Tiers-Payant ACS - AMO et AMC - GIE SESAM

Transcription

Facturation
Avenant au Cahier des Charges
SESAM-Vitale
EV65 - Tiers-Payant ACS - AMO et AMC
Système de facturation SESAM-Vitale
GIE SESAM-Vitale
5, boulevard Alexandre Oyon – 72 019 LE MANS Cedex 2
www.sesam-vitale.fr
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Conformément à l'article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle, toute représentation ou reproduction
(intégrale ou partielle), du présent ouvrage doit être soumise au consentement du GIE SESAM-Vitale, quel
que soit le média utilisé, y compris électronique. Il en est de même pour sa traduction, sa transformation ou
son adaptation, quel que soit le procédé utilisé.
Tout manquement à ces obligations constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles L 335-2
et suivants du code de la propriété intellectuelle
Facturation
Fiche Signalétique
Version du document
Référence du
document
Avenant
Vue générale
Evolutions
apportées par
cette nouvelle
version du
système
Légende
Compatibilité
avec les FSV
2.10
Date 02/04/2015
Référence PDT-CDC-065
1.40 Addendum 6
Cahier des Charges SESAM-Vitale concerné avec erratum de mars 2012
Professionnels concernés
Tiers-Payant ACS - AMO et AMC
Tous
Texte surligné en jaune
Texte ajouté pour l’évolution du CDC SESAM Vitale
foncé
Texte ajouté pour l’évolution du CDC SESAM Vitale par
rapport à la précédente version de ce document
Texte surligné en gris
Texte barré bleu suivant la
couleur
Texte ajouté pour la partie corrective
Package d’agrément
Package d’exploitation
Texte supprimé du CDC SESAM Vitale
TABLE DES MATIERES
1
INTRODUCTION .................................................................................................................................................... 5
1.1 CONTEXTE .......................................................................................................................................................... 5
1.2 IDENTIFICATION DU SOCLE FONCTIONNEL DE REFERENCE CIBLE ........................................................................ 5
1.3 GUIDE DE LECTURE ............................................................................................................................................. 6
2
EV65 : TIERS-PAYANT ACS - AMO ET AMC .................................................................................................. 8
2.1 PRESENTATION DE LA MESURE ........................................................................................................................... 8
2.2 SYNTHESE DES IMPACTS ................................................................................................................................... 12
2.2.1 Liste des documents du CDC SESAM-Vitale impactés ...................................................................... 12
2.2.2 Synthèse des impacts dans les documents du CDC SESAM-Vitale .................................................... 12
2.3 DETAIL DES IMPACTS PAR DOCUMENT .............................................................................................................. 14
2.3.1 Impacts Corps du Cahier des Charges SESAM-Vitale ...................................................................... 14
2.3.2 Impacts Annexe 1-A : « Flux Aller de FSE/DRE émis par le Professionnel de Santé » .................... 25
2.3.3 Impacts Annexe 1-A0 : « Zone d’échange facture » .......................................................................... 31
2.3.4 Impacts Annexe 1-A2 : «Présentation fonctionnelle des modules SESAM-Vitale – Phase part
complémentaire »............................................................................................................................... 33
2.3.5 Impacts Annexe 2 : « Réglementation et Tarification de l’Assurance Maladie Obligatoire » ......... 37
PDT-CDC-065
Avenant au Cahier des Charges SESAM-Vitale
1
Introduction
1.1
Contexte
Version : 2.1
Ce document constitue un avenant au cahier des charges SESAM-Vitale 1.40.
Evolution
Cet avenant a pour objet de présenter les modifications au Cahier des charges
SESAM-Vitale 1.40 pour la mise en œuvre de l’évolution :
EV65 : Tiers-Payant ACS - AMO et AMC
PS concernés
La mesure EV65 : « Tiers-Payant ACS - AMO et AMC» concerne les
Professionnels de Santé suivants :
TOUS
CDC concernés
Les modifications du Cahier des Charges SESAM-Vitale sont réalisées sur la
base de la version :
1.40 – Addendum 6 avec erratum de mars
2012 et complément PC/SC
1.2
Identification du socle fonctionnel de référence cible
Consigne
d’implémentation
La version du socle fonctionnel de référence n’est pas modifiée par cet avenant.
Les éditeurs implémentent dans le champ ‘sujet’ du message SMTP transmis à
l’organisme d’assurance maladie, la référence « SV140600 » (ou
« DR140600 ») fournie par les API SSV en sortie de la fonction
« Formater_Lot » dans le champ 7 du groupe 13 pour un fichier de FSE et dans
le champ 7 du groupe 93 pour un fichier de DRE.
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GIE SESAM-Vitale
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Ce document ne peut être diffusé sans l'autorisation d'une personne habilitée au GIE SESAM-Vitale
PDT-CDC-065
1.3
Version : 2.1
Guide de lecture
Indications dans
la marge
Les éléments importants et les remarques sont indiqués par une main dans la
marge.
?
Les questions importantes sont indiquées par un point d’interrogation dans la
marge.
Codes couleur
Les codes couleur suivants sont utilisés dans cet avenant addendum n°6 et
également dans les documents du cahier des charges SESAM-Vitale 1.40 afin
de permettre la lecture par thèmes :
Texte ajouté pour l’évolution du CDC SESAM Vitale
Texte surligné en jaune foncé
Texte ajouté pour l’évolution du CDC SESAM Vitale par
rapport à la précédente version de ce document
Texte surligné en gris
Texte ajouté pour des corrections mineures
Texte barré suivant la couleur Texte supprimé du CDC SESAM Vitale
Le titre du paragraphe est surligné en couleur dès lors que le paragraphe est
modifié.
Pour des besoins de commodités de lecture, lorsque le texte du paragraphe est
entièrement nouveau, le texte n’est pas surligné en jaune, seuls les titres de
paragraphes sont surlignés en jaune.
Légende des
tableaux
Nom des
documents
Les tableaux des impacts sur les documents du CDC SESAM-Vitale,
contiennent dans la 1ère colonne l’abréviation du nom du document du cahier des
charges SESAM-Vitale.
Abréviation
Corps
02/04/2015
Nom du document du CDC SESAM-Vitale
Corps du cahier des charges
A1-A
Annexe A1-A : Présentation fonctionnelle des modules SESAM-Vitale – Flux allers
de FSE/DRE émis par le Professionnel de Santé
A1-A0
Annexe A1-A0 : Présentation fonctionnelle des modules SESAM-Vitale – Zone
d’échange de la facture
A1-A1
Annexe A1-A1 : Présentation fonctionnelle des modules SESAM-Vitale – Phase part
obligatoire
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PDT-CDC-065
Abréviation
Version : 2.1
A1-A2
Nom du document du CDC SESAM-Vitale
complémentaire
A1-A3
Annexe A1-A3 : Finalisation d’une facture SMG - Phase Part Obligatoire
A1-B
Annexe A1-B : Présentation fonctionnelle des modules SESAM-Vitale – Principes de
Traitement des retours et Gestion des ARL
A1-C
Annexe A1-C : Présentation fonctionnelle des modules SESAM-Vitale – Fonctions
d’administration
A1-D
Annexe A1-D : Présentation fonctionnelle des modules SESAM-Vitale –
Récapitulatif
A1bis
Annexe A1bis : Utilisation d’un Terminal Lecteur Applicatif
A2
Annexe A2 : Réglementation et Tarification de l’Assurance Maladie Obligatoire
A3
Annexe A3 : Format d’échange des référentiels des conventions
A4
Annexe A4 : Télécommunications (sur Réseau IP) et Chiffrement de transport des
messages SMTP
A5
Annexe A5 : Transmission des flux SESAM-vitale
Concentrateurs Techniques (Annexe informative)
A6
Annexe A6 : Liste d’opposition Incrémentale
A7
Annexe A7 : Architecture et Sécurité
DICO
via
les
Dictionnaire des données
Qualification de
l’impact
La dernière colonne « Q » indique la qualification de l’impact :
02/04/2015
Q
Qualification de l’impact
M
Modification du paragraphe (ajout ou modification de texte)
N
Nouveau paragraphe
S
Suppression du paragraphe
D
Renumérotation des paragraphes
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Organismes
PDT-CDC-065
2
EV65 : Tiers-Payant ACS - AMO et AMC
2.1
Présentation de la mesure
Version : 2.1
Contexte de la
mesure
L’article L.863-6 du code de la sécurité sociale modifié par l’article 56 de la loi de
financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoit une mise en concurrence
des organismes complémentaires proposant une couverture santé aux
bénéficiaires de l’ACS.
