félin mau égyptien - Laboratoire de génétique vétérinaire

FÉLIN
MAU ÉGYPTIEN
Formulaire • Laboratoire de génétique vétérinaire • Analyses d’ADN
SERVICE DE DIAGNOSTIC www.medvet.umontreal.ca Ligne directe : 450-­‐778-­‐8151 Tél : 450-­‐773-­‐8521 poste 8243 ou 514-­‐343-­‐6111 poste 8243 Téléc. : 450-­‐778-­‐8107 Personnes ressources : Envoyer les échantillons à :
Dr David Silversides 450-­‐773-­‐8521 poste 8464 Réception des échantillons, CDEVQ [email protected] Service de diagnosQc Mme Isabelle Daneau 450-­‐773-­‐8521 poste 8226 Faculté de médecine vétérinaire [email protected] Université de Montréal, 3220, rue SicoYe Saint-Hyacinthe, Québec, Canada J2S 2M2 INFORMATION ANIMAL / PROPRIÉTAIRE
INFORMATION VÉTÉRINAIRE Nom de l'animal :____________________________________ Vétérinaire référant :________________________________ Race :_________________________ Âge : ______________ Clinique vétérinaire :________________________________ Sexe :
F M Couleur :___________________ Identification :______________________________________
No. Dossier :________________________________________ Nom du propriétaire :_________________________________ Adresse :__________________________________________ __________________________________________________ Tél :__________________ Téléc. :______________________ Courriel :__________________________________________ Adresse :___________________________________________ __________________________________________________ RENSEIGNEMENTS PRÉLÈVEMENTS
Tél :_______________________________________________ Date de soumission : _____________________
Courriel : __________________________________________
Type d’échantillon soumis :
À Facturer : Client
Vétérinaire
Hôpital des petits animaux (CHUV) Écouvillon buccal (4X)
Sang (EDTA) 2 à 5 ml
ANALYSES D'ADN MAU ÉGYPTIEN : Cochez le (ou les) test(s) désiré(s)
Déficit en pyruvate kinase (M304)
Groupe sanguin AB (M311) Autres :_______________________ Remplir le formulaire d’analyse et l'envoyer avec les échantillons à :
Récep&on des échan&llons, CDEVQ, Service de diagnosQc, Faculté de médecine vétérinaire, Université de Montréal, 3220, rue SicoYe, Saint-Hyacinthe, Québec, Canada J2S 2M2 www.labgenvet.ca