BULLETIN D`INSCRIPTION RALLYE MOTO SECURITE ROUTIERE
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BULLETIN D`INSCRIPTION RALLYE MOTO SECURITE ROUTIERE
BULLETIN D'INSCRIPTION RALLYE MOTO SECURITE ROUTIERE A RENVOYER A : Escadron Départemental de Sécurité Routière du Loiret 7 Bd Marie Stuart – BP2537 45038 ORLEANS CEDEX (Date limite d'inscriptions 28 mai 2015 – 150 places maximum) A REMPLIR EN LETTRES CAPITALES 1 - PILOTE Réservé organisateur Mr / Mme / Mlle NUMERO Nom PARTICIPANT Prénom Date de naissance Adresse Code Postal Commune Tél. domicile Tél. portable Email Tél. personne à contacter en cas d'accident Club éventuel Permis de conduire n° .................................. Délivré le / / Par ............................................. 2 - PASSAGER Nom Prénom Date de naissance Adresse Code Postal Commune 3 - VEHICULE Marque Type commercial Cylindrée 1ère mise en circulation Nombre de repas retenus : Règlement par chèque à l'ordre du : matin midi « Comité des fêtes de la Résidence d'Orléans» : …...€ 4 – DROITS A L'IMAGE Je prends connaissance de la possible présence des journalistes. J'autorise à titre gratuit la gendarmerie et la préfecture du Loiret à diffuser mon image prise au cours de la journée du 14 juin 2015. Oui j'autorise Non je n'autorise pas Signature : Je m'engage à participer au rallye moto après avoir pris connaissance de l'ensemble de mes obligations relatives à l'état de mon véhicule et à respecter les règles édictées par le Code de la Route. Joindre une participation uniquement par chèque d'un montant de 18€ pour les pilotes et accompaganteurs ou de 15€ pour les jeunes permis de moins de 2 ans. L'inscription comprend le droit d'accès au rallye et ses ateliers + 1 petit déjeuner + 1 déjeuner au restaurant STELLENBOSCH d'Olivet. Les candidats non retenus verront leur chèque détruit et seront informé par téléphone ou par mail. L'organisateur se dégage de toute responsabilité en cas d'accident sur l'ensemble des épreuves. A ................................. le L’inscription est limitée au + de 125cm3 Signature : / / 2015