Le décret n° 2014-1144 du 8 octobre 2014 relatif à la mise en concurrence des
organismes complémentaires proposant une couverture santé aux bénéficiaires
de l’ACS, fixe les conditions dans lesquelles l’Etat pourra sélectionner les
contrats éligibles à l’aide (contrats complémentaires ACS encadrés).
Mise en œuvre
Contrats complémentaires ACS encadrés
Trois types de contrats spécifiques à l’ACS ont été définis et sont prévus dans le
décret. Ils présentent trois niveaux de garanties :
• Contrat A ;
• Contrat B ;
• Contrat C.
Situations des bénéficiaires de l’ACS possibles
Trois situations de bénéficiaire de l’ACS sont possibles :
• Bénéficiaire ACS n’ayant pas souscrit de complémentaire santé,
• Bénéficiaire ACS ayant souscrit un contrat complémentaire non encadré,
• Bénéficiaire ACS ayant souscrit un contrat complémentaire ACS encadré.
L’identification de la situation du bénéficiaire de soins au regard de l’ACS est
effectuée :
• Soit avec la carte Vitale via les valeurs du code service AMO bénéficiaire
ou à partir des informations contenues dans la zone mutuelle,
• Soit avec une attestation AMO.
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PDT-CDC-065
Version : 2.1
Dispense d’avance des frais pour les soins de ville au 1er juillet 2015 pour
les bénéficiaires de l’ACS :
• Tiers-payant sur la part obligatoire :
Pour les bénéficiaires de l’ACS, le tiers-payant sur la part obligatoire
reste appliqué chez les médecins, et ce quel que soit le contexte
d’adhésion (ou non) à un contrat complémentaire.
Pour les bénéficiaires de l’ACS ayant souscrit un contrat ACS encadré, le
tiers-payant sur la part obligatoire doit être proposé par tous les
Professionnels de Santé conventionnés.
Dans les autres cas, les dispositifs de tiers-payant sur la part obligatoire
existants (tiers-payant réglementaire dans les centres de santé, ou à la
discrétion du Professionnel de Santé, …) restent applicables.
• Tiers-payant sur la part complémentaire :
Les différentes situations de tiers-payant au regard de la part
complémentaire sont présentées dans le tableau ci-après :
Professionnels de
Santé
Tous PS
Situation du bénéficiaire
au regard de l’ACS
Bénéficiaire de l’ACS
ayant souscrit un contrat
complémentaire non
encadré
Tous PS hors
opticiens et
audioprothésistes
Application du TP sur la part
complémentaire
Le TP sur la part complémentaire peut
être proposé selon le contexte
conventionnel 1.40
Le TP sur la part complémentaire doit
être proposé, au choix du PS :
Bénéficiaire de l’ACS
ayant souscrit un contrat
complémentaire ACS
encadré
Opticiens et
audioprothésistes
-Tiers-Payant coordonné par l’AMO :
dispositif « TPi ACS : Paiement
coordonné par l’AMO » (système
analogue à la CMU-C) (1) ou
- selon le contexte conventionnel 1.40 :
dispositif « TPi ACS - Procédure
standard SESAM-Vitale »
Le TP sur la part complémentaire doit
être proposé selon le contexte
conventionnel 1.40 : dispositif « TPi
ACS - Procédure standard SESAMVitale »
(1) Pour les prestations d’optique ou d’audioprothèse, le paiement coordonné par l’AMO n’est
pas autorisé
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Version : 2.1
Le dispositif « TPi ACS : Paiement coordonné par l’AMO » :
ne prend pas en charge le tiers-payant
• n’est pas autorisé pour les opticiens et audioprothésistes ;
• n’est pas autorisé pour les prestations d’optique et d’audioprothèse ;
pour qui dans ces situations, seule la procédure standard SESAMVitale est possible.
• est limité aux niveaux de garanties fixés dans le décret. Si le contrat
complémentaire ACS encadré prévoit des garanties supérieures, alors le
tiers-payant coordonné AMO ne pourra être réalisé que sur la base des
niveaux prévus dans le décret ;
dans ce cas, le Reste à Charge (RAC) à l’assuré est calculé à partir
des garanties à minima du contrat A, B ou C fixées dans le décret, et
non à partir du niveau de garanties précisé sur le support de droits
AMC.
• est à l’initiative du PS par rapport à la procédure standard SESAM-Vitale
par paramétrage initial sur le logiciel
Choix du dispositif de Tiers-Payant intégral ACS par le Professionnel de
Santé
Pour les Professionnels de Santé, à l’exception des opticiens et
audioprothésistes, le choix du dispositif de Tiers-Payant intégral ACS (choix
modifiable à tout moment) est proposé via le paramétrage initial du poste de
travail suivant :
• TPi ACS : Procédure standard SESAM-Vitale
La part complémentaire est élaborée au regard du support de droit
complémentaire présenté par le bénéficiaire des soins.
Le tiers-payant sur la part complémentaire est appliqué selon le
contexte conventionnel.
• TPi ACS - Paiement coordonné par l’AMO
La part complémentaire est élaborée au regard du support de droit
AMO présenté par le bénéficiaire des soins. (attestation de droit
« Tiers-Payant Intégral - Aide pour une complémentaire santé
(ACS) »)
Le tiers-payant sur les parts obligatoire et complémentaire est
coordonné par l’AMO.
Le paramétrage initial ne doit pas être positionné à une valeur par défaut.
Contexte d’application du tiers-payant
Les dispenses d’avance des frais (AMO et AMC) sont proposées si :
• le bénéficiaire est dans le parcours de soins (ou non concerné par le
parcours)
• la nature d’assurance de la facture est « Maladie » ou « Maternité ».
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Version : 2.1
Participation forfaitaire 18€ :
Pour un bénéficiaire ayant souscrit un contrat ACS encadré, la participation
forfaitaire de 18€ (pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120€, ou
ayant un coefficient supérieur ou égal à 60), est prise en charge par l’organisme
complémentaire.
Par conséquent, dans le cadre du dispositif « TPi ACS », le montant
remboursable AMO est diminué du montant de la participation forfaitaire de 18€
et le montant remboursable AMC est augmenté du même montant.
