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MEMBERSHIP APPLICATION / RENEWAL FORMULAIRE D’ADHÉSION / RENOUVELLEMENT All information provided is confidential. It will NOT be shared with other organizations Toute l'information reste confidentielle et ne sera pas partagée avec d'autres organismes □ □ □ New Regular Member/Nouveau Membre Régulier New Associate Member/Nouveau Membre Associé Renewal/Renouvellement Membership # D’adhésion * * * * * * * * * * Name/Nom Level/Niveau Title/Titre Employer/Employeur Address/Adresse Telephone Fax/Télécopieur E-mail/Courriel * * * * * * * * * * Correspondence/Correspondance: English □ Français □ Membership Valid For One Year From Registration Date / Adhésion Valable Pour Une Année À Compter De La Date d'inscription Annual Membership Fee: $95 /Droits D'adhésion Annuels : 95 $ (Incl. Applicable Taxes) (Incl. Taxes Applicable) □ Payroll Deductions/Déductions À La Source | Cheque/Chèque $ #: □ Visa $ #: □ Master Card Name On The Card/Nom Sur La Carte: A SSOCIATION OF PROFESSIONAL EXECUTIVES OF THE ASSOCIATION PROFESSIONNELLE DES CADRES SUPÉRIEURS PUBLIC SERVICE OF CANADA DE LA FONCTION PUBLIQUE DU CANADA th Fuller Building ‐ 75 Albert Street, 4 Floor – suite: 400 Édifice Fuller ‐ 75, rue Albert, 4e étage – pièce 400 Ottawa, Ontario K1P 5E7 Ottawa, Ontario K1P 5E7 Tel: 613‐995‐6252 Fax: 613‐943‐8919 Tél : 613‐995‐6252 Téléc : 613‐943‐8919 Web Site: www.APEX.gc.ca Site Web : www.APEX.gc.ca $ (Enclosed/Inclus) □ Exp. Date D'exp.: Exp. Date D'exp.:
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