Avantages du scannoguidage des infiltrations lombaires dans le

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Avantages du scannoguidage des infiltrations lombaires dans le
traitement de la lombosciatique commune.
Benefits of CT-guided lumbar infiltration in the treatment of common sciatica.
Sami Kouki1, Leila Metoui2, Khaoula Chemek2, Rim Dhahri2, Imen Gharssalah2
1 Service de radiologie, Hôpital Militaire Principal d’instruction de Tunis, 1008 Montfleury - Tunisie.
2 Service de médecine interne, Hôpital Militaire Principal d’instruction de Tunis, 1008 Montfleury - Tunisie.
Rev Mar Rhum 2014; 29: 32-6
Résumé
Abstract
Objectifs : Le but du travail est de démontrer les
avantages du scannoguidage dans les infiltrations
épidurales de corticoïdes dans les lomboradiculalgies
par hernie discale résistantes au traitement médical.
Objective : The aim of this study was to evaluate
Patients et méthodes : C’est une étude prospective
comparative portant sur deux groupes de 20 patients
chacun ,34 hommes et 6 femmes, de 38.1 ans d’âge
moyen. G1 est le groupe ayant eu une infiltration
épidurale scanno-guidée. G2 est le groupe dont
l’infiltration a été réalisée à l’aveugle. L’évaluation
des résultats a été faite de manière comparative de la
douleur à l’aide de l’échelle visuelle analogique (EVA),
et l’incapacité fonctionnelle en utilisant moyennant
l’Oswestry Disability Index (ODI) à J0, J7 et J90.
Résultats : À J7, l’EVA lombaire et radiculaire a
baissé de 50% dans les deux groupes. 30% de G1
et 10% de G2 ont leur ODI< 30% à J7. A J90, on note
la ré-ascension de la moyenne de l’EVA lombaire
dans le G2 comparée au G1 dont l’EVA lombaire et
radiculaire continue à s’améliorer. L’ODI a une valeur
significative à J90 dans 40% de G1 et dans 10% de G2.
Conclusion : Les infiltrations rachidiennes scannoguidées ont montré leur supériorité dans le
soulagement de la douleur et l’amélioration de la
capacité fonctionnelle à moyen terme.
Mots clés : Lomboradiculalgie; Infiltration; Hernie
discale; Scannoguidage; Espace épidural.
the efficacy of CT-guided epidural corticosteroid
infiltration in treating low back pain by lumbar disc
herniation when pharmacological treatment fails.
Methods : AThis is a prospective comparative study
of two groups of 20 patients each, 34 men and 6
women, 38.1 years on average. G1 is the group who
had CT-guided epidural corticosteroid infiltration.
G2 is the group that the infiltration was performed
blindly. The evaluation of results was done on a
comparative basis of pain using a visual analog scale
(VAS), and functional disability using the Oswestry
Disability Index (ODI) at D0, D7 and D90.
Results : At D 7, the lumbar and radicular VAS fell 50%
in both groups. 30% of G1 and 10% of G2 have their ODI
<30% at day 7. At D90, there is the re-ascension of
the lumbar VAS in G2 compared to G1 whose lumbar
and radicular VAS continues to improve. ODI has
significant value at J90 in 40% of G1 and in 10% of G2.
Conclusion : Serial CT-guided spinal infiltration
has shown their superiority in relieving pain and
improving functional capacity in the medium term.
Key words : Lumbar radicular pain; Disc herniation;
CT; Guided epidural infiltration; epidural space.
La lombosciatique commune représente une des principales
la lombosciatique pour 65% des médecins interrogés(1).
causes d’absentéisme et d’arrêt de travail du fait du
La technique d’infiltration est sujet de controverse: ces
handicap et de l’intensité de douleur qu’elle entraine. Son
traitement médical repose sur des mesures physiques et
pharmacologiques y compris les infiltrations péridurales de
corticoïdes. En effet, dans une enquête d’opinion auprès
dernières années de nombreux travaux se sont intéressé
à comparer l’efficacité et la durée de l’effet antalgique
des injections effectuées à l’aveugle à celles réalisées sous
de 84 services de rhumatologie français, les infiltrations
guidage scannographique. Nous proposons d’étaler les
de corticoïde font partie du traitement médical de base de
résultats de notre travail à ce sujet.