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2.2
Version : 2.1
Synthèse des impacts
2.2.1
Liste des documents du CDC SESAM-Vitale impactés
Corps
Corps du cahier des charges
A1-A
Annexe A1-A : Présentation fonctionnelle des modules SESAM-Vitale – Flux allers de
FSE/DRE émis par le Professionnel de Santé
A1-A0
Annexe A1-A0 : Présentation fonctionnelle des modules SESAM-Vitale – Zone d’échange de la
facture
A1-A2
complémentaire
A2
2.2.2
Annexe A2 : Réglementation et Tarification de l’Assurance Maladie Obligatoire
Synthèse des impacts dans les documents du CDC SESAM-Vitale
Documents
CDC
Corps
§
Partie impactée
Nature de l’impact
Q
§2.2
Architecture générale de
SESAM-Vitale
Modification pour prise en compte des
spécificités du dispositif « TPi ACS »
(attestations)
M
§2.3.1
Les apports fonctionnels
Ajout d’une précision concernant le
dispositif ACS
M
§3.2.2.6.3 Bénéficiaire du dispositif Modification pour prise en compte des
spécificités dispositif « TPi ACS »
d’aide à l’acquisition
d’une complémentaire
§4.1.2
Architecture logicielle
Ajout de l’appel au STS CMU pour les
bénéficiaires du dispositif « TPi ACS –
Paiement coordonné par l’AMO »
§4.2.1.3.2. Bénéficiaire du dispositif Modification pour prise en compte des
3
§4.2.1.4
02/04/2015
M
M
M
Détermination du
contexte de facturation
au regard du
remboursement de la
part obligatoire
nouvelles spécificités ACS
M
§4.2.1.5.1 Détermination du
contexte conventionnel
au regard de la
complémentaire /
Introduction
(recherche contexte conventionnel)
M
§4.2.1.5.2 Détermination du service Modification pour prise en compte des
ouvert pour l’assuré par spécificités du dispositif « TPi ACS »
(indicateur de traitement)
la complémentaire
M
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§4.2.1.5.3. Choix d’une convention
5
par le Professionnel de
Santé
(assimilation gestion unique si pas de
convention)
M
§4.2.1.9.2 Tarification de la part
complémentaire par le
module de tarification
complémentaire
spécificités dispositif « TPi ACS Paiement coordonné par l’AMO »
(appel STS CMU)
M
Glossaire
Ajout du terme ACS
M
Type de dispositif de
tiers-payant
complémentaire ACS
Ajout du § pour le paramétrage du A
progiciel
6
A1-A
Version : 2.1
§2.1.2.5
§2.1.3.3.3 Identification d’un
bénéficiaire du dispositif
Modification pour prise en compte des M
codes services spécifiques au dispositif
« TPi ACS »
§2.1.3.4
Détermination du mode
de gestion
Modification pour prise en compte des M
codes services spécifiques du dispositif
« TPi ACS »
A1-A0
1321
1321 Groupes
ORGANISME
COMPLEMENTAIRE
Ajout des spécificités pour le dispositif M
« TPi ACS »
A1-A2
§2
3700
3710
8
A2
02/04/2015
R29
Périmètre fonctionnel des Ajout des spécificités pour le dispositif
STS
« TPi ACS »
Groupe CONTEXTE
Ajout de l’appel au STS CMU pour le
TARIFICATION de la
dispositif « TPi ACS - Paiement
part Complémentaire
coordonné par l’AMO »
Groupe FORMULE
AMC APPLIQUEE AU spécificités du dispositif « TPi ACS NIVEAU ACTE
Paiement coordonné par l’AMO »
Interface en entrée
spécificités du dispositif « TPi ACS Paiement coordonné par l’AMO » (top
CMU et formules et paramètres)
Détermination du
contexte de facturation
au regard du
remboursement de la
part obligatoire
Table 1
Table des codes
prestations
Spécification des prestations d’audio
prothèse
Table 14
Table de détermination
de « diminution TAUX »
hors parcours de soins
Ajout des bénéficiaires de l’ACS
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M
M
M
M
M
M
PDT-CDC-065
2.3
Détail des impacts par document
2.3.1
Impacts Corps du Cahier des Charges SESAM-Vitale
Version : 2.1
§2.2 Architecture générale de SESAM-Vitale
…/…
D’autres éventuels supports peuvent être utilisés :
• le support AMC, reflet de la situation d’un assuré / bénéficiaire vis à vis d’un
organisme d’Assurance Maladie Complémentaire,
• l’attestation papier justifiant des droits à la CMU complémentaire délivrée par
l’AMO,
• l’attestation papier justifiant des droits des sortants de CMU complémentaire
délivrée par l’AMO.
• l’attestation papier délivrée par l’AMO justifiant des droits dans le cadre des
dispositifs d’aide à l’acquisition d’une complémentaire (ACS) :
attestation de droit « Aide pour une complémentaire santé (ACS) Attestation de tiers payant pour la part obligatoire (hors part
complémentaire) » 1 « ACS TP Social AMO »
attestation de droit « Aide pour une complémentaire santé (ACS) Attestation de tiers payant pour la part obligatoire et la part
complémentaire » « Tiers-Payant Intégral - Aide pour une
complémentaire santé (ACS) »
• l’attestation papier justifiant d’une exonération du Ticket Modérateur
(ALD,…),
• le protocole de soins ALD (remplace et étend le PIRES),
…/…
§2.3.1
Les apports fonctionnels
…/…
• la gestion des Soins Médicaux Gratuits (SMG).
• la gestion des bénéficiaires disposant d’une aide à l’acquisition d’une
complémentaire (dispositifs « ACS TP Social AMO » et « TPi ACS »).
…/…
1
Tiers payant social
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§3.2.2.6.3
Version : 2.1
Bénéficiaire du dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire
L’article 56 de la Loi du 13 août 2004 prévoit pour les personnes dont les
revenus dépassent le plafond de la CMU-C de moins de 15% un droit à une aide
à l’acquisition d’une complémentaire.
L’avenant n° 8 à la convention médicale organisant les rapports entre les
médecins libéraux et l’Assurance Maladie signé le 12 janvier 2005 introduit une
dispense d’avance de frais pour les personnes et leurs ayants-droits exonérés
ou non du ticket modérateur, pouvant prétendre au dispositif d’aide à
l’acquisition d’une complémentaire.
Cette dispense d’avance de frais est réalisée sur la seule part des
remboursements correspondant à la prise en charge des régimes d’Assurance
Maladie Obligatoire.
De plus, elle est possible à compter de la remise par la caisse de l’attestation de
droit à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire et ceci pour une durée de 18
mois que l’assuré choisisse ou non d’exercer ce droit auprès d’un organisme
complémentaire.
La justification du droit à cette modalité de dispense d’avance de frais est fournie
au médecin consulté par la carte Vitale de l’assuré et/ou par la présentation du
document papier attestant du droit au tiers payant de l’assuré dans le cadre de
l’aide à l’acquisition d’une complémentaire.
Ce dispositif s’applique dès lors que le bénéficiaire n’est pas dans la situation «
hors parcours de soins ».
Le Professionnel de Santé médecin doit :
• identifier que le bénéficiaire des soins est bénéficiaire du dispositif d’aide à
l’acquisition d’une complémentaire à partir des éléments fournis par celui-ci
(carte Vitale, attestation AMO),
• appliquer le tiers payant sur la part obligatoire si les soins sont réalisés dans
le respect du parcours coordonné de soins ou non concernés par le parcours.
Le bénéficiaire des soins peut refuser cette dispense d’avance des frais.
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Version : 2.1
Suite au décret 2014-1144 du 8 octobre 2014 :
Paramétrage initial du dispositif
Dans le cas d’un bénéficiaire de l’ACS ayant souscrit un contrat complémentaire
ACS encadré, le Professionnel de Santé hors opticien et audioprothésiste, doit
faire le choix du Tiers-payant AMC selon la procédure standard SESAM-Vitale
ou bien du Tiers-payant coordonné par l’AMO. Il garde cependant la possibilité
de modifier son choix à tout moment lors de l’élaboration de la facture.
