infiltrations foraminales sous scanner - Clinique Lyon-Nord

INTERET DES INFILTRATIONS
CERVICALES ET LOMBAIRES
FORAMINALES SCANOGUIDEES DANS LE
TRAITEMENT DES RADICULALGIES
(NCB ET SCIATIQUES)
Dr AJ BARAZA
Priam 07/06/07
Rappels
Les infiltrations de glucocorticoïdes sont utilisées dans le
traitement de la lombosciatique depuis près d'un demi
siècle.
L'évolution naturelle de la lombosciatique par hernie
discale, se fait vers la guérison dans 70% des cas dans le
premier mois [1].
A un an, 90% des patients sont améliorés [2].
En plus des facteurs mécaniques, il existe des éléments
pour incriminer l'intervention de facteurs biochimiques
associés aux facteurs mécaniques dans la genèse de la
douleur.
1 . Weber H. The natural history of dise herniation and the influence of intervention. Spine 1994; 19: 22342234-8.
2. Saal JA, Saal JS. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral dise with radieulopathy:
radieulopathy: an outcome study. Spine 1989;
14: 431431-7.
Les différentes infiltrations
rachidiennes
Les injections épidurales dans la lombosciatique par hernie
discale: études ouvertes nombreuses. Résultat favorable dans
65% des cas environ
Spaccarelli KC. Lumbar and caudal epidural corticosteroid injections. Mayo Clin Proc 1996; 71: 169169-78.
Les injections intradurales 1960, pas suffisamment
d'arguments pour les recommander compte tenu des
risques toxiques potentiels et du manque de données
prouvant l'efficacité
Les injections inter-apophysaires postérieures: AIAP
Les injections périradiculaires (foraminale):indications
théoriques : hernie discale foraminale ou extra-foraminale,
rétrécissement du foramen par une arthrose interapophysaire postérieure
Rappels anatomiques
Anatomie du Canal de Conjugaison à
l'étage Lombaire
Le Foramen ou Canal de Conjugaison correspond à l'espace dans lequel
chemine le nerf rachidien (ou spinal) depuis son passage au sein du défilé
inter-disco-articulaire ou du recessus latéral jusqu'à sa sortie du canal
rachidien. Il est de forme allongée, oblongue.
La racine nerveuse se situe à la partie haute du foramen. La partie
inférieure du canal de conugaison est comblée par du tissu graisseux et des
veines anastomotiques.
Le canal de conjugaison est limité par :
• en haut le bord inférieur du pédicule
vertébral
• en avant le corps vertébral
• en avant et en bas le disque
intervertébral
• en arrière les apophyses articulaires
postérieurs homolatérales
Anatomie du Canal de Conjugaison à
l'étage Lombaire
La hauteur du foramen est essentiellement fonction de la hauteur de l'espace intersomatique.
En cas de spondylolyse par lyse isthmique, le foramen prend une forme allongée
transversalement alors que sa hauteur diminue.
Au sein du canal de conjugaison, le nerf rachidien peut etre soumis à des contraintes
provenant :
soit du disque intervertébral
soit du massif articulaire postérieur
soit du plateau vertébral
Sténose Foraminale
une compression du ganglion spinal rachidien au sein du foramen essentiellement présente en L5L5-S1
( hauteur réduite de façon constitutionnelle par rapport aux étages
étages sussus-jacents )
Causes des sténoses foraminales acquises :
Hernie discale exclue, migration herniaire vers le haut au sein du foramen
Nodule de Gill,
Gill, fibrofibro-cartilagineux en regard d'une lyse isthmique
- la saillie globale du disque, à l'étage du glissement, participe
participe à la sténose foraminale
Spondylolisthesis dégénératif avec un foramen rétréci
- dans le sens horizontal,
horizontal, par le glissement vertébral et l'hypertrophie arthrosique de l'articulaire
l'articulaire inférieure et
- dans le sens vertical par le pincement discal
Ostéophytose issue de l'articulaire supérieure lors d'une arthrose articulaire postérieure (syndrome
(syndrome de Crock)
Crock)
- compression contre la face inférieure du pédicule
- associée à une discarthrose, elle même responsable d'une diminution
diminution de hauteur du foramen et majorant la
sténose
- hypertrophie de l'articulaire
Sténose "up
"up--down"
down" par ostéophytose postéropostéro-latérale du plateau inférieur de L5
Nomenclature des
