Formulaire d`application d`adhésion téléchargeable

Downloadable Membership Application Form
Formulaire d’application d’adhésion téléchargeable
Name of Riding Association • Nom de l’association de circonscription
In-Constituency Member (Voting Member)
Membre demeurant dans la circonscription (avec droit de vote)
Association Member (Non-Voting)
Membre associé (sans droit de vote)
An email address OR phone number is required • Une adresse courriel OU un numéro de téléphone est requis
Email • Courriel
Phone • Téléphone
Home • Résidence
Mobile • Cellulaire
First Name / Last Name • Prénom / Nom de famille
Address • Adresse
City • Ville
Postal Code • Code Postal
Prov. / Terr.
Date of Birth • Date de naissance
D
J
Current Post-Secondary Institution • Institution post-secondaire actuelle
Preferred Language
Langue préférée
Are you of Aboriginal Ancestry?
Ètes-vous d’ascendance autochtone?
Yes • Oui
Male • Homme
Français
No • Non
Female • Femme
Payment Options
assocation &
$5 monthly to the
Liberal Party of Canada
Y
A
Y
A
Y
A
Y
A
Options de paiement
Renouvellement d’adhésion sans tracas
Yes, I want to join the thousands of monthly donors supporting our
work in my riding and at the national level. Please automatically renew
my membership through a monthly donor program:
$5 monthly to my riding
M
M
Indicate the Senior’s, Women’s or Youth Club you wish to join if
applicable • Veuillez indiquer le club d’aîné(e)s, de femmes ou de
jeunes auquel vous souhaitez vous joindre le cas échéant :
English
Victory Fund
M
M
Occupation • Profession
Gender
Sexe
Hassle-Free Membership Renewal
D
J
Victory Fund + Laurier Club
$5 monthly to my riding
assocation & $125
monthly to the Liberal
Oui, je veux me joindre aux milliers de donateurs mensuels qui
appuient nos efforts dans ma circonscription et au niveau national.
Veuillez renouveler automatiquement mon adhésion dans le cadre
d’un programme de dons mensuels :
Fonds de la Victoire
Party of Canada
One-Time Membership Purchase – $10 per year (max 5 years)
No, I don’t want to automatically renew my membership. Sign me up
for ____ year(s).
Fonds de la Victoire + Club Laurier
5 $ par mois à mon
association de circonscription et 5 $ par mois au
5 $ par mois à mon association de circonscription et
125 $ par mois au Parti
Parti libéral du Canada
libéral du Canada
Paiment unique des frais d’adhésion – 10 $ par année (max. 5 ans)
Non, je ne veux pas que mon adhésion soit automatiquement
renouvelée. Je m’inscris pour ____ an(s).
Payment by cheque or credit card only • Paiement par chèque ou par carte de crédit seulement
Cheque • Chèque
Credit Card • Carte de crédit
Credit Card Number
No de carte de crédit
I certify that • J’atteste que: 1) The above information is correct • Les
renseignements ci-dessus sont exacts, 2) My membership fees are paid from my own
funds by credit card or cheque and no individual or organization will either partially or
fully reimburse me • Les frais d’adhésions sont payés de mes propres fonds par carte
de crédit ou par chèque et aucune organisation me remboursera partiellement ou en
totalité, 3) I declare that I am eligible to be a member of the
Exp.
CVV
Liberal Party of Canada, as described by the Constitution • Je déclare satisfaire aux
conditions requises pour être membre du Parti libéral du Canada, conformément à la
Constitution du Parti libéral du Canada.
X
Please return to: Liberal Party of Canada, 350 Albert Street, Suite 920, Ottawa, Ontario, K1P 6M8
Veuillez envoyer votre demande à : Parti libéral du Canada, 350, rue Albert, bureau 920, Ottawa (Ontario) K1P 6M8
1-888-LIBERAL
[email protected]