Le Professionnel de Santé doit :
• identifier la situation du bénéficiaire de soins au regard de l’ACS, à partir des
éléments fournis par celui-ci (carte Vitale, attestations AMO, …), c'est-à-dire:
soit le bénéficiaire
complémentaire ;
de
l’ACS
n’a
pas
souscrit
de
contrat
soit le bénéficiaire de l’ACS a souscrit un contrat complémentaire non
encadré ;
soit le bénéficiaire de l’ACS a souscrit un contrat complémentaire
encadré (ACS A, ACS B, ACS C).
• appliquer le Tiers-payant sur la part Obligatoire et/ou sur la part
Complémentaire en fonction :
de sa spécialité ;
des prestations délivrées ;
de la situation du bénéficiaire au regard de l’ACS.
Le bénéficiaire des soins peut refuser la dispense d’avance des frais.
02/04/2015
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Spécialité du
Professionnel
de Santé
Prestations
Situation du
bénéficiaire
au regard du
l’ACS
Bénéficiaire de
l’ACS n’ayant
pas souscrit de
contrat
complémentaire
Médecin
Tous PS hors
médecin
Toutes
Bénéficiaire de
l’ACS ayant
souscrit un
contrat
complémentaire
non encadré
Médecin
Tous PS hors
médecin
Hors prestations
d’optique et
d’audioprothèse
Tous PS hors
opticien et
audioprothésiste
Prestations
d’optique et
d’audioprothèse
Opticien et
audioprothésiste
Toutes
Bénéficiaire de
l’ACS, ayant
souscrit un
contrat
complémentaire
ACS encadré
Part
Obligatoire
TP AMO
Version : 2.1
Part Complémentaire
TP AMC
Dispositif de
TPi, selon
paramétrage
initial
Le PS doit
proposer le TP
Social AMO (1)
Sans objet
Sans objet
Le PS peut
proposer le TP
AMC, selon la
convention 1.40
Sans objet
Le PS peut
proposer le TP
AMO
Le PS doit
proposer le TP
Social AMO (1)
Le PS peut
proposer le TP
AMO
TPi ACS Procédure standard
SESAM-Vitale
Ou
Le PS doit
proposer le TP
AMO (1)
Le PS doit
proposer le TP
AMC (1)
Le PS doit
proposer le TP
AMO (1)
Le PS doit
proposer le TP
AMC, selon la
convention
1.40 (1)
TPi ACS Procédure standard
SESAM-Vitale
Le PS doit
proposer le TP
AMO (1)
Le PS doit
proposer le TP
AMC, selon la
convention
1.40 (1)
Sans objet
TPi ACS Paiement
coordonné par
l’AMO
(1) si les soins sont réalisés dans le respect du parcours coordonné de
soins ou non concernés par le parcours et si la facture est élaborée avec
la nature d’assurance « Maladie » ou « Maternité ».
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Version : 2.1
Le dispositif « TPi ACS : Paiement coordonné par l’AMO » :
ne prend pas en charge le tiers-payant
• n’est pas autorisé pour les opticiens et audioprothésistes ;
• n’est pas autorisé pour les prestations d’optique et d’audioprothèse ;
pour qui dans ces situations, seule la procédure standard SESAMVitale est possible.
• est limité aux niveaux de garanties fixés dans le décret. Si le contrat
complémentaire ACS encadré prévoit des garanties supérieures, alors le
tiers-payant coordonné AMO ne pourra être réalisé que sur la base des
niveaux prévus dans le décret ;
dans ce cas, le Reste à Charge (RAC) à l’assuré est calculé à partir
des garanties à minima du contrat A, B ou C fixées dans le décret, et
non à partir du niveau de garanties précisé sur le support de droits
AMC.
• est à l’initiative du PS par rapport à la procédure standard SESAM-Vitale
par paramétrage initial sur le LPS.
Dans le cadre de la procédure standard SESAM-Vitale, le tiers payant s’applique
sur le niveau de garanties précisé sur le support de droits AMC.
02/04/2015
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§4.1.2
Version : 2.1
Architecture logicielle
…/…
La répartition des modules STS est la suivante :
• une interface STS unique, entre le progiciel et les différents modules de
tarification STS qui suivent,
• les services de tarification de la part complémentaire spécifiques par
famille ou groupe de familles de complémentaires :
CTIP (STS-CTIP),
FFSA (STS-FFSA),
FNMF (STS-FNMF),
AMO (STS-A8) en convention de gestion et AMC délégataires de
gestion,
• le service de tarification complémentaire pour la CMU-C. Ce STS-CMU est
unique et gère la tarification de la même façon pour tous les bénéficiaires
de la CMU-C. Les garanties et les forfaits sont définis par l’Etat. Ce même
service de tarification STS-CMU est également utilisé lorsque la facture
est élaborée dans le cadre du dispositif « TPi ACS - Paiement coordonné
par l’AMO ».
…/…
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PDT-CDC-065
§4.2.1.3.2.3
complémentaire
Bénéficiaire
du
dispositif
d’aide
à
Version : 2.1
l’acquisition
d’une
Le progiciel doit permettre au Professionnel de Santé d’identifier les droits et la
situation du bénéficiaire des soins au regard du dispositif d’aide à l’acquisition
d’une complémentaire. , alors le progiciel affiche à l’écran la mention «
Bénéficiaire du dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire » :
Il doit afficher à l’écran la mention suivante, en fonction de la situation du
bénéficiaire de soins au regard de l’ACS :
Mention à afficher
« ACS TP Social AMO »
Situation du bénéficiaire au regard de l’ACS
Dans le cas d’un bénéficiaire d’ACS TP Social
AMO
-Bénéficiaire du dispositif ACS n’ayant pas souscrit
de contrat complémentaire
-Bénéficiaire du dispositif ACS ayant souscrit un
contrat complémentaire non encadré
« TPI ACS A »
Bénéficiaire du dispositif ACS ayant souscrit un
contrat complémentaire encadré ACS A
« TPI ACS B »
contrat complémentaire encadré ACS B
« TPI ACS C »
contrat complémentaire encadré ACS C
Les règles d’identification sont décrites dans l’annexe 1-A « Lecture Droits
Vitale » du Cahier des Charges.
Si le bénéficiaire du dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire est
identifié à partir des informations en carte Vitale, la période de validité des droits
est déterminée à partir des dates début et fin service AMO bénéficiaire.
En l’absence de « code service AMO bénéficiaire », la situation est identifiée à
partir des informations contenues dans la zone mutuelle. La période de validité
des droits est déterminée à partir des dates mentionnées dans cette zone.
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Version : 2.1
4.2.1.4
Détermination du contexte de facturation au regard du remboursement
de la part obligatoire
…/…
• Bénéficiaires du dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire (ACS)
Dans le cas où le progiciel identifierait un bénéficiaire du dispositif d’aide à
l’acquisition d’une complémentaire, il doit proposer au Professionnel de Santé
médecin l’application du tiers payant sur la part obligatoire :
o
au Professionnel de Santé médecin, en situation de TP Social AMO,
quelle que soit la situation au regard de la complémentaire (pas de
contrat, contrat non encadré, contrat ACS encadré).
o
à tous les Professionnels de Santé, dès lors que le bénéficiaire de l’ACS
a souscrit un contrat ACS encadré (A, B, C) auprès d’une
complémentaire (TP AMO)
La situation du bénéficiaire permet l’application du tiers payant sur la part
obligatoire qui est conditionnée par :
• les dates de validité lues en zone service AMO bénéficiaire ou en zone
Mutuelle de la carte Vitale ou lues sur l’attestation AMO ;
• le contexte de la facture prestation : celle-ci doit être réalisée dans le
cadre de prestations réalisées dans le respect du parcours coordonné de
soins ou non concernés par le parcours coordonné de soins, et pour les
natures d’assurance « Maladie » et « Maternité ».
