La réglementation générale de la Fédération

☐ Individuel
S’inscrire
en :
Licencié
FFTRI
☐
☐
TRIATHLON S
NAT 500m/VTT 11km/CAP 4km
DUATHLON S (à partir de 16 ans)
CAP 4km/ VTT 11 km /CAP 2km
☐ 5€
☐
KID CROSS
TRIATHLON
☐
☐ 5€
KID CROSS
DUATHLON
NAT 50m/ VTT 2 km /CAP 500m
☐ 6/11 ans
☐ 12/16 ans
☐ 6/11 ans
☐ 12/16 ans
Nom :
Prénoms :
Club :
N° de licence
Date de naissance
Catégorie :
Nom :
Prénoms :
Club :
N° de licence
Date de naissance
Catégorie :
Nom :
Prénoms :
Club :
N° de licence
Date de naissance
Catégorie :
Non Licencié
FFTRI
☐ Relais
Licencié
FFTRI
Non – Licencié
FFTRI
☐ 10€
☐ 15€
☐ 8€
☐ 10€
☐ 10€
☐ 15€
☐ 8€
☐ 10€
☐ 7€
☐ 7€
NAT 100m/ VTT 4 km /CAP 1500m
CAP 400m / VTT 1,5km /CAP
200m
CAP 800m / VTT 3km /CAP 400m
Adresse :
sexe : ☐ M
☐F
Code Postal :
Ville :
Tel :
Email
Adresse :
sexe : ☐ M
☐F
Code Postal :
Ville :
Tel :
Email
Adresse :
sexe : ☐ M
☐F
Code Postal :
Ville :
Tel :
Email
Le(s) participants déclare(nt) prendre sous sa/leur responsabilité tout accident lors de cette épreuve, décharger l’organisateur de tout vol et s’engager à respecter
le règlement de la FFTRI.
Signature(s)
Autorisation Parentale pour les mineurs)
Je soussigné(e)………………………….(père, mère, tuteur) de l’enfant
……………………………Autorise ce dernier à participer aux épreuves organisées le 25/01/2015 à Sainte-Anne et
décharge l’organisateur de toutes défaillances consécutives à l’état de santé de l’enfant.
Fait à
Le :
Signature :
La réglementation générale de la Fédération Française de Triathlon est appliquée (consultable sur www.fftri.com)
Les inscriptions sont acceptées jusqu’au 22/01/2015, Fiche d’inscription par mail [email protected]
Pour être pris en compte, le dossier doit obligatoirement comporter : la copie de licence FFTRI 2015 pour les licenciés,
le certificat médical de moins de 6 mois pour les non licenciés, le règlement de la cotisation (espèce ou chèque à
effectuer à l’ordre de MADININA BIKERS et une photocopie de la pièce d’identité du parent pour les participants
mineurs)
Casque obligatoire
Contact : 06 96 34 55 67/06 96 21 56 49