LIGUE DE LORRAINE D`AIKIDO FFAB

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www.aikidoenlorraine.com
AUTORISATION PARENTALE
Stage Jeunes saison 2015 – 2016
Je soussigné(e)............................................................en qualité de père, mère,
tuteur, autorise mon fils, ma fille,.........................................................................
Né(e) le ......./........../........, licence FFAB N°........................à participer au stage de la
saison 2015-2016.
Autorise le responsable du groupe à prendre toute disposition utile en cas de
maladie ou d'accident.
OUI
NON
Autorise l'éventuelle prise de photos de l'enfant dans le cadre des activités de ce
stage.
OUI
NON
Prière de signaler les éventuelles allergies médicamenteuses ou
autres: .....................................................................................................................
Les fragilités particulières de votre enfants: ...........................................................
Dernière vaccination antitétanique: ........................................................................
Coordonnées où vous êtes joignable durant le stage: ..........................................
Fait à:....................................le ........................
Signature des parents ou tuteur