Programme de réadaptation fonctionnelle intensive (RFI)

INFORMATIONS SUR L’OFFRE DE SERVICES DE 2e LIGNE EN
DÉFICIENCE PHYSIQUE
Programme de réadaptation fonctionnelle intensive (RFI)
Le présent document réfère à l’offre de services de 2 e ligne pour le programme de
réadaptation fonctionnelle intensive (RFI) pour la région de l’Outaouais. Plus précisément, il
se veut une source d’informations sur le programme offert par le CRR La RessourSe.
Présentée sous forme de fiche, l’offre de services regroupe des informations sommaires sur
la clientèle, l’offre de services en soi, l’accessibilité aux services, les intervenants ou le
personnel présent, les services de 3e ligne, le cas échéant, et les critères de fin
d’intervention.
Dernière mise à jour : janvier 2015
DÉFICIENCE MOTRICE
Programme de réadaptation fonctionnelle intensive (RFI)
CLIENTÈLES
Personnes de 16 ans et plus ayant des incapacités motrices significatives et persistantes, d’origine
neurologique ou musculo-squelettique, qu’elles soient de nature congénitale, conséquente à une maladie ou
accidentelle et ayant besoin de services spécialisés de réadaptation fonctionnelle intensive. À titre
d’exemple : personne ayant subi un AVC, un TCC, une blessure orthopédique grave, une amputation.
La clientèle de ce programme doit être capable de participer à une intensité de services de réadaptation, y
compris les activités quotidiennes dans le milieu de vie, en interne ou externe.
OFFRE DE SERVICES SPÉCIALISÉS
La finalité de ce programme est d’assurer des services médicaux, infirmiers, et de réadaptation et permettre à
la personne de recevoir une intensité d’intervention en vue d’optimiser son autonomie fonctionnelle et
réintégrer son milieu de vie. On y fait :
 Évaluations et interventions multidisciplinaires des besoins du client au niveau des habitudes de vie et
du retour dans le milieu de vie;
 Évaluations globales des besoins et interventions en soins infirmiers;
 Évaluations des besoins médicaux et suivi médical (en omnipratique et en physiatrie);
 Interventions en nutrition clinique (gavage, déglutition…);
 Interventions en spasticité;
 Attribution en cours de séjour d’aides techniques moteurs et évaluation des besoins d’aides techniques à
plus long terme : fauteuil roulant, déambulateur…;
 Renforcement musculaire, entraînement à la marche, amélioration de l’équilibre, entraînement au port
de la prothèse;
 Évaluations en neuropsychologie pour certaines clientèles;
 Évaluations psychosociales pour l’homologation de mandat ou l’ouverture d’un régime de protection au
besoin;
 Évaluations des besoins pour une demande d’hébergement au besoin, en fin de réadaptation;
 Évaluations et interventions psychosociales d’accompagnement et de soutien auprès des clients et leurs
proches en lien avec l’adaptation aux impacts de la déficience motrice et le retour à domicile;
 Interventions en vue de la planification du congé avec référence aux partenaires au besoin ou à des
programmes/services externes du CRR La RessourSe.
Éléments spécifiques : Pour un client avec agent payeur (SAAQ, IVAC, CSSST, etc.), complétion des
démarches/formulaires/demandes requis.
Principales interventions de groupe :
 Groupe de Marche, pour améliorer le patron de marche, diminuer les craintes de chute pour tous les
déplacements et améliorer l’équilibre;
 Déjeuner simple ou complexe, afin de travailler et pratiquer toutes les étapes menant à la préparation
d’un repas et Cuisine collective qui permettent au client de réaliser des tâches liées à la planification et
la préparation de repas;
 Parlons de nos progrès, pour permettre au client hébergé dans le milieu de vie de partager avec d’autres
son cheminement personnel, sa prise en charge de sa réadaptation et qu’il puisse identifier les progrès
réalisés;
 Qu’est-ce qui m’arrive? Informations, échanges, sensibilisation et présentation sur l’AVC aux clients et
leurs proches.
ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES
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Le programme RFI est centralisé au point de services de Gatineau;
Services sur une base interne (37 lits) et externe le cas échéant;
Une politique régionale et un protocole d’entente balisent les admissions et les transferts de clients entre
le CRR La RessourSe et les CSSS.
Sont priorisées au programme RFI 1 :
 Les clientèles qui font partie de consortium ou continuum de services convenus régionalement (ex. :
TCC, AVC).
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Pour plus de détails, demander le protocole d’entente.
Dernière mise à jour : janvier 2015
INTERVENANTS
Ergothérapeute
Orthophoniste
Physiothérapeute
Psychologue
Travailleur social
Éducateur spécialisé
Nutritionniste
Omnipraticien
Infirmiers &
infirmiers auxiliaires
Préposés aux bénéficiaires
Assistant en
réadaptation
Physiatre
Sur demande de consultation au CSSSG : médecins spécialistes.
FIN DES INTERVENTIONS
Le processus de réadaptation fonctionnelle intensive se termine par la cessation des activités cliniques pour
le client tant interne qu’externe. Pour le client admis en URFI on parle de donner le congé du client.
La décision de mettre fin aux interventions et de donner le congé de l’URFI le cas échéant est prise à partir
de données objectives par l’équipe (incluant médecins et personnel infirmier), le client et ses proches, lors
d’une rencontre de révision du PII. Les critères pour mettre fin aux interventions ou pour donner le congé de
l’URFI sont les suivants :
 L’atteinte des objectifs du PII en lien avec la réadaptation fonctionnelle intensive;
 Le constat que la poursuite des interventions n’entraînera pas de progrès ayant un impact significatif sur
la réalisation des habitudes de vie de la personne;
 La santé physique, mentale ou comportementale de la personne ou sa disponibilité fait en sorte qu’elle
n’a pas ou n’a plus la capacité de participer de manière intensive aux activités de réadaptation;
 La personne ou ses proches signifient de manière éclairée son intention de mettre fin au processus de
réadaptation;
 La personne quitte la région ou décède.
Pour le client admis, l’URFI s’assure que le milieu recevant le client à son congé définitif et planifié par
l’équipe, est sécuritaire et prêt à défaut de quoi, une autre orientation peut être prise y compris un transfert
dans le milieu d’origine du client. Les références aux partenaires sont faites le cas échéant.
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