demande d`adhésion cantley horse riding membership request

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Exp:______________
Réservé à l'administration
DEMANDE D'ADHÉSION
2014
CANTLEY HORSE RIDING MEMBERSHIP REQUEST
Valide du 1er avril 2014 au 31 mars 2015 / Valid from 1 st April 2014 to 31 st March 2015
Nom de famille / Surname
Prénom / First name
Date de naissance / Date of birth
Adresse / Address
Ville / City
Province / Province
Code postal / Postal code
Tél. résidence / Home phone no.
Tél. cellulaire / Cellular phone no.
Nom de l'écurie / Stable name
Courriel / Email
Langue / Language
 Français
 English
ABONNEMENT / MEMBERSHIP
 Individuel / Individual 35.00 $
 Familial / Family 60.00$
Cet abonnement inclue une affiliation « club » de Québec à cheval qui comprend une assurance de responsabilité civile et
une assurance accident qui vous protège (en cas d'absence ou d'insuffisance d'assurance) dans la pratique d'activités
équestres de loisir non compétitives.
This membership includes a "club" affiliation to Quebec à Cheval which includes liability and accident insurance that
protects you (in case of no insurance or insufficient insurance) in the practice of recreational non-competitive equestrian
activities.
RABAIS / DISCOUNT
Vous avez droit à un rabais si vous êtes membre de Québec à cheval (QAC) ou de la Fédération équestre du Québec (FEQ).
You are entitled to a discount if you have a Québec à cheval (QAC) or Fédération équestre du Québec (FEQ) membership
Je suis membre de QAC/I am a member of QAC
# de membre / membership #
mois/annéed'expiration / expiration month/year
Je suis membre de la FEQ/I am a member of FEQ
# de membre / membership #
mois/annéed'expiration / expiration month/year
ABONNEMENT / MEMBERSHIP
 Individuel / Individual 25.00 $
 Familial / Family 40.00$
Cet abonnement N'INCLUT PAS d'assurance puisse que vous êtes déja couvert par votre affiliation à QAC ou à la FEQ. Il est
de votre responsabilité de maintenir votre affiliation à jour.
This membership DOES NOT INCLUDE insurance since you are already covered under your membership with QAC or FEQ. It
is your responsibility to maintain a valid membership.
CONJOINT(E) / SPOUSE
Nom de famille / Surname
Prénom / First name
Date de naissance / Date of birth
ENFANTS (17 ans et moins) / CHILDREN (17 years old and under)
Nom de famille / Surname
Prénom / First name
Date de naissance / Date of birth
Nom de famille / Surname
Prénom / First name
Date de naissance / Date of birth
Nom de famille / Surname
Prénom / First name
Date de naissance / Date of birth
Note: Les enfants qui auront 18 ans avant le 31 mars 2015 doivent prendre un abonnement individuel.
Children who will turn 18 years of age before 31 March 2015 must take an individual membership.
Je m’engage à respecter les règlements de Cantley à Cheval et ne pas tenir responsable Cantley à Cheval et les
propriétaires ayant accordés une permission de passage de tout incident ou accident qui pourrait survenir au soussigné,
sa famille et aux spectateurs lors de l’utilisation de ses services et sentiers.
J’accepte que des photos prises lors des activités de Cantley à cheval sur lesquelles moi et ma famille figurent soient
publiées à des fins de promotion pour Cantley à cheval.
I am committed to respect the rules of Cantley Horse Riding and not hold responsible Cantley Horse Riding and
landowners who have granted permission for passage of any incident or accident that may occur to the undersigned, his
family and spectators while using Cantley Horse Riding's services and trails.
I allow any pictures taken during activities with Cantley Horse Riding in which my children and I be represented, be
published for the purpose of promoting Cantley Horse Riding.
Signature (d'un parent ou tuteur si moins de 18 ans) /
Signature (of a parent or guardian if under 18)
Date
Je souhaite contribuer à : / I would like to contribute to the:
l'aménagement et l'entretien des sentiers /
Trail opening and maintenance
l'organisation d'activités /
Organization of activities
la sécurité et patrouille /
Security and Patrol
Autre: _______________________________________
Other: _______________________________________
Veuillez faire parvenir ce formulaire accompagné de votre paiement
à l'ordre de Cantley à cheval à l'adresse suivante:
Please return this form with your payment made payable to
' Cantley à cheval' to the following address:
CP 81055 Touraine PO, Gatineau, Québec J8T 8K1
[email protected]