Demande d`allocation


FC-FCI01
DEMANDE DE FACILITES DE CIRCULATION
INTERNATIONALES
Identification de l’ouvrant droit :
N° d’immatriculation SNCF :
Nom : …………………………………………………..……. Prénom : …………………………………………...
Adresse domiciliaire : ………………………………………………………………………………………..……….
………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………..
Délai :
Cette demande doit parvenir au minimum 3 semaines avant la date de départ du voyage à l’adresse
suivante :
Centre de numérisation de Mon Agence Famille
41, rue Jules Barni
CS 10411
80041 AMIENS CEDEX 1
Délai supplémentaire pour :
- Maroc, Tunisie : délai minimum de 5 semaines
- Inde, Syrie, Turquie et USA : délai minimum de 2 mois
Pour pouvoir prendre en compte votre demande, retourner les 2 pages de cet imprimé datées et signées.
Bénéficiaire : votre demande concerne (cocher la mention utile et compléter les tableaux)
 Agent
 Ayants droit : conjoint, partenaire de PACS, enfants de moins de 18 ans :
Nom
Prénom
Lien de parenté
Année de
naissance
 Enfants de 18 à 25 ans :
Seuls les enfants en étude, ayant une rémunération nette imposable inférieure à 55 % du SMIC ou les
enfants handicapés, ayant une rémunération inférieure à 75 % du SMIC peuvent ouvrir droit à
l’International.
Selon la situation de l’enfant, vous devez obligatoirement fournir : certificat de scolarité en cours,
copie du contrat d’apprentissage ou de professionnalisation, copie de la notification attestant le
handicap et, si l’enfant est rémunéré, la copie du bulletin de salaire du mois qui précède votre
demande.
Activité : Indiquer
Nom / Prénom
de l’enfant

F3F01
Date de
naissance
Etudiant AVEC rémunération ou
Etudiant SANS rémunération, ou
Etude en alternance, ou
Handicapé…
Fiche de paye fournie
(Mettre le n° de CP sur la copie
du bulletin de paye)
Montant net perçu
Mois/année

FEUIL2
CP n°«CODEIMMAT»
LIBAF le 10/04/13
Voyage : votre demande concerne (cocher la mention utile et compléter les tableaux)
 Une Carte Internationale de Réduction (à présenter obligatoirement avec vos permis internationaux)
Si vous possédez déjà une carte CIR (FIP) en cours de validité, ne pas la demander.
 « Familiale », pour vous-même et votre famille
 « Individuelle », pour un ou plusieurs membres de votre famille (systématique pour l’enfant de
plus de 18 ans et l’ayant droit si son nom est différent de celui de l’agent).
Noms et Prénoms : .....................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
 Un (des) permis international(aux) ou bon(s) de réduction
Nom
Prénom
Réseau et/ou parcours précis
Date du
voyage
(JJ/MM/AA)
Particularités pour :
- un voyage culturel pour Allemagne, Autriche ou Italie : joindre une attestation scolaire
- une visite à votre famille ou un voyage de noce pour l’Italie : joindre les justificatifs
- l’Algérie, l’Inde, la Syrie, la Tunisie, la Turquie et la Suisse : préciser le parcours dans le tableau cidessus
- les Etats-Unis : préciser votre date de retour : ……………………………
J’atteste sur l’honneur :
 Exercer une activité complémentaire en dehors de la SNCF depuis le .... / …. / …..
A compléter
obligatoirement
(auto-entrepreneur, autre : ……………………………)
 N’exercer aucune autre activité et n’avoir aucun autre employeur que la SNCF.
Fait à …………………………….. Le ..... / ….. / ………. Signature de l’ouvrant droit (obligatoire) :
ATTENTION
Pour pouvoir prendre en compte votre demande, vous devez retourner les 2 pages de cet imprimé.
Toute demande incomplète ne sera pas traitée.
Se renseigner au préalable dans les gares pour vérifier la validité des permis dans les trains
empruntés (permis non valables dans les trains à prix de marché...).
Formulaire à retourner complété et accompagné des pièces à :
Centre de Numérisation de Mon Agence Famille - 41, rue Jules Barni – CS 10411 – 80041 AMIENS CEDEX 1

22222