Fiche d`inscription - Bienvenue sur le site de l`association Itinéraires.

PHOTO
accompagnée
de
3 TIMBRES
à 0,74€
FICHE D’INSCRIPTION DIRECTEUR
à retourner i mpérati vement au pl us tard 8 jours avant l e départ
(sous pei ne d’annul ati on du dossi er)
Séjour : .........................................................…................
Option : .......................................................….................
du : .......................….…….... au : ...................................
Nom & Prénom de l’enfant .................................................................âge ......ans
Date de naissance......................................Sexe................Classe suivie..............
Autorité parentale : Père
Mère
Tuteur
Non...........................................Prénom.................................................................
Adresse ..................................................................................................................
Code postal.................Ville.............................Tél (portable)................................
IMPORTANT LES INFORMATIONS CONCERNANT LE DÉPART SERONT
ENVOYÉES À VOTRE ADRESSE MAIL :
Mail : ……………………………………………………………………………
Profession du père...........................................Tél (travail)....................................
Profession de la mère......................................Tél (travail)....................................
Nom et prénom de la personne à contacter en cas d’absence des parents :
........................................................................................Tél .................................
Association ITINÉRAIRES
2, rue de Coul on 33130 BÈGLES
Tél : 05 56 87 67 55 ou 06 14 25 16 37 ou 06 23 17 33 72
asso. i ti nerai res@wanadoo. fr
Site : www.asso-itineraires.org
DÉCLARATION DU RESPONSABLE
Arrêté du 25/02/1977 Art. 27
Je soussigné(e) Père - Mère - Tuteur .......................................................
responsable légal del’enfant
..............................................................................………………............
- L’autorise à participer à toutes les activités organisées au cours du
séjour.
- J’autorise le directeur du centre de vacances, si la bonne santé du
participant en dépend, à faire pratiquer les interventions d’urgence
suivant les directives du médecin et en cas de nécessité absolue.
- Je m’engage à rembourser dés la fin du séjour, les frais qui auraient pu
être avancés pour mon enfant.
- J’autorise l’association à diffuser les photos prises lors du séjour sur le
site : www.ass-itineraires.org
- Je déclare prendre à ma charge les frais de rapatriement, transport,
frais d’accompagnement, dans le cas d’exclusion pour manquement
grave à la discipline.
Je déclare également avoir pris connaissance des conditions générales de l’association.
Fait à ..............................., le.............................
Signature
Faire précéder la signature de la mention ‘lu et approuvé écrite de la main du signataire.
Convoyage depuis : Poitiers
Angoulème
Toulouse
: 60 €
: 50 €
: 30 €
OUI
OUI
OUI
Aucun jeune ne sera laissé seul à l’arrivée.
NON
NON
NON
À noter: Concernant le départ d’enfants depuis le centre, l’enfant ne pourra être confié
que sur présentation d’une autorisation dûment signée par la personne investie de la garde
de l’enfant. Le Directeur du centre fera signer au visiteur muni de cette autorisation, une
décharge de responsabilité pour emmener le jeune hors du centre.