PREMIÈRE PARTIE

INCAD : Information pour le
PREMIÈRE PARTIE
transport de passagers
nécessitant une attention spéciale
À faire remplir par le médecin
traitant du client
du personnel au sol ou en vol
Réf. : Résolution 700 de l'IATA
Répondez à toutes les questions. Faites une croix (x) dans la case “OUI” ou “NON”
Remplissez ce formulaire en LETTRES CAPITALES ou DACTYLOGRAPHIÉES.
A
NOM / PRÉNOM :
D.N.I. (carte d'identité)/PASSEPORT :
B
ITINÉRAIRE PROPOSÉ (Nº de vol/s, classe, date, état de la réservation, PNR). Le changement d'un vol à un autre
nécessite souvent d'un délai de connexion plus long.
C
NATURE DU HANDICAP :
D
BESOIN D'UNE CIVIÈRE À BORD ? (Tous les cas de civière doivent voyager accompagnés)
E
ACCOMPAGNATEUR PRÉVU (Nom, prénom, sexe, âge, profession, trajet s'il est différent de celui ou ceux du
OUI
(Renseignez-vous sur le Tarif si vous ne le connaissez pas)
NON
passager. Pour les personnes aveugles ou sourdes, indiquez si elle sera accompagnée de chien guide :
F
BESOIN D'UN FAUTEUIL ROULANT ?
Fauteuil personnel ? Pliant ? À moteur ? Batterie humide ?
Types de fauteuils roulants
NON
OUI
WCHR – La pers. peut monter/descendre de l'avion
NON
NON
NON
NON
WCHS – La pers. ne peut pas monter/descendre de l'avion
OUI
OUI
OUI
OUI
WCHC – La pers. est complètement immobile
NOTE : Les fauteuils roulants avec des batteries humides sont des “produits dangereux” et ne sont acceptés dans l'avion que sous des
conditions spécifiques. Renseignez-vous auprès des compagnies aériennes. De plus, certains pays peuvent imposer des restrictions
pour les accepter.
G
BESOIN D'UNE AMBULANCE ? (Renseignez-vous sur le tarif si vous ne le connaissez pas)
NON
Indiquez Nom et téléphone de l'entreprise :
OUI
Indiquez l'adresse de destination :
H
BESOIN D'AUTRES PRÉPARATIFS À TERRE ? (Si oui, indiquez pour chaque option nécessaire : a) Cie. aérienne ou
entreprise chargée de le faire; b) qui prend en charge les frais; c) adresse et téléphone de contact, le cas échéant personne ou
organisme désigné pour accueillir/aider le passager)
1 Dans l'aéroport de DÉPART
NON
OUI
Indiquer :
2 Dans les points de connexion
NON
OUI
Indiquer :
K
3
Dans l'aéroport de ARRIVÉE
NON
OUI
Indiquer :
4
Autres besoins ou information pertinente :
NON
OUI
Indiquer :
BESOIN DE PRÉPARATIFS SPÉCIAUX DANS LE VOL (repas spéciaux, siège spécial, rehausseur pour les jambes,
extra SEAT, équipement spécial, etc., cf. note à la fin de la deuxième partie 2 (verso).
NON
OUI Indiquez : (a) Trajets sur lesquels c'est nécessaire; (b) Si ce doit être préparé par la Cie. ou par
des tiers; (c) à facturer à qui. Pour les équipements spéciaux (oxygène, etc.) il faut toujours remplir la
deuxième partie (verso).
DÉCLARATION DU PASSAGER ou de la personne qui le représente
J'AUTORISE PAR LA PRÉSENTE LE DOCTEUR………………………………………….. à fournir à la compagnie aérienne soit au point
de vente ou directement, les informations demandées par leurs services médicaux, dans le but de déterminer mon aptitude au voyage
aérien. Je le libère en conséquence du secret professionnel et m'engage à régler les frais médicaux correspondants.
Si je suis reconnu apte à voyager, mon voyage sera soumis aux conditions générales de transport/normes du transporteur concerné, ce
dernier n'assumant aucune responsabilité particulière au-delà de ces conditions/normes.
J'assume la responsabilité de toute conséquence provoquée par le transport aérien sur mon état de santé, et je libère le transporteur,
ses employés, ses représentants et ses agents de toute responsabilité à ce sujet.
Je m'engage à rembourser au transporteur sur sa demande toute dépense spéciale ou tout coût supplémentaire liés à mon transport.
En cas d’utilisation d’un équipement personnel, non fourni par le transporteur, cet équipement devra être sans graisse et en parfaites
conditions assurant ainsi un fonctionnement correct qui n’affectera en rien la sécurité pendant le vol. Dans le cas des équipements
d’oxygène, l’utilisateur ne portera ni lotions ni crèmes pendant leur utilisation.
Si des batteries de rechange destinées à l’équipement doivent être transportées, elles devront être protégées contre les courts
de circuits et/ou dommages éventuels.
En application de la loi LOPD 15/1999 du 13 décembre, BINTER CANARIAS garantit que l'usage qui sera donné à ce document sera
seulement celui qui a été spécifié.
