FÉLIN DEVON REX

FÉLIN
DEVON REX
Formulaire • Laboratoire de génétique vétérinaire • Analyses d’ADN
SERVICE DE DIAGNOSTIC www.medvet.umontreal.ca Ligne directe : 450-­‐778-­‐8151 Tél : 450-­‐773-­‐8521 poste 8243 ou 514-­‐343-­‐6111 poste 8243 Téléc. : 450-­‐778-­‐8107 Personnes ressources : Envoyer les échantillons à :
Dr David Silversides 450-­‐773-­‐8521 poste 8464 Réception des échantillons, CDEVQ [email protected] Service de diagnosQc Mme Isabelle Daneau 450-­‐773-­‐8521 poste 8226 Faculté de médecine vétérinaire [email protected] Université de Montréal, 3220, rue SicoYe Saint-Hyacinthe, Québec, Canada J2S 2M2 INFORMATION ANIMAL / PROPRIÉTAIRE
INFORMATION VÉTÉRINAIRE Nom de l'animal :____________________________________ Vétérinaire référant :________________________________ Race :_________________________ Âge : ______________ Clinique vétérinaire :________________________________ Sexe : Adresse :__________________________________________ F
M Couleur :___________________ Identification :______________________________________
No. Dossier :________________________________________ Nom du propriétaire :_________________________________ __________________________________________________ Tél :__________________ Téléc. :______________________ Courriel :__________________________________________ Adresse :___________________________________________ __________________________________________________ RENSEIGNEMENTS PRÉLÈVEMENTS
Tél :_______________________________________________ Date de soumission : _____________________
Courriel : __________________________________________
Type d’échantillon soumis :
À Facturer : Client Vétérinaire Hôpital des petits animaux (CHUV) Écouvillon buccal (4X)
Sang (EDTA) 2 à 5 ml
ANALYSES D'ADN DEVON REX : Cochez le (ou les) test(s) désiré(s) Agouti (locus A) (M313)
Blanc dominant avec cécité (M322)
Chocolate, Cinnamon (locus B) (M315)
Dilution (M312)
Groupe sanguin AB (M311)
Maladie polykystique rénale (PKD) (M302)
Autres :_______________________ Remplir le formulaire d’analyse et l'envoyer avec les échantillons à :
Récep&on des échan&llons, CDEVQ, Service de diagnosQc, Faculté de médecine vétérinaire, Université de Montréal, 3220, rue SicoYe, Saint-Hyacinthe, Québec, Canada J2S 2M2 www.labgenvet.ca