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Bulletin d’inscription stages sportifs vacances d’avril Bulletin d’inscription stages sportifs vacances d’avril 1. Nous adresser la fiche d’inscription ci-dessous dûment remplie, accompagnée de votre règlement. 1. Nous adresser la fiche d’inscription ci-dessous dûment remplie, accompagnée de votre règlement. 2. Joindre un certificat médical « d’aptitude à pratiquer un sport ». 2. Joindre un certificat médical « d’aptitude à pratiquer un sport ». □ Stage du 4 au 8 avril 2016 □ Stage du 4 au 8 avril 2016 □ Stage du 11 au 15 avril 2016 □ Stage du 11 au 15 avril 2016 Nom: …………………………….. Prénom…………………………… Date de naissance: …./…./…. Adresse : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Code Postal:……………. Ville:……………………. Tuteur Légal et personne à prévenir en cas d’urgence: …………………………………………………………………………………………………… Tél:…./…./…./…./…. Nom: …………………………….. Prénom…………………………… Date de naissance: …./…./…. Adresse : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Code Postal:……………. Ville:……………………. Tuteur Légal et personne à prévenir en cas d’urgence: …………………………………………………………………………………………………… Tél:…./…./…./…./…. Observations médicales et alimentaires: …………………………………………………………………………………………………… ………..………………………….………………………………………………………………. Observations médicales et alimentaires: …………………………………………………………………………………………………… ………..………………………….………………………………………………………………. Tarifs : Tarifs : □ □ □ □ □ □ 180€ - Matin et apr ès-midi (repas et goûter compris) 100€ - 5 demi-journées matin 100€ - 5 demi-journées après-midi 180€ - Matin et apr ès-midi (repas et goûter compris) 100€ - 5 demi-journées matin 100€ - 5 demi-journées après-midi Règlement : Règlement : □ Chèque (à l’ordre du CSGSG) □ CB □ Espèces □ CV Possibilité de délivrer une facture pour le remboursement éventuel d’un CE □ Chèque (à l’ordre du CSGSG) □ CB □ Espèces □ CV Possibilité de délivrer une facture pour le remboursement éventuel d’un CE Autorisation de prise de vues et de diffusion d’images: Autorisation de prise de vues et de diffusion d’images: Autorise la prise de vue de mon enfant □ OUI Autorise le Complexe à diffuser l’image de mon enfant □ OUI (site web, support vidéo) Fait le : Signature des Parents □ NON □ NON Autorise la prise de vue de mon enfant □ OUI Autorise le Complexe à diffuser l’image de mon enfant □ OUI (site web, support vidéo) Fait le : Signature des Parents □ NON □ NON