…/…
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§4.2.1.5
Détermination
complémentaire
§4.2.1.5.1
du
contexte
conventionnel
au
Version : 2.1
regard
de
la
Introduction
Un organisme d’Assurance Maladie Complémentaire, un organisme
d’Assurance Maladie Obligatoire ou un organisme mandaté par un ou plusieurs
AMC peuvent signer des conventions d’échanges pour la complémentaire avec
les Professionnels de Santé ou leurs représentants. Dans certains cas, une
même convention concerne plusieurs organismes d’Assurance Maladie
Complémentaire, il est question de « regroupement » ou de « convention
groupée ».
Une convention est signée par « l’organisme signataire de la convention » et fixe
notamment le cadre des échanges.
Le progiciel du Professionnel de Santé, pour les flux SESAM-Vitale du présent
Cahier des charges, ne doit permettre la prise en compte de la complémentaire
que s’il existe une convention passée avec la complémentaire du bénéficiaire et
que si cette convention est applicable à son contexte de facturation.
…/…
Bénéficiaires de l’ACS
Pour les factures élaborées selon le dispositif « TPi ACS - Paiement coordonné
par l’AMO », le système de facturation ne recherche pas le contexte
conventionnel.
Dans les autres cas, le progiciel suit le processus de recherche du contexte
conventionnel.
…/…
§4.2.1.5.2
Détermination du service ouvert pour l’assuré par la complémentaire
Le progiciel identifie les services que l’organisme d’Assurance Maladie
Complémentaire propose dans le cadre de SESAM-Vitale au bénéficiaire des
soins, par l’analyse de l’indicateur de traitement renseigné sur le support utilisé
ou par l’interprétation d’une mention indiquant le service ouvert pour l’assuré.
L’indicateur de traitement permet de préciser les traitements possibles acceptés
par l’AMC pour cet assuré : tiers payant seul, hors tiers payant seul, tiers payant
ou hors tiers payant.
…/…
CMU-C
Le progiciel doit proposer le tiers payant sur la part complémentaire.
Dans un contexte de CMU-C, le Tiers Payant Coordonné doit toujours être
possible.
En Tiers Payant Coordonné, le progiciel doit renseigner l’indicateur de
traitement à « 62 ».
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Version : 2.1
Bénéficiaires du dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire
Lorsque le bénéficiaire de l’ACS a souscrit un contrat ACS encadré (A, B, C), si
la facture est élaborée selon le dispositif « TPi ACS - Paiement coordonné par
l’AMO » chez un Professionnel de Santé hors opticien et audioprothésiste et
hors prestations d’optique et d’audioprothèse, le progiciel doit renseigner
l’indicateur de traitement à « 62 ». Les prestations d’optique ou d’audioprothèse
sont identifiées par leur groupe fonctionnel général valorisé à « optique » ou
« audioprothèse » cf. Table 1 de l’annexe2.
Dans tous les autres cas, le service ouvert pour l’assuré par la complémentaire
est déterminé selon le processus standard SESAM-Vitale.
…/…
§4.2.1.5.3.5
Choix d’une convention par le Professionnel de Santé
…/…
CMU-C
En gestion séparée, si le Professionnel de Santé décide de ne pas sélectionner
une convention parmi celle(s) proposée(s) (ou si le Professionnel de Santé n’a
pas de convention de télétransmission), le Professionnel de Santé doit réaliser
un flux Tiers Payant Coordonné qui peut être assimilé à un mode de gestion
unique. Le progiciel doit permettre cette fonctionnalité au Professionnel de
Santé.
Bénéficiaires du dispositif « TPi ACS »
Pour les factures élaborées selon le dispositif « TPi ACS - Procédure standard
SESAM-Vitale», si le Professionnel de Santé (hors opticien et audioprothésistes)
décide de ne pas sélectionner une convention parmi celle(s) proposée(s) (ou si
le Professionnel de Santé n’a pas de convention de télétransmission), le
Professionnel de Santé doit réaliser un flux Tiers Payant Coordonné qui peut
être assimilé à un mode de gestion unique (dispositif « TPi ACS - Paiement
coordonné par l’AMO »). Le progiciel doit permettre cette fonctionnalité au
Professionnel de Santé sauf pour les prestations d’optique et d’audioprothèse.
Les prestations d’optique ou d’audioprothèse sont identifiées par leur groupe
fonctionnel général valorisé à « optique » ou « audioprothèse » cf. Table 1 de
l’annexe2
…/…
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Version : 2.1
§4.2.1.9.2
Tarification de la part complémentaire par le module de tarification
complémentaire
…/…
• Cas particulier pour la tarification de la part complémentaire en cas de CMUC ou dans le cadre du dispositif « TPi ACS - Paiement coordonné par
l’AMO »
Le progiciel doit permettre au Professionnel de Santé d’appeler le STS-CMU
et éventuellement, de renseigner le paramètre associé à chaque prestation
de la facture.
• Information au Professionnel de Santé
En fin de Tarification SESAM-Vitale, c'est-à-dire après valorisation de la part
obligatoire et de la part complémentaire si les conditions suivantes sont
réunies :
• la facture est en Tiers Payant sur la part complémentaire,
• les STS sont débrayés,
• les données complémentaires sont issues de la carte Vitale,
alors le progiciel doit informer le Professionnel de Santé selon les termes
suivants :
"Attention, les montants de la part complémentaires proposés ne sont pas issus
des moteurs de tarification SESAM-Vitale "
Il est à noter que cette information ne nécessite pas une validation de la part du
Professionnel de Santé.
Ce message ne doit pas être affiché dans un contexte de CMU-C et de dispositif
« TPi ACS - Paiement coordonné par l’AMO ».
…/…
§6
Glossaire
…/…
Accident de la vie
privée
Dans le cadre du système de facturation SESAM-Vitale, le terme « accident de la vie privée » est
utilisée pour tous les bénéficiaires non salariés du régime agricole et est équivalente à la notion
« d’accident de droit commun » pour les autres régimes.
ACS
Aide à l'acquisition d'une Complémentaire Santé
Acte isolé
Par opposition à un traitement en série, un acte isolé est un acte qui n’appartient pas à un
traitement en série.
Un acte isolé est facturé généralement sans prescription
Un acte isolé peut faire suite à une prescription, mais il est en dehors d’un traitement en série.
…/…
02/04/2015
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2.3.2
§2.1.2
Version : 2.1
Impacts Annexe 1-A : « Flux Aller de FSE/DRE émis par le
Professionnel de Santé »
Données paramétrées sur le Poste de Travail du Professionnel de Santé
§2.1.2.5 Type de dispositif de tiers-payant complémentaire ACS
Dans le cadre du dispositif « TPi ACS», le progiciel doit permettre, pour les
Professionnels de Santé, hors opticiens et audioprothésistes, un
paramétrage initial du type de dispositif de tiers-payant complémentaire ACS :
1. TPi ACS – Procedure standard SESAM-Vitale
« La part AMC est payée par l’organisme gestionnaire de la part
complémentaire au regard du support AMC »
2. TPi ACS - Paiement coordonné par l’AMO
« La part AMC est payée par l’organisme gestionnaire de la part obligatoire
au regard du support AMO »
Le progiciel doit afficher le texte explicatif ci-dessus pour chaque type de
dispositif.
Le paramétrage initial ne doit pas être positionné à une valeur par défaut.
Le système de facturation doit permettre au PS de modifier son choix pour une
facture ou de modifier son paramétrage initial.
