningiome
et bien str le neurinome
avecdouleursnoctumeset troubles
sensitifsisolésau départcar la racinedorsaleest touchée ; l'élargissement
du trou transversairesur le clichéde trois
quartsdoit fairepratiquerune IRMqui conduiraà une chirurgied'exérèse
le plussouventaprèslaminec{omie,
avantque
les signesmédullaires
n'apparaissent.
Infections
Ce sont essentiellement
les spond$odiscites
à pyogènesplus souventqu'à bacillede Koch qui peuventse compliquer
d'atteinteradiculaire,
soit par abcèsépiduralmédianou foraminal,soit par tassementaveccyphosedânsles formestrès
destruclives.
Rhumâtismes
inflammatoires
(et notamment
la polyarthrite
chronique
évolutive)
lls peuvent entralner par destructiondes articulationssous-occipitales,une compressiondes nerfs dnmolo par
télescopageaxialqui vient sener l'espaceC1-C2.
Le rachiscervicalbas peut être âtteintavecdes instabilitésentrainantantélisthésis
et rétrécissement
foraminal.
Malformations
cervicales
Ellessont parfoiscompliquéesde compressions
radiculsires.lla été décritdes complications
radiculaires
au syndromede
Klippel-Feil
: la myélographie
scannerseraitdanscesformescomplexes
plusfacileà interpréter
quel'lRM.Cet examena
été déterminantdansce cas de névralgiecervicobrachiale
en rapportavecune agénésiepédiculaire.
Traitement
Trai tement co nseruateur
ll doittoujours
êtretentéen dehorsdescasoiril y a déficitradiculaire
moteuret a fortioriatteintemédultaire.
En phase aigirë
ll doit faire appel à des techniques physiques passives :
- l'immobilisationpar collier 23 hl24 h est bénéfique à condition que le collier ne mette pas la colonne trop en extension ;
- des tractions axiales manuelles et surtout mécaniques. Nous préférons, comme Zylbergold, [51] des tractions
discontinues de 15 minutes, allongé, en flexion cervicale, en allant jusqu'à 10-20 kg de traction. Ces tractions ouvriraienr te
foramen et réintégreraientle disque ;
- la physiothérapieutilisant le chaud superficiel ou profond (ultrâsons), le froid, les messages, le laser.
Le traitement médical fait appel aux anti-inflammatoires stéroTdiens ou de synthèse, à l'aspirine ou à des anâlgésiques
comme la codéine, voire les opioldes, avec myorelaxants.
Les manipulations cervicales constituent un véritable sujet de controverse : elles sont contre-indiquées en présence de
signes radiculaires ou vertébrobasilaires. Krueger l52l a en effet décrit des accidents par thrombose de I'artère vertébrate.
g'v612kl53l a évalué,sur une longue série de patients bien sélectionnés,le risque neurologiqueen cervicalà 1/'16716
et
en fombaire à 1120 125. ll est régulièrement décrit des complications radiculâires, voire radiculomédullairesaprès
manipulâtion du râchis porteur de hemie discale débutante. Finalement, toute suspicion de hemie confirmée par scanner
devrait faire contre-indiquerla manipulation.
L'infiltration sous scanner se fait par voie pré- ou rétrovasculaire avec une aiguille transversale allant vers le ganglion dâns
le foramen intervertébral. Elle peut se faire sous scopie mais avec moins de précision et plus dc risques, notamment
vasculaires.
L'infiftration épidurâle est le demier traitement conseryateur proposé ; l'espace C7-Tl es{ abordé avec une aiguille de
Tuohy de 18 G, le sujet en décubituslatéral.
Sur une série de Castagnera lill a"Zq patients présentant une névralgie cervicobrachiale plutôt de nature arthrosique, il a
été injecté après lavage épidural au sèrum physiologique soit de la lidocaine + triamcinolone (groupe A), soit le même
méfange et de la motphine (groupe B):72 oÂdes sujets sont améliorés ou guéris au maximum de recul sans différence
entre les deux groupes A et B.
En phase non aiguë
Le sujet peut bénéficierdes thérapeutiques
activesqui font aussi partiedu traitementconservateur: il s'agitd'exeroces
isométriquesdu cou, dos et épaule,de relaxation,d'exercicesaérobiquesgénérauxet mêmed'uneéducationdansune
véritable( écoledu cou >. Toute participation
activedu sujet au traitementa un effet psychologique
certain.
Les résultatsdu traitementconservateurcomprenantdonc collier, médication,physiothérapieavec notammenttraction
mécanique
sont positifshuit fois sur dix.
De Palma,l28l sur223patientsretrouvaità 3 mois:
- 29 0,6patientsguéris;
- 49 o/oaméliorés;
- 22 % encoregênés.
Parmices demiers, les opérésont été revus à 5 ans et seule la moitiéétait améliorée.Ceci veut dire commepourla
pathologiecompressivelombaireque si le trâitementconseryateurest efficace,il ne faut pas pourautanttrop longtemps
décritespar Holt l32l et citéesplus
attendrepour opérercar le résultatpeut être moinsbon pour des raisonsanatomiques
haut.
