Formulaire d`inscription Course Nature au Château de La Roche
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Formulaire d`inscription Course Nature au Château de La Roche
Formulaire d’inscription Course Nature au Château de La Roche Courbon Dimanche 23 octobre 2016 4ème Édition (Limitée à 1 000 coureurs !) Nom : ………………………………………………….… Sexe : M □ F□ Prénom : ………………………………………………… Né(e) le : ……/……/….... Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………..……………… Code Postal : ˽ ˽ ˽ ˽ ˽ Ville : ……………………………………………………………………………….. Tél : ……………………………………….. / Portable : ………………………………..…………………….. Email : …………………………………………………………….@.................................................................... Licencié (FFA / FFTRI / FFCO / FSGT / UFOLEP C à P) : …………………………………………………… Club/Équipe : ……………………………………………………. N°Licence : ………………………………………………………… Non licencié Inscriptions individuelles : Prix □ Trail 10 km (à partir de 16 ans – année 2000) ……………………………….. 10 € □ Trail 20 km (à partir de 18 ans – année 1998) ..……………………..………. 13 € □ Parcours enfants non chronométré (de 10 à 11 ans : parcours 0,5 km et de 12 à 15 ans : parcours de 1 km)…… 1€ □ Repas coureurs/accompagnants ………………………………………….… 12 € Entrée, pâtes, dessert & café Document à joindre obligatoirement : Un certificat médical de moins d’un an à la date de la course, de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition ou une copie de votre licence (x 3 pour Challenge Entreprises). Un chèque du montant de l’inscription Une autorisation parentale pour les mineurs (ci-joint avec le bulletin) Le règlement est à effectuer par chèque à l’ordre de l’Association AMICOUR Expédier tous les documents à : Château de La Roche Courbon – Amicour Course Nature 17250 Saint-Porchaire Téléphone : 05 46 95 60 10 X X Qté ….. ….. = = Total ……. € ……. € X X ….. ….. = = ……. € ….. € Total = …………… € Les dossiers doivent être complets avant la course sous peine d’interdiction de départ. Une confirmation vous sera envoyée. Signature : www.larochecourbon.fr – 05 46 95 60 10 – [email protected]