canin chien-loup de saarloos

CANIN
CHIEN-LOUP DE SAARLOOS
Formulaire • Laboratoire de génétique vétérinaire • Analyses d’ADN
SERVICE DE DIAGNOSTIC www.medvet.umontreal.ca Ligne directe : 450-­‐778-­‐8151 Tél : 450-­‐773-­‐8521 poste 8243 ou 514-­‐343-­‐6111 poste 8243 Téléc. : 450-­‐778-­‐8107 Envoyer les échantillons à :
Réception des échantillons, CDEVQ Service de diagnosQc Faculté de médecine vétérinaire Université de Montréal, 3220, rue SicoYe Saint-Hyacinthe, Québec, Canada J2S 2M2 INFORMATION ANIMAL / PROPRIÉTAIRE
Personnes ressources : Dr David Silversides 450-­‐773-­‐8521 poste 8464 [email protected] Mme Isabelle Daneau 450-­‐773-­‐8521 poste 8226 [email protected] INFORMATION VÉTÉRINAIRE Nom de l'animal :____________________________________ Vétérinaire référant :________________________________ Race :_________________________ Âge : _______________ Clinique vétérinaire :________________________________ F M Couleur :____________________ Adresse :__________________________________________ Identification :______________________________________
__________________________________________________ No. Dossier :________________________________________ Tél :__________________ Téléc. :______________________ Nom du propriétaire :________________________________ Courriel :__________________________________________ Sexe : Adresse :__________________________________________ __________________________________________________ Tél :_______________________________________________ Courriel :___________________________________________ À Facturer : Client
RENSEIGNEMENTS PRÉLÈVEMENTS Date de soumission : _____________________
Type d’échantillon soumis :
Écouvillon buccal (4X)
Vétérinaire Hôpital des petits animaux (CHUV) Sang (EDTA) 2 à 5 ml
ANALYSES D'ADN DU CHIEN-LOUP DE SAARLOOS : Cochez le (ou les) test(s) désiré(s) Myélopathie dégénérative (SOD1) (M416)
Nanisme hypophysaire (M468)
Génotype, paternité (G401)
Autres :_______________________
Remplir le formulaire d’analyse et l'envoyer avec les échantillons à :
Récep&on des échan&llons, CDEVQ, Service de diagnosQc, Faculté de médecine vétérinaire, Université de Montréal, 3220, rue SicoYe, Saint-Hyacinthe, Québec, Canada J2S 2M2 www.labgenvet.ca