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Version : 2.1
§2.1.3.3.3 Identification d’un bénéficiaire du dispositif d’aide à l’acquisition d’une
complémentaire
Statut du bénéficiaire
Code service AMO bénéficiaire
renseigné (groupe 104)
Code service AMO bénéficiaire non
renseigné (groupe 104)
Bénéficiaire du dispositif
ACS TP Social AMO
11
ou attestation AMO
attestation AMO
TPi ACS A
12
ou attestation AMO
Identification Mutuelle (groupe 107) =
11111119
ou attestation AMO
TPi ACS B
13
ou attestation AMO
22222228
ou attestation AMO
TPi ACS C
14
ou attestation AMO
33333337
ou attestation AMO
02/04/2015
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§2.1.3.4
Version : 2.1
Détermination du mode de gestion
Tableau de détermination de la situation de l’assuré et du mode de gestion de la complémentaire au regard des informations lues
sur la carte ou sur un autre support
Cette détermination doit, dans certains cas, être complétée par des informations fournies sur un autre support (colonne action du
PS).
Par ailleurs, les informations en provenance d’attestation papier ou autre support présentés par l’assuré peuvent venir en annule et
remplace des informations acquises à partir de la carte.
Tableau des différentes situations :
Cas
Remontée
des SSV
Interprétation logiciel
Si code service AMO non renseigné
Si code service AMO = 01
Carte Vitale avec
données AMO
(Absence zone
Mutuelle et absence
zone AMC)
Données
AMO
02/04/2015
GIE SESAM-Vitale
Mode de gestion à partir
Action du PS
de la carte Vitale
Pas de complémentaire en
Pas de déduction
Autre support possible
carte
possible
Bénéficiaire de CMU-C gérée Assimilation au mode de
par un AMO
gestion unique
Bénéficiaire de CMU-C gérée
par un AMC en convention
Gestion unique
de gestion ou en délégation
de gestion
Consultation attestation papier AMC
pour voir si mode de gestion séparée
Bénéficiaire de CMU-C gérée Pas de déduction
possible sinon assimilation au mode
par un AMC
possible
de gestion unique
Autre support possible Consultation
Pas de déduction
attestation papier pour voir si mode
Sortant de CMU-C
possible
de gestion séparée ou unique
Pas de déduction
Autre support possible Consultation
attestation papier pour voir si mode
d’aide à l’acquisition d’une possible
Situation
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Cas
Remontée
des SSV
Interprétation logiciel
Version : 2.1
Situation
Mode de gestion à partir
de la carte Vitale
complémentaire
Si code service AMO non renseigné et zone
mutuelle remplie hors CMU-C(99999997 et
88888888) et sortant CMU-C (55555551)
mutuelle = 99999997
Carte Vitale avec
zone Mutuelle
(Présence zone
Mutuelle – Groupes
107 et 108)
Données
mutuelle = 88888888
AMO
Données zone
Mutuelle
Si code service AMO non renseigné, avec zone
mutuelle = 55555551
Si code service AMO = 10, avec zone mutuelle
différente de 55555551
AMC
Carte Vitale avec
zone AMC
(Présence zone AMC
– Groupe 109)
Données
AMO
Données zone
AMC
02/04/2015
GIE SESAM-Vitale
Complémentaire en carte
Action du PS
de gestion séparée ou unique
Gestion unique
Bénéficiaire de CMU-C gérée Assimilation au mode de
par un AMO
gestion unique
Bénéficiaire de CMU-C gérée Pas de déduction
par un AMC
possible
Sortant de CMU-C
Sortant de CMU-C avec
complémentaire
d’aide à l’acquisition d’une
complémentaire
Complémentaire en carte
Pas de déduction
possible
Gestion unique
Gestion unique
Gestion séparée
Bénéficiaire de CMU-C gérée
Gestion séparée
par un AMC
Sortant de CMU-C avec
complémentaire
d’aide à l’acquisition d’une
complémentaire
28 / 39
Consultation attestation papier AMC
pour voir si mode de gestion séparée
possible sinon assimilation au mode
de gestion unique
"Possibilité d’accepter ou de refuser
la transmission séparée, et dans ce
dernier cas, faire du TP coordonné
Hors période de droits AMC, faire
du TP coordonné."
Gestion séparée
Gestion séparée
PDT-CDC-065
Version : 2.1
Cas particulier du bénéficiaire de l’ACS :
Mode de gestion à partir de la carte Vitale
Remontée du système de facturation.
Carte Vitale avec :
Situation du
bénéficiaire au
regard de l’ACS
PS sauf opticiens et audioprothésistes
données
AMO
(code
service
AMO)
zone
Mutuelle ?
(groupe 107)
zone AMC ?
(Groupe 109)
1
11
-
-
ACS TP Social AMO
Pas de déduction possible
2
11
Renseignée
-
ACS TP Social AMO
Gestion unique
3
11
-
Renseignée
ACS TP Social AMO
Gestion séparée
4
12
-
-
ACS A
5
13
-
-
ACS B
6
14
-
-
ACS C
7
12
Renseignée
-
ACS A
8
13
Renseignée
-
ACS B
9
14
Renseignée
-
ACS C
10
-
11111119
-
ACS A
11
-
22222228
-
ACS B
12
-
33333337
-
ACS C
13
12
-
Renseignée
ACS A
14
13
-
Renseignée
ACS B
15
14
-
Renseignée
ACS C
N°
02/04/2015
Paramétrage initial = « TPi
ACS - Paiement coordonné
par l’AMO » (1)
GIE SESAM-Vitale
Paramétrage initial =
«TPi ACS – Procédure
Standard SESAMVitale » (1)
Opticiens et
audioprothésistes
Action du PS
(2)
Autre support
possible
Tiers-Payant coordonné par
l’AMO (assimilation au
mode de gestion unique)
Pas de déduction
possible
Pas de déduction
possible
Autre support
possible
Gestion unique
Gestion unique
Autre support
possible
Pas de déduction
possible
Pas de déduction
possible
Autre support
possible
Gestion séparée
Gestion séparée
Autre support
possible
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PDT-CDC-065
Version : 2.1
(1) Choix du dispositif de tiers-payant complémentaire ACS par le Professionnel de Santé :
Le Professionnel de Santé, hors opticien et audioprothésiste, peut, à tout moment lors de l’élaboration de la facture ou bien en
agissant sur le paramétrage, modifier le type de dispositif de tiers-payant complémentaire ACS (passage du dispositif « TPi ACS Paiement coordonné par l’AMO » au dispositif « TPi ACS - Procédure standard SESAM-Vitale » et inversement), pour les
bénéficiaires de l’ACS ayant souscrit un contrat ACS encadré (A, B, C) auprès d’une complémentaire.
Remarque : Pour les prestations d’optique et d’audioprothèse, ce choix de dispositif de tiers-payant complémentaire ACS ne
s’applique pas. Le progiciel ne doit pas proposer le dispositif « TPi ACS - Paiement coordonné par l’AMO ».
(2) Précision sur les autres supports possibles
Le support utilisé pour déterminer la situation du bénéficiaire au regard de l’ACS est le support de droits AMO.
Le support utilisé pour déterminer la situation au regard de l’ACS est le support AMO :
attestation de droit « Aide pour une complémentaire santé (ACS) - Attestation de tiers payant pour la part obligatoire
(hors part complémentaire) » 2
ou attestation de droit « Aide pour une complémentaire santé (ACS) - Attestation de tiers payant pour la part obligatoire
et la part complémentaire »
Le support utilisé pour déterminer le mode de gestion est :
2
-
soit le support de droits AMC dans le cadre du dispositif « TPi ACS – Procédure Standard SESAM-Vitale » ou pour les
Professionnels de Santé Opticiens et audioprothésistes,
-
soit le support de droits AMO dans le cadre du dispositif « TPi ACS – Paiement coordonné par l’AMO ».
