FORMULAIRE D`INSCRIPTION 2015/2016

FORMULAIRE
D’INSCRIPTION
2015/2016
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu et Pays :
Nationalité :
Département :
Adresse :
Profession :
Téléphone domicile :
E-mail :
Téléphone mobile :
Nombre d’années au club :
Numéro de licence de l’année précédente :
Mutation : Oui / Non
Club année précédente :
Documents à fournir :
- 1 certificat médical de non contre indication à la pratique du triathlon et/ou du duathlon
accompagné du document FFTRI signé du médecin
- 1 brevet de natation de 500 m pour la première inscription
- 1 photo d’identité à envoyer (de préférence par mail) à l’adresse [email protected]
afin de remettre en service un trombinoscope dont l’accès est limité aux licenciés
- le présent document renseigné
- le règlement intérieur du club daté et signé
Tarifs :
Licence FFTRI cadet et + jeune (de 12 à 17 ans, né entre 2002 et 1999) :
31 € (licence FFTri) + 37 € (cotisation club) = 68 €
Licence FFTRI junior (à partir de 18 ans, né entre 1997 et 1998) :
31 € (licence FFTri) + 37 € (cotisation club) = 68 €
Licence FFTRI senior & vétéran (à partir de 20 ans, né après 1996) :
90 € (licence FFTri) + 37 € (cotisation club) = 127 €
Licence Accueil (nécessite une licence journée pour participer à chaque compétition à payer
sur place) :
22 € (licence FFTri) + 37 € (cotisation club) = 59 €
Licence Dirigeant (pas couvert pour la pratique des activités sportives) :
22 € (licence FFTri) + 37 € (cotisation club) = 59 €
Pour les familles, le ½ tarif s’applique sur la licence FFTri aux juniors et plus jeunes si les
deux parents sont licenciés OU s’ils sont frères ou sœurs licencié(es) de catégories d’âges
junior ou plus jeunes, sans limite de nombre quelque soit le club d’appartenance.
La cotisation club est réduite de 10 € par licence à partir de la deuxième par famille.
Pour les demandes de mutation : Prix précité + 20 €
Règlement :
De préférence par Chèque à l’ordre du Laval Triathlon Club
Chèques Vacances et ticket PASS SPORT acceptés
Renseignements complémentaires :
• sur le site internet : http://www.laval-triathlon.com
• auprès de Patrick Le Guernec (06 89 29 57 29)
• à l’adresse [email protected]
Nous vous demandons de bien vouloir déposer votre dossier complet dans la boîte aux lettres
du club à la piscine de Saint-Nicolas ou de le remettre en mains propres aux personnes citées
ci-dessus.
Objectifs pour la saison en triathlon et/ou duathlon
Découverte :
Sprint :
Courte Distance :
Longue Distance :
Ironman :
Souhaitez vous vous engager dans une formation ou un encadrement du club ? :
Êtes vous arbitre ?
Oui / Non
Si non, souhaitez vous le devenir (dans ce cas : licence gratuite) ?
Est-ce qu’un membre de votre entourage souhaite devenir arbitre
(licence gratuite pour l’arbitre) ? Oui / Non
Oui / Non
Si Oui, Nom, Prénom, adresse, téléphone, e-mail :
Avez vous des diplômes sportifs ?
Si oui, lesquels ?
Oui / Non
Engagement et disponibilité possible pour le club :
(aide sur épreuves, encadrement séances, animations club, sorties, stages, commenter
l’actualité sur le site web………)
Je soussigné(e)……………………………………………………………………… reconnais
avoir pris connaissance du résumé des garanties incluses dans le contrat d’assurance, ainsi
que des options facultatives qui me sont proposées.
Je déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et m’engage à
respecter la réglementation générale.
A……………………………………le ……………………
Signature :