(Doit être lu par le passager et date et signé par lui/elle ou son représentant)
À
DATE
SIGNATURE
(CARTE
D'IDENTITÉ/PASSEPORT
NT-OPT-003
E00
R00
10/08/2015
INCAD : Information pour le
SECONDE PARTIE
transport de passagers
nécessitant une attention spéciale
du personnel au sol ou en vol
À faire remplir par le médecin
traitant du client
Réf. : Résolution 700 de l'IATA
Ce formulaire est destiné à fournir des renseignements CONFIDENTIELS permettant au service médical des
compagnies aériennes de déterminer l'aptitude du passager au voyage. Si le passager peut être accepté, ces
renseignements permettront de donner les directives nécessaires à son confort et à son bien-être.
Le médecin traitant du passager est prié de RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS. Mettre une croix “x” dans la
case “OUI” ou “NON” et/ou donner des réponses précises.
IL EST RECOMMANDÉ DE REMPLIR LE FORMULAIRE EN LETTRES CAPITALES OU DACTYLOGRAPHIÉES.
MEDA 01 NOM, PRÉNOM, SEXE ET ÂGE DU PATIENT
MEDA 02 MÉDECIN TRAITANT DU PASSAGER : NOM
ADRESSE
TÉLÉPHONE PROFESSIONNEL :
TÉLÉPHONE PRIVÉ :
Nº D'INSCRIPTION À L'ORDRE DES MÉDECINS :
MEDA 03 RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX : DIAGNOSTIC DÉTAILLÉ (signes vitaux inclus)
JOUR/MOIS/ANNÉE des premiers symptômes :
MEDA 04
DATE DU DIAGNOSTIC :
PRONOSTIC POUR LE(S) VOL(S) :
MEDA 05 MALADIE CONTAGIEUSE ET TRANSMISSIBLE ?
NON
OUI
Préciser :
MEDA 06 PEUT-IL ÊTRE UNE SOURCE DE GÊNE OU D'INCONFORT POUR LES AUTRES PASSAGERS ? (odeur, aspect,
comportement)
NO
SI
Préciser :
MEDA 07 LE PATIENT PEUT-IL UTILISER UN SIÈGE AVION NORMAL AVEC LE DOSSIER EN POSITION VERTICALE QUAND
C'EST NÉCESSAIRE ?
NON
OUI
MEDA 08 LE PATIENT PEUT-IL SE SUFFIRE À LUI MÊME À BORD (repas, toilettes, etc. inclus) ?
OUI
NON
Préciser le type d'aide nécessaire :
MEDA 09 S'IL DOIT ÊTRE ACCOMPAGNÉ, LES DISPOSITIONS PRISES VOUS PARAISSENT-ELLES SATISFAISANTES ?
OUI
NON ∗
Préciser le type d'accompagnateur que vous proposez :
MEDA 10 A-T-IL BESOIN D'OXYGÈNE EN COURS DE VOL ? NON
OUI
Litres par minute
En continu ?
OUI
NON
LE PATIENT A-T-IL BESOIN D'UNE MÉDICATION AUTRE QUE CELLES QU'IL PEUT S'ADMINISTRER LUI-MÊME ET/OU
D'UTILISER DES ÉQUIPEMENTS SPÉCIAUX TELS QUE APPAREIL RESPIRATOIRE, COUVEUSE, CONCENTRATEUR DE
02, ETC. ∗∗ ?
MEDA 11 a) Au SOL en étant au(x) aéroport(s) OUI
MEDA 12 b) À bord de l'AVION
OUI
NON
NON
Préciser :
Préciser :
LE PATIENT DOIT-IL ÊTRE HOSPITALISÉ ? (Dans l'affirmative précisez les dispositions prises, à défaut indiquez “AUCUNE MESURE PRÉVUE”)
MEDA 13
A) Au cours de retards importants ou dans des points de correspondance
NON
OUI
MEDA 14
B) À l'arrivée à destination
OUI
Lesquelles :
NON
Lesquelles :
MEDA 15 AUTRES REMARQUES OU RENSEIGNEMENTS POUVANT FAVORISER LE CONFORT ET LE BIEN-ÊTRE DU PATIENT.
AUCUNE
Dans l'affirmative, préciser :
MEDA 16 AUTRES DISPOSITIONS PRISES PAR LE MÉDECIN TRAITANT :
DATE :
LIEU :
SIGNATURE DU MÉDECIN TRAITANT :
∗
NOTE : L'équipage n'est pas autorisé à fournir une aide spécifique à certains passagers au détriment du service prévu pour les autres
passagers. De plus, l'équipage a été formé uniquement pour les soins de première urgence et ne peut pratiquer d'injections ou donner
des médicaments.
∗∗
IMPORTANT : Les frais correspondant à l'établissement de ce document et à la fourniture d'équipement spécialisé par le transporteur
doivent être réglés par le passager concerné
NT-OPT-003
E00
R00
10/08/2015