Tæhniquæ penculanées
Avant de parler de trailementchirurgicalqui vit des échecsdu traitementconseryateurou desformesdéficitaires,nous
aux hemiescervicalesmolles.
voudrionsciter ici les techniquespercutanéesappliquéesessentiellement
plusréalisée.
à la papalnèqui n'estactuellement
ll peuts'agirde chémonucléolyse
parTroisier.[55] Ce produitmoinsneurotoxique
(lniprol@)
a été proposée
diminu€rait
la pression
L'injection
de l'aprotinine
osmotiquedu disqueet entraîneune disparitiontotalede la radiculalgiedans60 96des cas.
La nucléotomiepercutanéea été pratiquéepar Tajima(sérienon publiéerapportéepar Theron156l;sur 104 patientsdont
Les risquesallergiquesou neurotoxiques,
commeceuxde calcificetion,n'existentpas. Tajimadécrit78
58 radiculalgiques.
% de bonsrésultatset 17 ohde reprisechirurgicalevis-à-visde ces techniquespercutanéesdans le traitementdes hemiesmollesdoit être tempérépar deux
L'enthousiasme
réflexions:
- le traitementconservateurconduità la guérisonhuit fois sur dix en 6 semaines.Desrésorptionsde hemiediscal€au
r€connues.Placerune aiguilledans un disquehemiairepeu avantla date
scanneren 6 mois-l an ont été régulièrement
de guérisonnaturellene permetpas une analyseobjectivedu geste percutané;
et
- la grandemajoritédes hemieslatéralesopéréesdansl'unitéde pathologierachidienne[31] étaienttransligamentaires
paralt alors
très souventséquestrées: I'efficacitédes techniquespercutanées(qu'ellessoientchimiquesou mécaniquès)
ont été opéréespourcomplications
médullaires:
difficilementconcevable.Enfin, les hemiesmédianessousligamentaires
la techniquepercutanée,dont l'effetest parfoisretardé,est-ellealorsacceptable?
Traitem ent ch i rurgi cal
compressivesdégénérativescervicalespeut paraître complexe car il comprendle
Le traitement des radic1jlalgies
traitementdes herniesmolleset des hemiesdures,celuides hemiesmédianeset postérolatérales,
celuides radiculalgies
et des myélopathies.
(surtoutmoteur,le déficitréflexeou sensitifconstituant
L'indicationest encoreune fois retenues'il y a déficitneurologique
une indicationmoinsformelle),s'il y a échec du traitementconservateurou récidiveaprès ce demieret surtouts'il y a
bonne conélation anatomoclinique; d'ailleurs,à ce sujet, Robinsonl57l a bien démontréque dans le cadre des
radiculalgies
isoléesles bons résultatsétaientinversementproportionnels
au nombrede niveauxopérés(un niveâu: 94 %
de bonsrésultats;deuxniveaux:73oÂ;troisniveaux:50 oÂ).
ll faut par ailleursretenirla grandepropensiondes hemiesmollesà la résorptionnaturelleavecle temps,notemmentdans
trèsfréquentes,
nousl'avonsvu (Fig.6 ).
lescasde hemiestransligamentaires
Lorsque la décision chirurgicale a été prise, deux abords sont possibles : I'abord antérieur par voie
préstemo-cléido-mastoïdienne
assureun acrès direct aux corps vertébrauxet aux disques;le gestede décompression
peut être ou non (dissectomiepure) associé à une greffe : l'abord postérieurpar voie médiane et au prix d'une
arthrectomiepartiellepermet un élargissementdu foramenet une ablationde hemie.Les résultatssur les radiculalgies
sont identiques: 90 0z6de bons résultatsen moyennepour Robinson,[57] Clements[ô81pour la chirurgiepar voie
antérieure.Henderson169lsur 846 voies postérieuresreconnalt 90 06 de bons résultatscliniques.Dans cette voie
postérieure,l'arthrodèsen'estpas obligatoire.Bienqu'ils'agissesouventde problèmesd'écoles,certainsauteursont tenté
pour chacunedes voies. SimeoneI29l estimequ'ilfaut préférerla chirurgie
de reconnaltredes indicationspréférentielles
postérieurequand la compressionosseuse existe à plus de trois niveaux et s'il exisle des lésions articulaires
prédominantes.
Herkowitz,[30] déf"n"err de la chirurgieantérieure,estimenéanmoinsque cette demièreest discutable
dans les hemieshauteset chez les sujets au cou court. ll a comparépour les hemies mollesles dèux techniqueset
proposesystématiquement
la voieantérieurepourles hemiesmédianestandisque les hemieslatéralessont traitéesavec
un résultat identiquepar voie antérieureet postérieure.MacNab[3] estime que seules les hemies latéraleset donc
foraminales,qui sont assez rares, peuvent s'extirpersans dânger du fâit de la mobilisationdu névraxe par voie
postérieure.
une étudecomparativede 14 voies postérieureset 14voiesantérieures,
trouvedes résultatsimmédiats
Onimus,[80]
"ur
pour la voie antérieuresans différenceà distance.L'auteurreconnaîtque la voie ântérieureest plus
légèrementmeilleurs
pourles hemiesmédianes.
