canin alaskan sled dog

CANIN
ALASKAN SLED DOG
Formulaire • Laboratoire de génétique vétérinaire • Analyses d’ADN
Envoyer les échantillons à :
Personnes ressources : Dr David Silversides 450-­‐773-­‐8521 poste 8464 Réception des échantillons, CDEVQ [email protected] Service de diagnosQc Mme Isabelle Daneau 450-­‐773-­‐8521 poste 8226 Faculté de médecine vétérinaire [email protected] Université de Montréal, 3220, rue SicoYe Saint-Hyacinthe, Québec, Canada J2S 2M2 INFORMATION ANIMAL / PROPRIÉTAIRE
INFORMATION VÉTÉRINAIRE SERVICE DE DIAGNOSTIC www.medvet.umontreal.ca Ligne directe : 450-­‐778-­‐8151 Tél : 450-­‐773-­‐8521 poste 8243 ou 514-­‐343-­‐6111 poste 8243 Téléc. : 450-­‐778-­‐8107 Nom de l'animal :____________________________________ Vétérinaire référant :________________________________ Race :_________________________ Âge : ______________ Clinique vétérinaire :________________________________ Sexe : Adresse :__________________________________________ F M Couleur :________________ Identification :_____________________________________
__________________________________________________ No. Dossier :________________________________________ Nom du propriétaire :_________________________________ Tél :__________________ Téléc. :______________________ Courriel :__________________________________________ Adresse :__________________________________________ __________________________________________________ RENSEIGNMENTS PRÉLÈMENTS
Tél :_______________________________________________ Date de soumission : _____________________
Courriel :___________________________________________
Type d’échantillon soumis :
À FACTURER : Écouvillon buccal (4X)
Client Vétérinaire Hôpital des petits animaux (CHUV)
Sang (EDTA) 2 à 5 ml
ANALYSES D'ADN DU ALASKAN SLED DOG : Cochez le (ou les) test(s) désiré(s) PRA-Dégénérescence des cônes (M439)
Genotype, parentage (G401)
Autres :_______________________ Remplir le formulaire d’analyse et l'envoyer avec les échantillons à :
Récep&on des échan&llons, CDEVQ, Service de diagnosQc, Faculté de médecine vétérinaire, Université de Montréal, 3220, rue SicoYe, Saint-Hyacinthe, Québec, Canada J2S 2M2 www.labgenvet.ca