Correspondance à adresser à : Dr S. Kouki
Email : [email protected]
Revue Marocaine de Rhumatologie
Avantages du scannoguidage des infiltrations lombaires dans le traitement de la lombosciatique commune.
PATIENTS ET METHODES
Nous avons réalisé une étude prospective ouverte sur
18 mois incluant 40 patients reçus dans le service de
médecine interne de l’hôpital militaire principal de Tunis
pour infiltration rachidienne épidurale. Nous avons inclus
tous les patients ayant une lomboradiculalgie mono
radiculaire consécutive à un conflit radiculaire par hernie
discale confirmée par une imagerie en coupes récente,
soit une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par
résonance magnétique (IRM). Ces douleurs résistent
obligatoirement au traitement médical bien conduit et
évoluent depuis plus de 4 semaines.
Nous avons écarté les radiculalgies symptomatiques ou
celles relevant d’un traitement chirurgical urgent ainsi que
tous les patients présentant une contre-indication au geste.
Nos patients étaient répartis en deux groupes de 20.
Pour le premier groupe (G1), des infiltrations épidurales
lombaires scannoguidées ont été réalisées (figure1) par un
même radiologue habitué à ce geste. Chez le deuxième
groupe (G2) des infiltrations rachidiennes à l’aveugle
ont été réalisées par un même rhumatologue habitué à
ce geste. Nous avons recueillis les données inhérentes
au statut socio-économique du patient, ses antécédents
médico-chirurgicaux, la notion d’allergie ainsi que les
caractéristiques des doléances, les traitements reçus et
les données de l’examen physique.
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fonctionnelle moyennant L’Oswestry Disability Index
(ODI) dans sa version arabe avec un score total établi en
pourcentage de 0% à 100% (2,3).
Les données ont été saisies au moyen du logiciel Excel
et analysées au moyen du logiciel SPSS version 11.5.
Dans tous les tests statistiques, le seuil de signification a
été fixé à 0,05.
RESULTATS
Notre population était formée de 34 hommes (85%) et de
6 femmes (15%) :18 hommes et 2 femmes dans le G1 et
16 hommes pour 4 femmes dans le G2. L’âge moyen des
patients était de 38,10± 10,42 ans (de 20 à 76 ans). La
durée moyenne de l’évolution des symptômes était de 39
mois (de 1mois à 22 ans). Les deux groupes se révélaient
statistiquement comparables considérant tous les éléments
cliniques et radiologiques cités à l’exception des trois
paramètres: radiculalgie, Lasègue et type de la hernie. Après
ajustement des moyennes d’EVA et d’ODI obtenues selon un
modèle linéaire généralisé, les écarts se sont révélés non
significatifs et n’affectent en rien nos résultats.
Tous les patients de G2 avaient rapporté des lombalgies
lors du premier interrogatoire, associées dans 65% des
cas à une radiculalgie. Dans G1, 19 patients souffrent de
lombalgies associées à une radiculalgie dans seulement
25% des cas (figure 2).
Pour chaque patient, il a été demandé , le jour de
l’infiltration et avant le geste, à j 7 et à j 90 de donner
une cotation de sa radiculalgie et de sa lombalgie sur l’
échelle visuelle analogique (EVA) et de son incapacité
Tous les patients de G2 et 95% de G1 ont un syndrome
rachidien franc. Le Lasègue est positif chez 100% de G2
et 70% de G1. L’examen neurologique était normal chez
80% des patients de G1 contre 75% de G2.
Figure 1 : Coupe tomodensitométrique réalisée à l’étage L5-S1 après
opacification de l’espace épidural postérieur et foraminal droit précédant
l’injection de corticoïde.
Figure 2 : Caractéristiques cliniques des deux groupes de patients
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S. Kouki et al.
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A l’imagerie, 19 patients (9 de G1 et 10 de G2) avaient
une hernie au niveau L4-L5 et 19 autres (11 de G1 et 8 de
G21) ont une hernie discale en L5-S1. Deux patients de
G2 avaient une hernie au niveau des deux étages.
La hernie paramédiane vient en premier avec 25cas suivie
par la hernie médiane (9 cas) et la hernie foraminale (6
cas) (figure3).
A J90, on note la ré-ascension de la moyenne de l’EVA
lombaire dans le G2 comparée au G1 dont l’EVA lombaire
et radiculaire continue à s’améliorer. Cette différence est
significative pour le site lombaire (avec p = 0,035). La
cinétique de l’EVA radiculaire à J90 rejoint celle de l’EVA
lombaire à la même date (p= 0,07).
