Demande d`adhésion 2016

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Exp:______________
Réservé à l'administration
DEMANDE D'ADHÉSION
2016
MEMBERSHIP APPLICATION
Valide du 1er avril 2016 au 31 décembre 2016 / Valid from 1st April 2016 to 31st December 2016
Nom de famille / Surname
Prénom / First name
Date de naissance / Date of birth
Adresse / Address
Ville / City
Province / Province
Code postal / Postal code
Tél. résidence / Home phone no.
Tél. cellulaire / Cellular phone no.
Nom de l'écurie / Stable name
Courriel / Email
Langue / Language
 Français
 English
 Individuel / Individual 28.00 $
 Familial / Family 46.00$
ABONNEMENT / MEMBERSHIP
Cet abonnement comprend une assurance de responsabilité civile qui vous protège (en cas d'absence ou d'insuffisance
d'assurance) dans la pratique d'activités équestres de loisir non compétitives.
This membership includes a liability insurance that protects you (in case of no insurance or insufficient insurance) in the
practice of recreational non-competitive equestrian activities.
RABAIS / DISCOUNT
Vous avez droit à un rabais si vous êtes membre de Québec à cheval (QAC), de la Fédération équestre du Québec (FEQ) ou
Cheval Québec (CQ).
You are entitled to a discount if you have a Québec à cheval (QAC), Fédération équestre du Québec (FEQ) or Cheval Québec
membership
Je suis membre de : / I am a member of :
Québec à cheval
Fédération équestre du Québec
# de membre / membership #
Cheval Québec
mois/annéed'expiration / expiration month/year
 Individuel / Individual 20.00 $
 Familial / Family 30.00$
ABONNEMENT / MEMBERSHIP
Cet abonnement N'INCLUT PAS d'assurance puisse que vous êtes déja couvert par votre affiliation à QAC, à la FEQ ou QC. Il est
de votre responsabilité de maintenir votre affiliation à jour.
This membership DOES NOT INCLUDE insurance since you are already covered under your membership with QAC, FEQ or QC.
It is your responsibility to maintain a valid membership.
CONJOINT(E) / SPOUSE
Nom de famille / Surname
Prénom / First name
Date de naissance / Date of birth
ENFANTS (17 ans et moins) / CHILDREN (17 years old and under)
Nom de famille / Surname
Prénom / First name
Date de naissance / Date of birth
Nom de famille / Surname
Prénom / First name
Date de naissance / Date of birth
Nom de famille / Surname
Prénom / First name
Date de naissance / Date of birth
Note: Les enfants qui auront 18 ans avant le 31 décembre 2016 doivent prendre un abonnement individuel.
Children who will turn 18 years of age before 31 December 2016 must take an individual membership.
Je m’engage à respecter les règlements de Cantley à Cheval et ne pas tenir responsable Cantley à Cheval et les propriétaires ayant
accordés une permission de passage de tout incident ou accident qui pourrait survenir au soussigné, sa famille et aux spectateurs lors de
l’utilisation de ses services et sentiers.
J’accepte que des photos qui sont prises lors d’activités sur lesquelles ma famille et moi figurent soient publiées gratuitement à des fins de
promotion que ce soit en ligne, en version imprimée, ou par tout autre moyen de diffusion, sans aucun droit d’action contre Cantley à
Cheval.
I am committed to respect the rules of Cantley à Cheval and not hold responsible Cantley à Cheval and landowners who have granted
permission for passage of any incident or accident that may occur to the undersigned, his family and spectators while using Cantley à
Cheval's services and trails.
I agree that any pictures taken of me and my family during activities be published, free of charge, for promotional purposes either online,
in hard copy or any other means of dissemination, without any right of action against Cantley Horse Riding.
Signature (d'un parent ou tuteur si moins de 18 ans) /
Signature (of a parent or guardian if under 18)
Date
Je souhaite contribuer à : / I would like to contribute to the:
l'aménagement et l'entretien des sentiers /
Trail opening and maintenance
l'organisation d'activités /
Organization of activities
la sécurité et patrouille /
Security and Patrol
Autre: _______________________________________
Other: _______________________________________
Veuillez faire parvenir ce formulaire accompagné de votre paiement
à l'ordre de Cantley à cheval à l'adresse suivante:
Please return this form with your payment made payable to
' Cantley à cheval' to the following address:
CP 81055 Touraine PO, Gatineau, Québec J8T 8K1
[email protected]