hernies discales
Hernie discale paramédiane
Hernie discale foraminale
Hernie discale migrée
Hernie discale exclue
Infiltrations foraminales
cervicales: indications
OBJECTIF
Démontrer la faisabilité, l’efficacité et
l’innocuité des infiltrations cervicales
foraminales de corticoïdes, sous contrôle TDM,
dans les névralgies cervico-brachiales (NCB)
dues à une hernie discale
NCB typique évoluant depuis 3-4 semaines en
moyenne
Infiltrations foraminales
cervicales: indications
NCB résistantes à 3-4 semaines de traitement
médical, sans déficit sensitivo-moteur
NCB uniquement dues à un fragment discal
herniaire intraforaminal (sur examen TDM
et/ou IRM)
Patients exclus si :
_ uncarthrose cervicale isolée
_ volumineuse hernie avec compression du cordon
médullaire
Infiltrations foraminales cervicales:
methodes
_ Patient en décubitus (TDM), traction bilatérale sur les
avant-bras
_ Scout-view latéral : localisation du niveau incriminé,
mesure de l’épaisseur des parties molles du cou
_ Repérage de la meilleure trajectoire pour l’aiguille :
angle et distance en arrière des vaisseaux jugulaire et
carotidien
_ Une aiguille 22G est positionnée sous anesthésie
locale, au niveau de la portion latérale du foramen, en
arrière du ganglion spinal, contre et en avant du
processus articulaire
Infiltrations foraminales cervicales:
methodes
_ Une injection de contraste est réalisée (0.3 ml) pour
“mouler” le ganglion spinal et visualiser une
opacification épidurale intracanalaire
_ Il est recommandé de vérifier l’absence de
contamination veineuse ou de diffusion dans l’espace
sous-arachnoïdien
_ Les corticoïdes (Cortivazol, 2 ampoules, 7 mg) sont
injectés lentement
_ Après la procédure, le patient est surveillé pendant 15
minutes dans l’unité du scanner
Infiltrations foraminales
cervicales: résultats
Disparitions totale et définitive de la radiculalgie
en 1 à 14 jours, sans récidive tardive (suivi
moyen: 29 mois): 63.7 % (118/185 patients)
_ Résultats satisfaisants-moyens :
→Réduction de 50% de l’intensité de la douleur
en plus de 3-4 semaines: 15.6 % (29/185
patients)
_ Echecs : →Aucune modification des
symptômes 20.5 % (38/185 patients)
Infiltrations foraminales
cervicales: conclusion
Les infiltrations cervicales représentent un geste
sûr ayant de bons résultats cliniques dans les cas
de NCB dues à un fragment discal herniaire
Généralement, la récupération rapide d’une
activité professionnelle est la règle pour la
plupart des patients
C’est aujourd’hui le premier geste à considérer
en cas de NCB résistante à un traitement
médical bien conduit (3-4 semaines)
Infiltration Foraminale Lombaire
Indication :
A titre thérapeutique dans le cadre des lombosciatiques par
conflit disco-radiculaire (dans le recessus latéral, dans le
foramen, dans l'espace extra-foraminal)
Technique :
aiguille de 70 mm et 7/10 de diamétre (PL)
Etage à infiltrer
- si le conflit siége dans le récessus latéral (par ex hernie L4L5
paramédiane ou latérale) il faut infiltrer le foramen sous jacent
L5S1
- si le conflit est foraminal, il faut infiltrer le foramen à l'étage
correspondant
Infiltration Foraminale Lombaire
Technique :
Ponction
sous scanner (idem cervical)
Suites immédiates
* radiculagie lors de l'injection
* l'irritation radiculaire peut se poursuivre dans
les 24 à 48 h suivant l'infiltration
* on conseille le repos pendant 24 à 48 h
Infiltration Foraminale Lombaire
Resultat:
Série de De Bie
- série prospective de 52 patients avec recul moyen de 15,6
mois
* 52 % excellents résultats (disparition complète de la douleur)
* 25 % de bons résultats (reprise d'une activité normale avec
prise intermittentes d'antalgiques ou d'anti-inflammatoires)
* 11,5 % de resultats moyens (persistance de radiculalgies
necessitant la poursuite du traitement tout en permettant la
poursuite d'une activité)
* 11,5 % d'échecs vrais (absence d'amélioration ou amélioration
jugée insuffisante)
Les résultats ont été jugés meilleurs lorsque le délai avant la mise
en route de l'infiltration n'excédait pas 3 mois
HERNIE FORAMINALE
HERNIE ETAGE SUS JACENT
HERNIE ETAGE SUS JACENT
CANAL LOMBAIRE ETROIT