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KLESIA MODULAIRE SANTÉ
KLESIA MODULAIRE SANTÉ Tarifs des garanties - RÉGIME GÉNÉRAL COLLÈGES DE 1 À 9 SALARIÉS en vigueur au 1er janvier 2014 COTISATIONS MENSUELLES TTC en € COTISATIONS MENSUELLES TTC en % du PMSS FORMULE 1 FORMULE 2 FORMULE 3 FORMULE 4 FORMULE 5 FORMULE 1 FORMULE 2 FORMULE 3 FORMULE 4 FORMULE 5 UNIQUE 3,59 % 4,62 % 5,50 % 6,13 % 7,03 % UNIQUE 112,33 € 144,56 € 172,10 € 191,81 € 219,97 € ISOLÉ 1,68 % 2,15 % 2,57 % 2,86 % 3,28 % ISOLÉ 52,57 € 67,27 € 80,42 € 89,49 € 102,63 € FAMILLE 4,08 % 5,23 % 6,24 % 6,94 % 7,97 % FAMILLE 127,66 € 163,65 € 195,25 € 217,15 € 249,38 € ADULTE 1,68 % 2,15 % 2,57 % 2,86 % 3,28 % ADULTE 52,57 € 67,27 € 80,42 € 89,49 € 102,63 € ENFANT 1,18 % 1,52 % 1,81 % 2,01 % 2,30 % ENFANT 36,92 € 47,56 € 56,63 € 62,89 € 71,97 € Exemples de remboursements Soins courants - Consultations d’un médecin spécialiste pratiquant des honoraires libres en accès direct. Il s’agit des ophtalmologues, des gynécologues, des psychiatres et neuropsychiatres pour les moins de 26 ans. SÉCURITÉ SOCIALE MONTANT REMBOURSÉ PLAFOND DE REMBOURSEMENT KLESIA 6,90 € FORMULE 1 18,40 € 15,10 €* FORMULE 2 41,40 € FORMULE 3 64,40 € FORMULE 4 75,90 € FORMULE 5 Optique - Remboursement d’une paire de lunettes adulte. Exemple pour une monture équipée de verres progressifs. SÉCURITÉ SOCIALE MONTANT REMBOURSÉ VERRES + PLAFOND DE REMBOURSEMENT KLESIA 177,25 € FORMULE 1 302,41 € FORMULE 2 490,15 € MONTURE FORMULE 3 584,02 € 10,49 € FORMULE 4 677,89 € FORMULE 5 Dentaire - Remboursement d’une prothèse dentaire. Exemple pour une couronne dentaire. SÉCURITÉ SOCIALE MONTANT REMBOURSÉ PLAFOND DE REMBOURSEMENT KLESIA 139,75 € FORMULE 1 247,25 € 75,25 € FORMULE 2 301,00 € FORMULE 3 354,75 € 462,25 € FORMULE 4 FORMULE 5 * Une franchise médicale est appliquée par la Sécurité sociale et non remboursée par les organismes complémentaires sur les consultations des médecins généralistes, spécialistes, les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Les cotisations et les exemples de remboursements en euros sont calculés sur la base du Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) en vigueur au 1er janvier 2014 : 3 129 €. Tableau des garanties - RÉGIME GÉNÉRAL en vigueur au 1er janvier 2014 Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 100 % BR 150 % BR 250 % BR 350 % BR 400 % BR Soins courants Honoraires médicaux (consultations, visites) PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale 1. Forfait annuel par bénéficiaire. 2. Base de Remboursement : dans le cas du secteur non conventionné, le remboursement est fait sur une base reconstituée identique à celle du secteur conventionné. 3. Prise en charge intégrale limitée au forfait en vigueur au 1er janvier de l’exercice au cours duquel s’est produit l’évènement. Le régime Alsace Moselle assure le remboursement de cette prestation. 4. La chambre particulière n’est pas prise en charge dans le cadre d’un accouchement. 