Tiers payant social
02/04/2015
GIE SESAM-Vitale
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Version : 2.1
Information pour identifier le mode de gestion de la complémentaire (Gestion
Unique ou Gestion Séparée)
Dès lors qu’une zone mutuelle (groupe 107) est en carte Vitale ou que
l'attestation identifie clairement un Organisme Complémentaire en gestion
unique pour ce bénéficiaire, le mode de gestion de l’Organisme Complémentaire
est « Gestion Unique ».
Un numéro de mutuelle renseigné à « 11111119 », « 22222228 », « 33333337 »
ne permet pas de déduire que
le mode de gestion de l’Organisme
Complémentaire est « Gestion Unique ».
Dès lors qu’une zone AMC (groupe 109) est en carte Vitale et que l'attestation
identifie un Organisme Complémentaire en gestion séparée pour ce bénéficiaire,
le mode de gestion de l’Organisme Complémentaire est « Gestion Séparée ».
2.3.3
Impacts Annexe 1-A0 : « Zone d’échange facture »
1321 Groupes ORGANISME COMPLEMENTAIRE
…/…
1321
Groupe Organisme Complémentaire
1. Type de contrat
Type de contrat souscrit auprès d’un organisme complémentaire.
- Codification fournie par les caisses d’Assurance Maladie Obligatoire.
- Valeur 99 : autorisation d'éclatement de la FSE, donnée par le
Professionnel de Santé à un OCT. Dans le cas d’une gestion séparée
sans passage par OCT ou le cas d’une gestion unique cette valeur est
interdite.
- Pour les autres valeurs par rapport aux différents cas de CMU ou
sortant de CMU-C ou dispositif « TPi ACS » voir les paragraphes ci
dessous.
Les valeurs entre 90 à 98 sont interdites à partir du progiciel du
Professionnel de Santé.
2. N° organisme complémentaire
Issu de la carte Vitale ou tout autre support.
En gestion unique, cette zone est renseignée avec le « MUTNUM ».
En gestion séparée, cette zone est renseignée avec le numéro
d'organisme complémentaire.
Pour les autres cas (CMU-C, dispositif « TPi ACS - Paiement
coordonné par l’AMO » et médecin référent) voir règle ci-dessous.
…/…
02/04/2015
GIE SESAM-Vitale
31 / 39
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Version : 2.1
Gestion de l’AME complémentaire
Pour un bénéficiaire de l’AME, de base ou complémentaire, le Professionnel de
Santé doit effectuer une facture en mode de gestion unique et renseigner le « N°
organisme complémentaire » (groupe 1321 champ 2) avec l’identifiant mutuelle
caractérisant l’AME (i.e. la valeur 75500017).
Gestion des bénéficiaires de l’ACS
Si la facture est élaborée selon le dispositif « TPi ACS - Paiement coordonné
par l’AMO » :
• le progiciel doit valoriser le champ « Type de contrat » dans la FSE en
fonction du contrat ACS encadré, comme suit :
Type de contrat ACS encadré
Valorisation du champ « type de contrat »
ACS A
91
ACS B
92
ACS C
93
• le progiciel doit valoriser le champ « N° organisme complémentaire » du
groupe 1321 à ‘M’. Le champ « N° organisme complémentaire » doit être
rempli par le progiciel à blanc aux 9 premières positions et le M à la 10ème
position (‘---------M’).
Remarque : dans
nominalement.
02/04/2015
les
autres
cas,
GIE SESAM-Vitale
les
informations
sont
renseignées
32 / 39
PDT-CDC-065
2.3.4
Version : 2.1
Impacts Annexe 1-A2 : «Présentation fonctionnelle des modules
SESAM-Vitale – Phase part complémentaire »
§2
Périmètre fonctionnel des STS
Les STS doivent aider le Professionnel de Santé dans l’application du tiers
payant sur la part complémentaire.
Le périmètre fonctionnel des STS est le suivant :
• Calcul de la part complémentaire pour les organismes d’assurance maladie
complémentaire pour lesquels des conventions de gestion ont été conclues
avec un organisme d’Assurance Maladie Obligatoire. Ce calcul correspond à
l’automatisation de l’annexe 8 du CdC SESAM-Vitale 1.31, et se situe
désormais dans les STS-A8.
• Calcul de la part complémentaire pour les organismes servant des
prestations complémentaires. Ce calcul est géré dans les STS-AMC.
• Calcul de la part complémentaire dans le cadre de la CMU-C et du dispositif
« TPi ACS - Paiement coordonné par l’AMO ». Ce calcul est géré dans les
STS-CMU.
Afin de permettre toute évolution ultérieure des STS, il est nécessaire de prévoir
que les STS pourront rendre des services en tiers payant et hors tiers payant, si
une complémentaire est choisie par le Professionnel de Santé.
§3700
Groupe CONTEXTE TARIFICATION de la part Complémentaire
Règles
Ce groupe précise si la tarification est réalisée par le STS-CMU ou si la
prestation est réalisée par un médecin référent.
En entrée de
l’interface
• Règles de valorisation du Top CMU
Le Top CMU est obligatoire. Le progiciel valorise systématiquement cette
donnée.
Identification des bénéficiaires dont la tarification est réalisée par le STS-CMU
L'accès au STS-CMU est subordonné à l'identification préalable du bénéficiaire
des soins comme bénéficiant de la CMU Complémentaire gérée par un AMO ou
par un AMC ou comme bénéficiant du dispositif « TPi ACS - Paiement
coordonné par l’AMO ».
Valorisation du top CMU
• si le bénéficiaire des soins est bénéficiaire de la CMU Complémentaire ou du
dispositif « TPi ACS - Paiement coordonné par l’AMO », le progiciel doit
valoriser le top CMU à « 1 » ;
• si le bénéficiaire des soins n’est ni bénéficiaire de la CMU Complémentaire ni
du dispositif « TPi ACS - Paiement coordonné par l’AMO », le progiciel doit
valoriser le top CMU à « 0 ».
02/04/2015
GIE SESAM-Vitale
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Version : 2.1
…/…
§3710
Groupe FORMULE AMC APPLIQUEE AU NIVEAU ACTE
Règles
Ce groupe indique la formule et les paramètres appliqués pour un acte.
En entrée de
l’interface
Indique la formule que le Professionnel de Santé veut utiliser pour le calcul de la
part complémentaire de la ligne acte.
Cas particulier de la CMU-C
Lors d’une prestation dispensée à un bénéficiaire de la CMU complémentaire, le
paramétrage et le choix de la formule appliquée dans la tarification
complémentaire sont liés au type de prestation.
…/….
Cas particulier pour le bénéficiaire du dispositif « TPi ACS - Paiement
coordonné par l’AMO »
Lors d’une prestation dispensée à un bénéficiaire du dispositif « TPi ACS Paiement coordonné par l’AMO », le paramétrage et le choix de la formule
appliquée dans la tarification complémentaire sont liés au type de prestation.
Dans ce cas, le progiciel renseigne la formule et les paramètres en
conséquence.
Dans le cas de soins dentaires :
La formule 02A « % TR – MRO » est proposée au Professionnel de Santé,
celui-ci renseigne alors le paramètre %TR.
Ce paramètre correspond à la prise en charge totale (part régime obligatoire
et complémentaire), exprimé en % de la BR (ou tarif de base) pour la garantie
soins dentaires prévu dans le décret3.
Par exemple, si le contrat complémentaire prévoit une couverture à 225% (cf.
contrat ACS B dans l’exemple ci-dessous), le paramètre « 225 » sera
renseigné pour la formule 02A.
