MYÉLOPATHIE CERVICARTHROSIQUE ET

Rachis, 1996, vol. 8,
nO
2 pp 75-88
ARTICLE ORIGINAL
MYÉLOPATHIE CERVICARTHROSIQUE ET SOMATOTOMIE MÉDIANE
CERVICALE SANS GREFFE:
Technique chirurgicale et résultats
ARTHRITIC CERVICAL MYELOPATHY AND MEDIAN CERVICAL
VERTEBRAL SOMATOTOMY WITHOUT GRAFT :
Surgical technique and results
C. LAPRAS*
'Neurochirurgien
- Clinique d'Argonay
RESUME
- 74370 Argonay
SUMMARY
Les myélopathies cervicarthrosiques sont fréquemment
la conséquence d'une unco-discarthrose, développée et
pluri-étagée. La somatotomie médiane antérieure,
réalisée sur la hauteur de la sténose, sans greffe
complémentaire, permet d'obtenir une bonne libération
médullaire. Cette "tranchée" est creusée à l'aide de
fraises à moteur et de rongeurs Kerisson. Elle est plus
large en arrière (12 à 14 mm) qu'en avant (10 mm
environ), respectant les portions latérales des corps
vertébraux. Ces colonnes osseuses latérales assurent la
stabilité rachidienne
post-opératoire,
sans greffe
complémentaire. Les résultats d'une série de 20 cas
opérés de 1992 à 1995 sont rapportés:
aucune
agravation, 3 cas stabilisés, 17 cas améliorés, dont 12
ayant repris une vie normale. Cette technique est
indiquée dans les cas d'unco-discarthrose évoluée avec
myélopathie,
lorsque
les facteurs
pathogènes
arthrosiques
sont pré-médullaires,
pluri-étagés,
inaccessibles
à un abord postérieur,
ou à une
discectomie avec ou sans greffe.
The cervical spondylosis myelopathy is frequently the
consequence of premedullary osteophytic spurs at multi
levels. The median somatotomy releases the spinal cord
from this anterior compression. The bone resection is
made by anterior approach with diamond drill, and
rongeur forceps. The lateral parts of the vertebral body
are kept intact, making two laterals columns. The trench
is larger at the back (11-14 mm), than at the front (10
mm), and is made all along the stenosis. The spine
remains stable, without graft or arthrodesis, thanks to the
two lateral columns. Twenty cases have been reported
over the 3 years in which the technique has been applied.
After the operalion, there has been no deterioration.
Threc cases have been stabilized. Seventeen cases have
been improved, 12 of whom have a normallife now. This
technique is eificient for the treatment of the spondylosis
myelopathy wh en the spinal cord is compressed by
premedullary osteophytic spurs at multi levels.
Mots clefs:
Keys words : Cervical spondylosis
Somatotomie
Myélopathie
cervicarthrosique
médiane sans greffe.
- Abord
antérieur
-
Median somatotomy
75
without graft.
myelopathy
- Anterior
approach
-
c. LA PRAS
La myélopathie cervicarthrosique est l'atteinte médullaire
la plus fréquente de l'âge adulte. Plusieurs facteurs anatomiques sont reconnus comme responsables de cette myélopathie par sténose canalaire (3.7.10,14), L'unco-discarthrose est
l'un de ces facteurs les plus fréquents, Elle est le plus souvent étendue sur plusieurs étages, avec formation de véritables barrettes disco-ostéclphytiques pré-médullaires, La
suppression de ces saillies disco-ostéophytiques ne peut pas
se faire par voie postérieure, ou par simple abord intersomatique avec discectomie, Nous vous présentons pour le
traitement de ces cas une technique de décompression
médullaire par voie antérieure: la somatotomie médiane
antérieure sans greffe.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Une fois endormi, intubé, ventilé le patient est installé en
décubitus dorsal, la tête sur une têtière, avec un ou deux
draps roulés sous les 2 épaules. Pour dégager la face antéro-latérale de la colonne cervicale, en effacant en particulier le relief du menton, la colonne cervicale et la tête sont
en extension, dans les limites de la mobilité naturelle chez
ces patients arthrosiques, et souvent assez ankylosés, Par
contre, la rotation de la tête, contro-latérale à l'abord, est
limitée au maximum. Il est important de garder la colonne
la plus rectiligne possible pour suivre facilement son axe
lors de la réalisation de la somatotomie, Les patients sont
opérés par voie antéro-latérale droite, sauf lorsqu'il s'agit
d'une reprise chirurgicale par voie antérieure, l'abord
contro-Iatéral étant préféré pour éviter la dissection de l'axe
aéro-digestif, et du paquet jugulo-carotidien au sein du tissu
cicatricieL L'incision est oblique, le long du bord antérieur
du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien.