appropriée
La voie antérieuresemblantpréférable,on peut discuterle traitementdes hemiesdiscalesmolles,la dissectomiesimple
par hemiemollesansinstabilitépréopératoire
sans greffe ; une sériehomogènede 57 cas de névralgiescervicobrachiales
sur les clichésdynamiquesa été analyséepar Pointillart.I31l L'efficacitésur la radiculalgiese retrouvedans un peu plus
de cervicalgiesdont 7 0/6sont invalidantes: une seulereprisechirurgicaleavec
de 90 % des cas ; l'analysemontre56 0z6
greffe a dû être réalisée.Un bloc completa été obtenu une fois sur trois et la cyphoserégionalemoyenneest de 6".
Lundsford[36] a pu comparer'155dissectomiessimpleset 146 diss€ctomies+ arthrodèse: il note 130,6de complications
dans le premiercas et 23 06dans le second(avecmigrationde greffonet problèmesdus à la prisede greffe).La fusion
ântérieurepermetd'obtenirà distanceune meilleureanatomieen lordosemais au prix d'un âcte pluslourdet présentant
[6tl' 162l
plusde complicatiels.
observée,les cervicalgies
fréquentesmaissouventtransitoiresont fait utiliserinitialementune
La cyphoserégulièrement
greffe intersomatiqueavec greffe de crête iliaque stabilisee par une plaque vissée en titane, puis des cages
plus anatomiques,
le plus souventautos{ables;cÆs
intersomatiques
cagespeuventêtrerempliesd'osprélevésurcette
mêmecrête, d'os prélevédans le site opératoireou même de biomatériaux.Cette arthrodèseest indiquéeen cas de
jeune
aux disquesassezhauts, la prothèsediscalepeut se
compressionosseuse.En cas de hemie molle,chez le sujet
discuter: elle autorisequelquesdegrésde mobilitéen flexion-extension
et donc en théorie protègeles segmentssus-et
sous-jacents. De toute façon, quel que soit le procédé de comblement de I'espâce discal fixe (greffe-cage) ou mobile
(prothèse), la décompressioncomprend pour la hemie molle l'ablationsystématiquedu ligament longitudinaldorsalpour
ne pas laisser en place une hemie séquestrée transligamentaire et pour la hemie dure un effondrement au microdrilldes
ostéophytes des plateaux et des uncus (Fig. I ).
Nous terminons ce chapitre étiologique principal des compressions radiculaires cervicâles arthrosiques par un algorithme
de prise en charge : tout déficit moteur (afortiori toute atteinte médullaire associée) doit faire discuter d'emblée d'un acte
chirurgical ; ailleurs, le trâitement conservateur comprenant collier, anti-inflammatoires, antalgiques et myorelaxants âvec
physiothérapieconduit à une améliorationen I jours le plus souvent.
En cas d'échec, les examens complémentaires peuvent ètre discutés ainsi que des tractions discontinues. Une injeclion
épidurale est le demier geste conservateur. La chirurgie n'est proposée que devant une impasse thérapeutique avec
parfaite conélation anatomoclinique.
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r,lssectomy?
Figures
Flg. I
c
B, Dqrlêur rapporÉè C. tlouleur rétérée.
res postérleurês (douleuB référês) (d'aprës
w.l,-"-_.,
\{
L*1 e
ffidT=
Anâbmopathologie. A. Hemle molle postÉrolatérale.B. Hemle molle m&lane. C. Hemie dure.
Flg.4
"'s's='"''lil/1"
r:tXi"t''lt
i
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"Éi*'s/
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6
.,\,^.
Manoeuvlede Davldson: [34] en abducûon, maln sur la têê, les radlcelles s'écartentde la hemle d'où
l'amélloraûon cl Inlque.
Fig. 5
%
C5-C6G.A. Scanneravec In ecûon : lmâge en cocarde. B. Mème
lmagede d'une hemle molle posûérolatérale
patenten IRM axlale en séquenceT2. C. lRll sagltble en séquenceT2,
Flg. Flg. 6
m?dianeC6-C7.
lmageried'unehemiest?nosante
T2.
A. IRMaxialeen s?quence
surla moelle?pini?re.
en s?quence
T2 : on noteI'empreinte
B. IRMsagittale
Flg. Ftg. 7
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Hemiediscaledureen tomodensitom?trie.
A. Coupeaxiale.
sagittale.
B. Reconstruction
Flg. Flg. 8
Cliquezsur uneimagepourl'agrandir
?volutionnaturelled'une hemiemolle gauche.
A. Clich?initial.
B. Clich?6 moisapr?s : parall?lement? I'am?lioration
clinique,l'imagede la hemie discale
s'estr?duitede volume.
Flg. I
Traltementchlrurglcal par vole antérleure,A. Décomprssion + greffe illaque + plaqueen ttane. B. Cage remplie
dbs pélevé localement C. Prothèsecervlcale en ltexlon. D. Prothèsecervlcate en extension.
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