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Es wird bestätigt, dass This is to certify that Nous confirmons par la présente que: ______________________________________ Name des Patienten ______________________________________ name of patient ______________________________________ nom du patient ______________________________________ geboren am ______________________________________ date of birth ______________________________________ né(e) le ______________________________________ wohnhaft in ______________________________________ place of residence ______________________________________ domicilié(e) à insulinpflichtiger/nicht-insulinpflichtiger Diabetiker ist. is an insulin dependent/non-insulin dependent diabetic. et diabétique insulinodépendant/non insulinodépendant. Zur Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Therapie müssen auf Reisen folgende Gegenstände mitgeführt werden: In order to ensure correct therapy, the following should be carried when travelling: Pour s’assurer une thérapie appropriée lors d’éventuels déplacements, le patient doit emporter le matériel suivant: О Insulinampullen О Insulinspritzen О Insulinpumpe mit Zubehör О Kühlbox für Insulin О Tabletten О Glukagonspritze О Zellstofftupfer О Desinfektionsmittel О Harnzucker-Teststreifen О Blutzucker-Teststreifen О Blutzuckermessgerät О Blutlanzetten О Gerät zur Blutgewinnung О Traubenzucker О Diätische Lebensmittel О Diätwaage О insulin cartridges О insulin (hypodermic syringes) О insulin pump with accessories О insulated cooling pack for insulin О tablets О glucagon syringe О cotton balls О disinfectant О urin glucose test strips О blood glucose test strips О blood glucose meter О lancets О pricking device О dextrose О diet/diabetic food provisions О food scale О ampoules d’insuline О seringues à insuline О pompe à insuline avec accessoires О boîte réfrigérée pour insuline О comprimés О seringues à glucagon О coton О désinfectant О bandelettes-glucose urinaires О bandelettes-glucose sanguines О lecteur de glycémie О lancettes О autopiqueur О sucre en morceaux О aliments diététiques О balance ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Datum Date Date Unterschrift und Stempel des behandelnden Arztes Doctors signature and stamp Signature et cachet du médecin traitant
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Mit freundlicher Genehmigung des DDB Landesverbands Baden-Württemberg e.V., Referat Sozialrecht, Reiner Hub, Offenbachstr. 12, 74629 Pfedelbach, www.ddb-bw.de