La dissection se fait
Figure 1:
IRM en T2. Cette coupe sagittale médiane montre un canal cervical étroit
arthrosique. L'unco-discarthrose
y est le facteur pathogène prédominant, à
l'origine de la myélopathie.
térieure qui est réséquée au rongeur de 1 et de 2 mm de
large. Le ligament commun postérieur est réséqué s'il n'est
pas trop adhérent à la dure-mère, sinon il est simplement
fendu et laissé en place. La somatotomie est élargie au
contact de la dure-mère et de la moelle épinière pour obtenir généralement une largeur de 12 à 14 mm. Une mesure
per-opératoire est nécessaire. Pour obtenir une décompresion médullaire satisfaisante, la résection osseuse mord sur
les plateaux sus et sous-jacents, à la tranchée, permettant
ainsi la résection complète des barrettes disco-ostéophytiques. En fin d'intervention, la réexpansion du fourreau
duraI et de la moelle épinière apparait nettement comme
après une laminectomie cervicale.
Dans la deuxième situation, la dégénérescence arthrosique,
plus marquée, peut rendre le repérage des limites de la tranchée cervicale plus difficile. La face antérieure de la colonne peut être déformée, avec des ostéophytes antérieurs, par-
jusqu'au fascia pré-vertébral, qui est incisé. Les muscles le
long du cou sont ruginés. Le repérage radiologique peropératoire permet de situer l'abord chirurgicaL
L'ensemble des corps vertébraux intéressés par la somatotomie est dégagé. A ce stade, en fonction des conditions
locales, 2 techniques sont possibles.
Soit les disques inter-vertébraux sont encore présents, permettant un abord intersomatique classique comme lors de la
chirurgie de hernie discale . Ils sont alors réséqués dans
leur totalité ainsi que le ligament commun postérieur dans
sa portion médiane. Deux repères anatomiques importants
sont mis en évidence: d'abord le plan durai et donc la profondeur de la tranchée,ensuite le milieu du corps vertébral,
sur lequel se centre la tranchée cervicale. La somatotomie
est commencée à la petite pince gouge, puis à la fraise à
moteur, sur une largeur de 10 mm, jusqu'à la corticale pos76
MYELOPATHIE
CERVICARTHROSIQUE
ET SOMATOTOMIE
MÉDIANE
CERVICALE
SANS GREFFE:
TECHNIQUE
CHIRURGICALE
ET RÉSULTATS
Figure 3:
Vue per-opératoire: les bords de la tranchée sont visibles, les dimensions
sont contrôlées à l'aide d'un centimètre. Le ligament commun postérieur a
été réséqué. Par transparence, à travers la dure-mère, la moelle et ses
vaisseaux sont visibles.
Figure 2:
IRM en T2. Coupe sagittale médiane, après réalisation de la somatotomie
médiane. La moelle est cette fois libre de toute contrainte.
Figure 4:
Scanner post-opératoire: en haut, coupe horizontale, en bas, reconstruction
sagittale: les colonnes osseuses latérales sont respectées pour maintenir la
stabilité rachidienne.
fois asymétriques. La palpation des apophyses transverses
et des corps vertébraux est ici importante. Généralement les
disques intervertébraux sont complètement affaissés, rendant l'abord inter-somatique impossible. Un abord transcorporéal médian est nécessaire. Il se fait à la fraise acier au
début, puis à la fraise diamantée lorsqu'on arrive à proximité du ligament commun postérieur. La corticale postérieure
est effondrée à la curette et au rongeur de 1 mm. Une fois la
profondeur ainsi évaluée, la résection osseuse se poursuit à
la fraise et au rongeur, vers le haut, vers le bas, et latéralement, pour compléter la somatotomie. La corticale postérieure au contact du ligament commun postérieur est réséquée au
rongeur pour éviter toute lésion durale. Comme dans la situation précédente, l'ensemble des barrettes disco-ostéophytiques pré-médullaires traumatisantes doit être réséqué pour
obtenir une bonne décompression médullaire. ainsi que le
ligament commun postérieur si possible.