5. Une paire de verres par an et par bénéficiaire (monture : une par an et par bénéficiaire) 6. Les actes non référencés dans la CCAM (classification commune des actes médicaux) et considérés comme hors nomenclature dans l’ancienne classification (NGAP) ne sont pas pris en charge. Les prestations sont en conformité avec les exigences posées par l’article L.871-1 du code de la Sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » et les décrets pris pour son application (notamment le décret 20051226 du 29 septembre 2005) : ne sont ainsi notamment pas prises en charge la participation forfaitaire et les franchises médicales à la charge de l’assuré et les majorations (dépassement autorisé d’honoraires, majoration du ticket modérateur) prévues réglementairement hors parcours de soins coordonnés. Frais d’auxiliaires médicaux Frais d’analyses médicales Radiologie, acte d’imagerie, ostéodensitométrie Échographie Frais pharmaceutiques 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale 1 4 % PMSS 8 % PMSS 10 % PMSS 12 % PMSS 12 % PMSS Orthopédie - Appareillage, prothèses autres que dentaires 100 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR 300 % BR 150 % BR 250 % BR 350 % BR 400 % BR 500 % BR Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Hospitalisation Honoraires chirurgicaux (actes de chirurgie, d’anesthésie, techniques, d’obsétrique) 2 Hospitalisation - Frais de séjour 2 Forfait journalier hospitalier 3 2 % PMSS 2,5 % PMSS 3 % PMSS 4 % PMSS 5 % PMSS Frais de lit d’accompagnant (par jour) pour une hospitalisation d’un enfant à charge de moins de 12 ans 1 % PMSS 1,5 % PMSS 2 % PMSS 2 % PMSS 2,5 % PMSS Frais de maternité (reste à charge sur séjour passé en maternité) 8 % PMSS 10 % PMSS 12 % PMSS 12 % PMSS 15 % PMSS Frais de transport 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Forfait par verre 5 2 % PMSS 4 % PMSS 6 % PMSS 7 % PMSS 8 % PMSS Monture Chambre particulière (par jour) 4 Optique 2 % PMSS 2 % PMSS 4 % PMSS 5 % PMSS 6 % PMSS Lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale, jetables ou non 1 - 5 % PMSS 10 % PMSS 12 % PMSS 12 % PMSS Chirurgie réfractive (opération de la myopie). Par œil. - - 10 % PMSS 15 % PMSS 15 % PMSS Soins dentaires 100 % BR 200 % BR 250 % BR 300 % BR 350 % BR Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale 200 % BR 300 % BR 350 % BR 400 % BR 500 % BR Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale 6 100 % BR 200 % BR 250 % BR 300 % BR 350 % BR Traitements orthodontiques remboursés par la Sécurité sociale 200 % BR 300 % BR 300 % BR 350 % BR 400 % BR Traitements orthodontiques non remboursés par la Sécurité sociale 6 100 % BR 200 % BR 250 % BR 300 % BR 350 % BR 5 Dentaire Inlay Onlay 1 - 5 % PMSS 10 % PMSS 15 % PMSS 20 % PMSS Toutes les prestations incluent les remboursements de la Sécurité sociale (éventuellement reconstituées) et sont limitées aux dépenses réelles engagées. Implants dentaires et parodontologie 1 - 10 % PMSS 12 % PMSS 15 % PMSS 20 % PMSS Ostéopathes, chiropracteurs, éthiopathes et nutritionnistes 1 - 1,5 % PMSS 3 % PMSS 4,5 % PMSS 6 % PMSS Le plafond en vigueur est celui retenu au 1er janvier de l’exercice au cours duquel s’est produit l’événement. Forfait sevrage tabagique 1 - 1 % PMSS 2 % PMSS 3 % PMSS 4 % PMSS Vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité sociale 1 - 1 % PMSS 2 % PMSS 3 % PMSS 4 % PMSS Les forfaits sont exprimés en pourcentage du PMSS (plafond mensuel de la Sécurité sociale). Frais d’obsèques 50 % PMSS 50 % PMSS 50 % PMSS 100 % PMSS 100 % PMSS OUI OUI OUI OUI OUI Prévention Obsèques Assistance KLESIA Prévoyance Institution de Prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 5 à 9 rue Van Gogh - 75591 PARIS Cedex 12 MOS.007/14 - DOCUMENT NON CONTRACTUEL BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale KLESIA MODULAIRE SANTÉ Tarifs des garanties - RÉGIME LOCAL COLLÈGES DE 1 À 9 SALARIÉS en vigueur au 1er janvier 2014 COTISATIONS MENSUELLES TTC en € COTISATIONS MENSUELLES TTC en % du PMSS FORMULE 1 FORMULE 2 FORMULE 3 FORMULE 4 FORMULE 5 FORMULE 1 FORMULE 2 FORMULE 3 FORMULE 4 FORMULE 5 UNIQUE 1,80 % 2,36 % 2,85 % 3,20 % 3,71 % UNIQUE 56,32 € 73,84 € 89,18 € 100,13 € 116,09 € ISOLÉ 0,84 % 1,10 % 1,32 % 1,50 % 1,73 % ISOLÉ 26,28 € 34,42 € 41,30 € 46,94 € 54,13 € FAMILLE 2,03 % 2,68 % 3,23 % 3,63 % 4,20 % FAMILLE 63,52 € 83,86 € 101,07 € 113,58 € 131,42 € ADULTE 0,84 % 1,10 % 1,32 % 1,50 % 1,73 % ADULTE 26,28 € 34,42 € 41,30 € 46,94 € 54,13 € ENFANT 0,59 % 0,78 % 0,94 % 1,05 % 1,22 % ENFANT 18,46 € 24,41 € 29,41 € 32,85 € 38,17 € Exemples de remboursements Soins courants - Consultations d’un médecin spécialiste pratiquant des honoraires libres en accès direct. Il s’agit des ophtalmologues, des gynécologues, des psychiatres et neuropsychiatres pour les moins de 26 ans. SÉCURITÉ SOCIALE MONTANT REMBOURSÉ PLAFOND DE REMBOURSEMENT KLESIA 2,30 € FORMULE 1 13,80 € 19,70 €* FORMULE 2 36,80 € FORMULE 3 59,80 € FORMULE 4 71,30 € FORMULE 5 Optique - Remboursement d’une paire de lunettes adulte. Exemple pour une monture équipée de verres progressifs. SÉCURITÉ SOCIALE MONTANT REMBOURSÉ VERRES + PLAFOND DE REMBOURSEMENT KLESIA 172,01 € FORMULE 1 297,17 € FORMULE 2 484,91 € MONTURE FORMULE 3 578,78 € 15,73 € FORMULE 4 672,65 € FORMULE 5 Dentaire - Remboursement d’une prothèse dentaire. Exemple pour une couronne dentaire. SÉCURITÉ SOCIALE MONTANT REMBOURSÉ PLAFOND DE REMBOURSEMENT KLESIA 118,25 € FORMULE 1 225,75 € 96,75 € FORMULE 2 279,50 € FORMULE 3 333,25 € 440,75 € FORMULE 4 FORMULE 5 * Une franchise médicale est appliquée par la Sécurité sociale et non remboursée par les organismes complémentaires sur les consultations des médecins généralistes, spécialistes, les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Les cotisations et les exemples de remboursements en euros sont calculés sur la base du Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) en vigueur au 1er janvier 2014 : 3 129 €. Tableau des garanties - RÉGIME LOCAL en vigueur au 1er janvier 2014 Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 100 % BR 150 % BR 250 % BR 350 % BR 400 % BR Soins courants Honoraires médicaux (consultations, visites) PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale 1. Forfait annuel par bénéficiaire. 2. Base de Remboursement : dans le cas du secteur non conventionné, le remboursement est fait sur une base reconstituée identique à celle du secteur conventionné. 3. Prise en charge intégrale limitée au forfait en vigueur au 1er janvier de l’exercice au cours duquel s’est produit l’évènement. Le régime Alsace Moselle assure le remboursement de cette prestation. 4. La chambre particulière n’est pas prise en charge dans le cadre d’un accouchement. 