greenman - Ligue d`Alsace de Triathlon

GREENMAN
Bulletin d’inscription au GreenMan Alsace
Cross Triathlon de Gambsheim du 2 octobre 2016
Cocher l’épreuve choisie
Epreuves individuel
FFTRI
Non licencié*
GreenKids (épreuve jeune 12/19)
8,00 d
10,00 d
⬜ GreenMan Découverte (S)
25,00 d
27,00 d
⬜ GreenMan Alsace (M)
35,00 d
37,00 d
ou
Adresse : Ce bulletin doit parvenir
avant le 20 septembre 2016
accompagné du règlement par chèque
à l’ordre de :
EUROPE TRIATHLON
et des pièces à joindre à :
EUROPE TRIATHLON
3 rue Saint Charles - 67300 SCHILTIGHEIM
Tarifs
Tarif épreuves relais
Tarifs par équipier
Epreuve relais
FFTRI
GreenKids (épreuve jeune 12/19)
⬜ GreenMan Découverte (S)
⬜ GreenMan Alsace (M)
(3 personnes par équipe)
3 FFTRI
0 NL*
Non licencié*
2 FFTRI
1 NL*
1 FFTRI
2 NL*
0 FFTRI
3 NL*
5,00 d
7,00 d
15,00 d
17,00 d
19,00 d
21,00 d
11,50 d
13,50 d
34,50 d
36,50 d
38,50 d
40,50 d
15,00 d
17,00 d
45,00 d
47,00 d
49,00 d
51,00 d
* Non licencié et NL : + 2,00 d de Pass-Compétition
Informations personnelles (si équipes, celles du capitaine)
Nom : ..................................................................................................................................................................... Prénom :
...................................................................................................................................................................
Né(e) le : ............................................................................................................................................................ Sexe :
Masculin
Féminin
Adresse :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal : ............................................................................................................................................. Ville :
...............................................................................................................................................................................
Téléphone : ................................................................................................................................................... Email :
...........................................................................................................................................................................
N° licence FFTRI : ............................................................................................................................. Club de Tri :
Pour les équipes relais
Nom de l’équipe :
Nom - Prénom
.........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Né(e) le
Sexe
M - F
N° licence Triathlon
(si licencié)
Nageur :
VTT :
Coureur :
Je soussigné(e) ; capitaine si équipe : ..................................................................................................................................................
Certifie avoir pris connaissance du règlement
de l’épreuve et de m’y soumettre.
Date et
signature
Autorisation parentale pour les mineurs
autorise mon fils/ma fille, à participer aux épreuves
du GreenMan Alsace le 02/10/2016.
Pièces à joindre
Je soussigné(e) : ...................................................................................................................................................................
Date et
signature
Copie de la licence de Triathlon ou Certificat médical autorisant la pratique
du sport en compétition de moins d’1 an au jours de l’épreuve.
ascendante.com
Validation