Figure 5:
IRM post-opératoire,
coupe horizontale:
apparait en regard de la somatotomie,
d'aronde.
77
la décompression
médullaire
dont la section est en queue
C. LAPRAS
On observe en fin d'intervention
que la tranchée a une
forme dans le plan horizontal de queue d'aronde, étant plus
large en arrière (environ 12 à 14 mm) au contact de la
moelle épinière qu'en avant (10 mm environ). De part et
d'autre, la portion latérale des corps vertébraux, au niveau
des uncus, est respectée pour maintenir la stabilité rachidienne. L'étendue en hauteur de la somatotomie est décidée
en pré-opératoire, d'après les explorations
essentiellement l'IRM.
radiologiques,
Après vérification de l'hémostase, et mise en place de cire
de Horsley* sur les berges de la résection osseuse, un drain
de redon pré-vertébral est mis en place et la fermeture se
fait plan par plan. Un collier cervical, avec appui mentonnier, rigide, est mis en place en fin d'intervention ou au
réveil du patient. Le patient est levé le lendemain avec cette
simple contention qu'il porte essentiellement à titre antalgique pour 2 mois. Le drain est enlevé 24 heures après
l'intervention. Les patients regagnent leur domicile entre le
5 et le 7ème jour post-opératoire. Ils sont suivis en consultation avec des clichés radiologiques de contrôle jusqu'à 1
an après l'intervention.
CASUISTIQUE
ET RÉSULTATS
D'Octobre
1992 à Juin 1995, 20 patients ont subi une
somatotomie médiane cervicale. Il s'agissait de 10 femmes
et de 10 hommes de 45 à 86 ans, avec une moyenne de 61
ans.
En pré-opératoire, les tableaux cliniques étaient variés:
- hémiparésie: 3 cas.
- paraparésie: 3 cas.
- tétraparésie: 13 cas.
- diplégie brachiale: 1 cas.
- névralgie cervico-brachiale associée: 8 cas.
L'IRM pré-opératoire a permi de choisir la hauteur de la
somatotomie. Elle portait 6 fois sur un seul corps vertébral,
9 fois sur 2 corps, 5 fois sur 3 corps.
Pour ces différentes interventions 2 complications chirurgicales se sont produites: un hématome cervical, non suffocant, qui s'est évacué spontanément
2 semaines après
l'intervention, et une dysphonie par lésion récurrentielle en
cours de récupération.
Parmi ces 20 patients, 17 ont été améliorés. Parmi eux, 12
ont retrouvés une vie normale, et 5 sont autonomes, malgré
des signes neurologiques séquellaires. Trois opérés sont
stabilisés. Deux fois, les douleurs et le déficit d'un membre
supérieur ont persisté, avec malgré tout une bonne autonomie de marche. Le troisième oatient est res
DISCUSSION
La myélopathie cervicarthrosique est la conséquence la plus
grave de l'arthrose cervicale. Elle touche une population
autour de la soixantaine, des 2 sexes. L'uncodiscarthrose est
à l'origine de la formation de ces barrettes disco-ostéophytiques prémédullaires traumatisantes,
agressives pour la
moelle épinière. Ces facteurs pathologiques sont bien mis en
évidence par les IRM et myélographies cervicales. La somatotomie médiane antérieure ou tranchée cervicale permet la
libération médullaire par résection de ces barrettes discoostéophytiques rétro-corporéales. Nous l'avions déjà présentée lors de 2 communications orales en 1990 et 1993 (rapportant la série du Service du Pr. Lapras (8.9». Cette technique avait été déjà utilisée et décrite par Pansini et Lore (II)
puis par Sénégas (13). Dans ces 2cas, la résection osseuse
était large, de 18 à 20 mm, expliquant pourquoi une reconstruction était préconisée. Par contre Sénégas (\3) avait noté à
la fin de sa série que le rachis cervical était stable lorsque
les colonnes latérales au niveau des uncus étaient respectées.