5. Une paire de verres par an et par bénéficiaire (monture : une par an et par bénéficiaire) 6. Les actes non référencés dans la CCAM (classification commune des actes médicaux) et considérés comme hors nomenclature dans l’ancienne classification (NGAP) ne sont pas pris en charge. Les prestations sont en conformité avec les exigences posées par l’article L.871-1 du code de la Sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » et les décrets pris pour son application (notamment le décret 20051226 du 29 septembre 2005) : ne sont ainsi notamment pas prises en charge la participation forfaitaire et les franchises médicales à la charge de l’assuré et les majorations (dépassement autorisé d’honoraires, majoration du ticket modérateur) prévues réglementairement hors parcours de soins coordonnés. Frais d’auxiliaires médicaux Frais d’analyses médicales Radiologie, acte d’imagerie, ostéodensitométrie Échographie Frais pharmaceutiques 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale 1 4 % PMSS 8 % PMSS 10 % PMSS 12 % PMSS 12 % PMSS Orthopédie - Appareillage, prothèses autres que dentaires 100 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR 300 % BR 150 % BR 250 % BR 350 % BR 400 % BR 500 % BR Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Hospitalisation Honoraires chirurgicaux (actes de chirurgie, d’anesthésie, techniques, d’obsétrique) 2 Hospitalisation - Frais de séjour 2 Forfait journalier hospitalier 3 2 % PMSS 2,5 % PMSS 3 % PMSS 4 % PMSS 5 % PMSS Frais de lit d’accompagnant (par jour) pour une hospitalisation d’un enfant à charge de moins de 12 ans 1 % PMSS 1,5 % PMSS 2 % PMSS 2 % PMSS 2,5 % PMSS Frais de maternité (reste à charge sur séjour passé en maternité) 8 % PMSS 10 % PMSS 12 % PMSS 12 % PMSS 15 % PMSS Frais de transport 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR Forfait par verre 5 2 % PMSS 4 % PMSS 6 % PMSS 7 % PMSS 8 % PMSS Monture Chambre particulière (par jour) 4 Optique 2 % PMSS 2 % PMSS 4 % PMSS 5 % PMSS 6 % PMSS Lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale, jetables ou non 1 - 5 % PMSS 10 % PMSS 12 % PMSS 12 % PMSS Chirurgie réfractive (opération de la myopie). Par œil. - - 10 % PMSS 15 % PMSS 15 % PMSS Soins dentaires 100 % BR 200 % BR 250 % BR 300 % BR 350 % BR Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale 200 % BR 300 % BR 350 % BR 400 % BR 500 % BR Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale 6 100 % BR 200 % BR 250 % BR 300 % BR 350 % BR Traitements orthodontiques remboursés par la Sécurité sociale 200 % BR 300 % BR 300 % BR 350 % BR 400 % BR Traitements orthodontiques non remboursés par la Sécurité sociale 6 100 % BR 200 % BR 250 % BR 300 % BR 350 % BR 5 Dentaire Inlay Onlay 1 - 5 % PMSS 10 % PMSS 15 % PMSS 20 % PMSS Toutes les prestations incluent les remboursements de la Sécurité sociale (éventuellement reconstituées) et sont limitées aux dépenses réelles engagées. Implants dentaires et parodontologie 1 - 10 % PMSS 12 % PMSS 15 % PMSS 20 % PMSS Ostéopathes, chiropracteurs, éthiopathes et nutritionnistes 1 - 1,5 % PMSS 3 % PMSS 4,5 % PMSS 6 % PMSS Le plafond en vigueur est celui retenu au 1er janvier de l’exercice au cours duquel s’est produit l’événement. Forfait sevrage tabagique 1 - 1 % PMSS 2 % PMSS 3 % PMSS 4 % PMSS Vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité sociale 1 - 1 % PMSS 2 % PMSS 3 % PMSS 4 % PMSS Les forfaits sont exprimés en pourcentage du PMSS (plafond mensuel de la Sécurité sociale). Frais d’obsèques 50 % PMSS 50 % PMSS 50 % PMSS 100 % PMSS 100 % PMSS OUI OUI OUI OUI OUI Prévention Obsèques Assistance KLESIA Prévoyance Institution de Prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 5 à 9 rue Van Gogh - 75591 PARIS Cedex 12 MOS.008/14 - DOCUMENT NON CONTRACTUEL BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale
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