Downloadable Membership Application Form

Downloadable Membership Application Form
Formulaire d’application d’adhésion téléchargeable
Name of Riding Association • Nom de l’association de circonscription
In-Constituency Member (Voting Member)
Membre demeurant dans la circonscription (avec droit de vote)
Association Member (Non-Voting)
Membre associé (sans droit de vote)
An email address OR phone number is required • Une adresse courriel OU un numéro de téléphone est requis
Email • Courriel
Phone • Téléphone
Home • Résidence
Mobile • Cellulaire
First Name / Last Name • Prénom / Nom de famille
Address • Adresse
City • Ville
Postal Code • Code Postal
Prov. / Terr.
Date of Birth • Date de naissance
D
J
Current Post-Secondary Institution • Institution post-secondaire actuelle
Preferred Language
Langue préférée
Are you of Aboriginal Ancestry?
Ètes-vous d’ascendance autochtone?
Male • Homme
Français
No • Non
Female • Femme
Payment Options
Y
A
Y
A
Y
A
Y
A
Options de paiement
Hassle-Free Membership Renewal
Renouvellement d’adhésion sans tracas
Yes, I want to join the thousands of monthly donors supporting our
work in my riding and at the national level. Please automatically
renew my membership through a monthly donor program:
riding assocation &
$5 monthly to the
Liberal Party of Canada
M
M
Indicate the Senior’s, Women’s or Youth Club you wish to join if
applicable • Veuillez indiquer le club d’aîné(e)s, de femmes ou
de jeunes auquel vous souhaitez vous joindre le cas échéant :
Gender
Sexe
Yes • Oui
$5 monthly to my
M
M
Occupation • Profession
English
Victory Fund
D
J
Oui, je veux me joindre aux milliers de donateurs mensuels qui
appuient nos efforts dans ma circonscription et au niveau national.
Veuillez renouveler automatiquement mon adhésion dans le cadre
d’un programme de dons mensuels :
Victory Fund + Laurier Club
Fonds de la Victoire
$5 monthly to my
5 $ par mois à mon
association de circonscription et 5 $ par mois
riding assocation &
$100 monthly to the
Liberal Party of Canada
One-Time Membership Purchase – $10 per year (max 5 years)
au Parti libéral du Canada
Fonds de la Victoire + Club Laurier
5 $ par mois à mon association de circonscription et
100 $ par mois au Parti
libéral du Canada
Paiment unique des frais d’adhésion – 10 $ par année (max. 5 ans)
No, I don’t want to automatically renew my membership. Sign me
up for ____ year(s).
Non, je ne veux pas que mon adhésion soit automatiquement
renouvelée. Je m’inscris pour ____ an(s).
Payment by cheque or credit card only • Paiement par chèque ou par carte de crédit seulement
Cheque • Chèque
Credit Card • Carte de crédit
Credit Card Number
No de carte de crédit
I certify that • J’atteste que: 1) The above information is correct • Les
renseignements ci-dessus sont exacts, 2) My membership fees are paid from my
own funds by credit card or cheque and no individual or organization will either
partially or fully reimburse me • Les frais d’adhésions sont payés de mes propres
fonds par carte de crédit ou par chèque et aucune organisation me remboursera
partiellement ou en totalité, 3) I declare that I am eligible to be a member of the
Exp.
Liberal Party of Canada, as described by the Constitution • Je déclare satisfaire aux
conditions requises pour être membre du Parti libéral du Canada, conformément à la
Constitution du Parti libéral du Canada.
X
Please return to the National Membership Office: 10 St. Mary Street, Suite 415, Toronto, Ontario M4Y 1P9
Veuillez, s’il vous plaît retourner au bureau national des adhésions : 10 rue St. Mary, Bureau 415, Toronto (Ontario) M4Y 1P9
1-888-LIBERAL
[email protected]