En considérant l’ODI à J90 on note que dans G2, on
maintient les 10% des résultats satisfaisants mais dans
G1 le pourcentage de résultats satisfaisants augmente
pour atteindre les 40% avec une différence significative
(p= 0,028).
Les infiltrations rachidiennes de corticoïdes dans les lomboradiculalgies d’origine discale étaient plus efficaces sur
l’amélioration de la capacité fonctionnelle quand elles
étaient réalisées sous contrôle scannographique (tableau1).
Tableau 1 : Comparaison des moyennes de l’EVA lombaire et radiculaire avant
l’infiltration, à J7et à J90 au sein des deux groupes de l’étude.
Figure 3 : Répartition des patients selon le type de la hernie
Evaluation avant infiltration
La moyenne des ODI à J0 était de 62,75% dans G1 et
de 67,38% dans G2. La moyenne des scores avant
l’infiltration dans toute la population était de 65,06%. La
moyenne de l’EVA lombaire avant infiltration était de 8,2
dans G1 et de 8,35 G2. La moyenne de l’EVA radiculaire
avant infiltration était de 8,4 dans G1 et de 8,45 dans G2.
Evaluation après infiltration
Il n’y a pas de différence significative entre les deux
groupes à J7 en matière d’EVA lombaire (p = 0,476)
ni d’EVA radiculaire. On note une diminution globale
d’environ 50% par rapport à J0.
Ainsi, les infiltrations rachidiennes de corticoïdes qu’elles
soient pratiquées à l’aveugle ou non avaient un effet
remarquable à court terme sur la sensation douloureuse
lombaire et radiculaire chez les patients atteints de
sciatique d’origine discale.
En évaluant la capacité fonctionnelle selon l’ODI (un
résultat est satisfaisant lorsqu’on ramène l’ODI à une valeur
< 30%), on constate que 30% des patients du G1 avait un
résultat satisfaisant à J7 contre 10% du G2.Quoique non
significatif (p=0,11), ceci reste contributif du moment où on
a 3 fois plus de bons résultats dans le G1 que dans le G2.
groupe à
l'aveugle
G1
groupe
Sous
scanner G2
Total
P
Moyenne de l’EVA
lombaire avant
infiltration
8,35
8.2
8.28
0.767
Moyenne de l’EVA
lombaire à J7
4.7
4.1
4.4
0.476
Moyenne de l’EVA
lombaire à J90
5.75
3.7
4.72
0.035
Moyenne de l’EVA
radiculaire avant
infiltration
8,45
8,4
8,43
0,93
Moyenne de l’EVA
radiculaire à J7
4,6
4,05
4,33
0,558
Moyenne de l’EVA
radiculaire à J90
5,65
3,9
4,78
0,074
Parallèlement, le taux de consommation d’AINS initialement
à 85% a diminué de moitié à J7 de l’infiltration qu’elle soit
guidée ou non. A J90, ce taux est inférieur de 10% dans
G1 par rapport à celui de G2. 80% des patients de G1
ont pu regagner leur travail contre 84,2% de G2. Cette
différence est pourtant non significative (p=0,73).
Il est important de souligner le fait que 10,5% du G1
avait nécessité la chirurgie après échec des infiltrations de
corticoïdes contre 15% du G2.
Au cours de notre étude on n’a pas eu de complications
graves. Nous avons observé 2 cas de malaise vagal au
décours immédiat des infiltrations à l’aveugle, rapidement
résolutifs.
Revue Marocaine de Rhumatologie
Avantages du scannoguidage des infiltrations lombaires dans le traitement de la lombosciatique commune.
DISCUSSION
Bien que les sciatiques communes soient habituellement
liées à une compression radiculaire, des considérations
physiopathologiques (4) justifient l’utilisation des infiltrations
locales de corticoïde : la sciatique par hernie discale régresse
avec le traitement conservateur chez 70% des patients en un
mois et environ 90% des patients sont améliorés après un an
; il y a de nombreux arguments pour penser que la douleur
sciatique est liée à des facteurs inflammatoires locaux (5, 6, 7,8).
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire a confirmé, par
la prise de gadolinium, ces phénomènes inflammatoires locaux.