3
Extrait décret 2014-1144. Art.R 863-11 Chap.II : « – Le cahier des charges précise les caractéristiques des trois
contrats correspondant à des niveaux minima de prise en charge que doit comporter chaque offre …Pour les frais
d’honoraires des chirurgiens-dentistes, respectivement pour les contrats A, B et C, à 125 %, 225 % et 300 % du tarif de
responsabilité pour les actes d’orthopédie dento-faciale et pour les prothèses dentaires »
02/04/2015
GIE SESAM-Vitale
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Version : 2.1
Exemple de tableau de garanties prises en charge par la Complémentaire
pour les soins dentaires dans le cadre des contrats ACS :
Prestations
ACS A
ACS B
ACS C
125%de la BR
225% de la BR
300% de la BR
125% de la BR
225% de la BR
300% de la BR
Prothèses mobiles
125% de la BR
225% de la BR
300% de la BR
Orthodontie
remboursable
125% de la BR
225% de la BR
300% de la BR
Prothèses
Soins
dentaires
(en ville
ou en
centre de
Santé)
(céramométallique ;
céramique)
Prothèses
(acier)
Dans le cas de la pharmacie PM2, PH2 (et HD2, HG2 associés) :
La pharmacie PM2, PH2 (et HD2, HG2 associés) est remboursée à 0% du TM
par les complémentaires. Dans ce cas, la formule 050 « % TM » est proposée
au Professionnel de Santé, celui-ci renseigne alors le paramètre %TM avec la
valeur zéro.
Et pour toute autre prestation :
Le progiciel de santé utilise la formule 052 « 100%TM » (aucun paramètre).
Pour rappel :
Dans le cadre du dispositif « TPi ACS – Paiement coordonné par l’AMO », le
tiers-payant est limité aux niveaux de garanties fixés dans le décret.
Si le contrat complémentaire ACS encadré prévoit des garanties supérieures,
alors le tiers-payant coordonné AMO ne pourra être réalisé que sur la base des
niveaux prévus dans le décret. Dans ce cas, le Reste à Charge (RAC) à l’assuré
est calculé à partir des garanties à minima du contrat A, B ou C fixées dans le
décret, et non à partir du niveau de garanties précisé sur le support de droits
AMC.
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§8
Version : 2.1
Interface en entrée
Le progiciel doit transmettre :
• toutes les informations qu’il connaît au moment de l’appel. Les groupes
peuvent être partiellement renseignés s’il n’en connaît pas le contenu
complet.
• Les formules à appliquer au niveau acte (groupe 3710)
• Le groupe 3710 indique la formule et les paramètres appliqués pour un acte.
• Ce groupe représente aussi le choix du Professionnel de Santé lorsque les
STS lui ont demandé de sélectionner une formule (n groupes 3760 en retour
d’un appel), ou lorsque les STS ont proposé la formule à appliquer (1 groupe
3760 en retour). Le progiciel doit demander au Professionnel de Santé de
compléter les paramètres avant l’appel aux modules STS.
• Le progiciel doit renseigner la formule à appliquer et les paramètres associés
dans le cas de CMU complémentaire ou du dispositif « TPi ACS - Paiement
coordonné par l’AMO», (top CMU valorisé à « 1 »).
…/…
02/04/2015
GIE SESAM-Vitale
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2.3.5
Version : 2.1
Impacts Annexe 2 : « Réglementation et Tarification de l’Assurance Maladie Obligatoire »
R29- Détermination du contexte tiers payant lié à des dispositions réglementaires spécifiques
Description de la règle
Données
utilisées
Table
Référence
utilisée réglementaire
Observation
exemple
…/…
6.
A-T1
Dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire
TP Social AMO :
convention
médecins
Si le patient bénéficie du dispositif d’aide à l’acquisition d’une Complémentaire ;
- et n’a pas souscrit un contrat complémentaire ACS encadré, la dispense d’avance des frais sur la part AMO
doit être proposée par le Professionnel de Santé médecin dans la limite du tarif de responsabilité(1) (TP
Social AMO)
TPi ACS :
Décret n°20141144 du 8 octobre
2014
- et a souscrit un contrat complémentaire encadré ACS, la dispense d’avance des frais doit être proposée par
le Professionnel de Santé sur les parts AMO et AMC (TPi ACS).
Dans toutes les situations, ces dispenses d’avance des frais ne sont possibles que dans le respect du parcours
de soins.
Le bénéficiaire des soins peut refuser la dispense d’avance des frais.
Si le patient bénéficie du dispositif d’aide à l’acquisition d’une Complémentaire ; la dispense d’avance des
frais sur la part AMO doit être proposée par le Professionnel de Santé médecin hormis si le bénéficiaire est
hors parcours de soins (le bénéficiaire des soins peut refuser la dispense d’avance des frais), dans la limite
du tarif de responsabilité(1).
7.
Centre de Santé
Si les soins sont réalisés en Centre de santé, le contexte tiers payant est obligatoire : la dispense d’avance
des frais sur la part AMO doit être proposée par le Professionnel de Santé (le bénéficiaire des soins peut
refuser la dispense d’avance des frais), dans la limite du tarif de responsabilité(1).
…/…
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L162-32 du code
de la Sécurité
Sociale
Cf. §3.2.2.6.3
Bénéficiaire du
dispositif d’aide à
l’acquisition d’une
complémentaire du
Cahier des Charges
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Version : 2.1
Table 1 : Table des codes prestations
Code
prestation
Date de
fin de
validité
Libellé du code prestation
Type de
prestation
Autres accessoires traitement à domicile
(Titre I Chapitre 1 de la LPP)
Support
Appareil d’Assistance Respiratoire
(Titre I Chapitre 1 du de la LPP)
Support
Actes d’obstétrique
Support
PAR
Parodotonlogie
Support
PAU
Prothèse auditive
AAD
AAR
ACO
Type de
nomenclature
Groupe fonctionnel
général
détail
Top
Codage
affiné
so
so
Oui
LPP
Oui
LPP
CCAM
so
so
Oui
Soins
Dentaires
So
Audio
prothèse
ODF
Oui
so
Oui
…/…
PAV
Participation Assuré
Support
Secondaire
CCAM
LPP
Non
NGAP
…/…
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Version : 2.1
Table 14 : Table de détermination de « diminution TAUX » hors parcours de soins
Situation
Code
Nature
particulière Code
Caisse
Code
justificatif
d’Assurance
du
Régime Gestionnaire prestation
d’exonération
Bénéficiaire
Maternité
Sans objet
Tous
Toutes
Toutes
Sans objet
AT
Sans objet
Tous
Toutes
Toutes
Sans objet
Situation
au regard
PdS
Toutes
Oui
Toutes
Non ou ne
sait pas
Toutes
Oui
Toutes
Non ou ne
sait pas
Toutes
Oui
Non ou ne
sait pas
0
Toutes
Oui
0
Toutes
Non ou ne
sait pas
Taux
UNCAM
Hors Accès
Direct
Spécifique
Oui
0
Non ou ne
sait pas
Taux
UNCAM
Oui
Non ou ne
sait pas
Taux
UNCAM
Table 14.1 Tous
Hors ACS
« soins
conformes au
protocole
ALD »
Tous
Toutes
régimes
Autres
que 14.1
Maladie
Autres
Existence
Diminution
de la
du taux
déclaration
Hors
d’un
parcours
Médecin
de soins
traitant
Autre que
« Hors
Accès
Direct
Spécifique »
0
0
Oui
ACS
Tous
Toutes
Toutes
Sans objet
Toutes
0
Non ou ne
sait pas
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Tiers-Payant ACS - AMO et AMC - GIE SESAM

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