Il ne réalisait donc plus de greffe complémentaire lorsqu'il
n'y avait pas d'instabilité notable pré-opératoire sur les
radiographies dynamiques. Un cas d'instabilité avec cyphose angulaire avait été signalé lors de la communication
orale. Elle était secondaire à la résection complète de cette
paroi latérale, conséquence de difficultés de repérage par
l'existence
d'une arthrose exubérante
asymétrique.
Régulièrement une discrète cyphose est observée, comparable à celle apparaissant après une discectomie antérieure
simple sans greffe complémentaire. Il n'y a pas de conséquence fonctionnelle. Le repère de l'axe médian de la colonne est donc primordial. Ce repérage est facilité par une installation de l'opéré avec la tête la plus droite possible. La
palpation de la convexité antérieure des corps vertébraux
(parfois déformés par l'arthrose), des apophyses transverses
et les bords internes d'insertion des muscles long du cou,
sont des repères importants pour creuser la somatotomie à
cheval sur la ligne médiane.
Une reconstruction avec greffe et éventellement ostéosynthèse est nécessaire lorsque l'instabilité est certaine ( résection de l'une des colonnes latérales) ou lorsque cette instabilité est potentielle, cas en particulier d'une laminectomie
associée. Pourtant dans cette situation, Sénégas (13) rappporte
2 cas, sans conséquence fâcheuse. Il s'agit généralement de
greffon d'origine iliaque, parfois d'origine tibiale ou de
banque. Les migrations de greffon sont notées dans les différentes séries, peut-être expliquées par une fragilisation
des plateaux vertébraux entre lesquels est impacté le greffon. En effet leur corticale doit souvent être fraisée pour
assurer une résection complète des barrettes disco-ostéophytiques. Plusieurs équipes (1,2,5,6,11,12) proposent systématin11l'ml'.nt 11n l'. OTl'ffl" "vl'r ()11 ~"ns ostéosv
C. LA PRAS
somatotomie était comblée d'un tissu cicatriciel, fibreux,
blanchâtre. Il a été décollé des berges osseuses à droite. La
résection osseuse complémentaire a été faite classiquement
à l'aide de l'utilisation conjointe des fraises à moteur et des
rongeurs Kerrisson de 1 et 2 mm. Après cette réintervention, l'évolution clinique du patient a été satisfaisante avec
récupération neurologique complète.
Les résultats de cette courte série confirment l'efficacité et
Cet abord antérieur permet de respecter la musculature
paravertébrale, si ce n'est le muscle omo-hoïdien qui est
généralement lié et sectionné lors de l'abord chirurgical.
Cet abord évite aussi la dissection de l'artère vertébrale
nécessaire pour la résection oblique transcorporéale décrite
par George (4) en 1993.
Dans la série, un malade a été réopéré 7 mois après la réalisation de la somatotomie. Il s'était bien amélioré sur le plan
clinique, mais avec persistance de troubles du côté droit
expliqués par une décompression incomplète de ce côté. Le
but de la réintervention était donc d'élargir la tranchée à
droite. L'abord chirurgical s'est fait par voie contro-Iatérale
pour éviter la dissection de l'axe jugulo-carotidien,
de
l'œsophage et de la trachée au sein du tissu cicatriciel. Puis
les berges de la tranchée ont été repérées. La cavité de la
l'utilité de cette technique chirurgicale dans le traitement de
la myélopathie cervicarthrosique. Elle est réservée aux cas
où les facteurs pathogènes arthrosiques sont antérieurs, prémédullaires, pluri-étagés. La somatotomie doit se faire sur
toute la hauteur de la sténose canal aire pour être efficace .
L'intervention est allégée par l'absence de greffe complémentaire.
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