Les infiltrations épidurales de corticoïde ont été bien étudiées
dans la lombosciatique discale (9, 10). Outre le soulagement
de la douleur, elles contribuent à empêcher le développement
de modifications structurales et fonctionnelles nerveuses
périphériques qui facilitent la pérennisation de la douleur (7, 11).
Au terme de la première évaluation à J7, tout comme Thomas
.E et ses collaborateurs, (12) on a obtenu une amélioration
de la sensation douloureuse lombaire et radiculaire avec
une diminution de l’EVA d’environ 50% sans qu’il y ait une
différence significative entre les deux techniques (scopique dans
l’étude réalisée par Thomas.E et tomodensitométrique dans la
notre).De même, la capacité fonctionnelle jugée par l’ODI dans
notre étude et par le score de Rolland-Morris dans l’étude de
Thomas.E a présenté une réduction manifeste des moyennes des
scores dans la population sans mettre en évidence la supériorité
d’une technique par rapport à l’autre.
A J90, l’analyse de nos résultats a permis de conclure
à l’apport bénéfique significativement supérieur des
infiltrations rachidiennes guidées par TDM en comparaison
à celles réalisées à l’aveugle. Ceci a été attesté tant sur
le plan antalgique par l’EVA lombaire (p=0,035) que
sur le plan fonctionnel représenté par un nombre plus
élevé d’individus ayant des scores d’ODI satisfaisants
(p=0,028).
Ceci concorde en gros avec les résultats trouvés par Thomas
et collaborateurs mettant en évidence une supériorité
significative de la technique sous scopie par rapport à
celle à l’aveugle concernant le soulagement de la douleur
ainsi que l’amélioration de la capacité fonctionnelle.
D’autre part, en se référant à la littérature en matière
d’infiltrations épidurales de corticoïdes réalisées à l’aveugle,
on trouve que son effet bénéfique à court terme, jugé
faible à modéré par les auteurs, n’a été mis en évidence
que sur la sensation douloureuse (13 ,14).Une seule étude
prospective contrôlée à double aveugle qu’on a pu trouvée,
réalisée par Arden et Coll. en 2001 (15) a démontré une
Revue Marocaine de Rhumatologie
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efficacité assez importante à court terme des infiltrations
épidurales réalisées à l’aveugle dans l’amélioration de la
capacité fonctionnelle au cours de la sciatique herniaire. A
l’opposé de Mac.Donald, (16) Carette et Arden n’ont pas
pu mettre en évidence un effet bénéfique à moyen terme
de ces infiltrations. Cependant, les trois auteurs s’accordent
sur l’absence de bénéfice à long terme des infiltrations
épidurales de corticoïdes dans la lomboradiculalgie quelque
soit le paramètre considéré surtout le recours à la chirurgie.
Du coté des infiltrations guidées par un contrôle
tomodensitométrique ou fluoroscopique, on remarque que
leur effet a été jugé au moins important à court et à moyen
terme, aussi bien sur la sensation douloureuse (17--19)
que sur la capacité fonctionnelle (20-24).
Du fait que l’objectif de notre étude était d’évaluer l’intérêt
du radioguidage lors des infiltrations épidurales de
corticoïdes dans les lomboradiculalgies par hernie discale
à court et à moyen terme, le suivi de nos patients a été
limité à 3 mois. De nombreuses études sur l’efficacité
des infiltrations réalisées sous contrôle scopique ont été
menées à plus d’une année de suivi (25,26) et ont permis
de conclure à la dissipation de leur efficacité au fil du
temps (27,28) rejoignant ainsi les résultats trouvés avec la
technique dite à l’aveugle.
Toutefois, les résultats apportés par ces infiltrations
demeurent positifs à long terme dans un nombre
considérables d’études. Notons, par contre que ces
études, quoique randomisées ne sont ni contrôlées ni en
simple ni en double aveugle. (29-32).
Conclusion
Au vu de nos résultats et de ceux retrouvés dans la
littérature, on se permettra de dire que dans le traitement
de la sciatique par hernie discale, l’usage des infiltrations
radioguidées de corticoïdes doit primer, dans les limites
de la disponibilité et en l’absence de contre-indications,
sur celui des infiltrations dites à l’aveugle. Ceci n’est pas
seulement argumenté par une différence sur le plan intensité
et durée d’efficacité sur la douleur et la fonctionnalité du
patient en faveur de la technique contrôlée, mais aussi par
une sécurité supplémentaire fournie par la visualisation du
site de l’injection.
Déclaration d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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36
S. Kouki et al.
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