Formulaire de Demande de carte Acces 2 - 2016

FORMULAIRE DE DEMANDE ACCÈS 2
2016
Instructions:
1.
Lisez ce document attentivement. Si vous avez des questions, vous pouvez visiter notre
site-web www.carteacces2.ca
2.
Si il s’agit de votre première Carte Accès 2, complétez les sections B (Renseignements
personnels) et sections C (Renseignements sur le fournisseur de soins de santé) du
formulaire.
3.
Si vous renouvelez une carte périmée ou remplacez une carte perdue, soumettez seulement
la section B avec les frais administratifs.
4.
Envoyez vos sections B et sections C remplies par courrier, fax, ou email à Timbres de
Pâques Canada.
5.
Incluez les frais administratifs soit par chèque, mandat postal ou par payement en ligne par
carte de crédit à www.carteacces2.ca.
6.
Gardez une copie de votre formulaire de demande pour vos archives personnelles.
Section A : Aperçu
La carte Accès 2MD permet aux personnes de soutien qui accompagnent une personne ayant une
incapacité d’être admises gratuitement dans les cinémas participants et dans certaines autres
attractions partout au Canada. La personne qui a une incapacité paie le prix d’entrée habituel.
Les personnes ayant une incapacité permanente et qui ont besoin d’une personne de soutien lorsqu
ils se rendent au cinéma ou à une attraction, peuvent obtenir la carte. Le demandeur doit accepter
de se conformer aux modalités et conditions d’utilisation de la carte (voir au verso).
Une personne de soutien est une personne qui accompagne une personne ayant une incapacité
pour lui fournir les services qui ne sont pas offerts par les employés du cinéma ou de l’attraction
(aider la personne ayant une incapacité à manger, à prendre ses médicaments, à communiquer et à
utiliser les installations, etc.)
Il ya un frais de 20$ (date d’expiration de 3 ans) ou 30$ (date d’expiration de 5 ans) pour acquérir la
carte Accès 2. La carte sera valide pour 3 ou 5 ans et peut être utiliser à tous les lieux d’Accès 2.
Le programme Accès 2 est géré par Timbres de Pâques Canada.
Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3
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Formulaire de Demande de carte Accès 2 - 2016
MODALITÉS ET CONDITIONS :
1.
Le formulaire de demande doit être présenté par une personne ayant une incapacité ou par son tuteur légal en
son nom.
2.
Le demandeur doit être un client ou un patient du fournisseur de soins de santé autorisé ou du fournisseur de
services de santé autorisé. Le demandeur doit être un client ou un patient du professionnel de la sante ou du
fournisseur de services qui autorise la demande. Un fournisseur de soins de santé autorisé qui a un lien familial
avec le demandeur ne peut pas signer la section C. Nous n’acceptons pas les lettres médicales ou
diagnostiques.
3.
Si le demandeur a une carte d’identité de l’INCA ou une carte de voyage pour personnes ayant un handicap des
Timbres de Pâques, une photocopie de l’une ou de l’autre peut être présentée comme preuve d’autorisation.
(Aucune autre autorisation n’est nécessaire. NE PAS ENVOYER LES ORIGINAUX.)
4.
Cette carte est valide pendant une période de 3 ou 5 ans à partir de la date de délivrance. Par la suite une
demande de renouvellement devra être faite auprès de Timbres de Pâques Canada. $20 pour une carte de 3
ans, $30 pour une carte de 5 ans.
5.
Le demandeur doit être reconnu comme une personne ayant une incapacité nécessitant une personne de
soutient (ou accompagnateur/trice) lors d’un évènement de divertissement, culturel, activité de loisir ou une
attraction. Ceci doit être vérifié avec un fournisseur de soins de santé autorisé ou du fournisseur de services de
santé autorisé (voir Section C pour une liste complète de fournisseurs de soins autorisés).
6.
Quand un détenteur de la carte présente la carte Accès 2 dans un cinéma ou une attraction participante à
travers le canada et paie le prix d’entrée standard, la personne de soutien reçoit alors une entrée gratuite ou
d’un tarif réduit pour les besoins d’accompagnements du titulaire. Le titulaire doit payer le prix d’admission
régulier et les deux billets doivent être émis au cours de la même transaction. Le titulaire de la carte et la
personne de soutien doivent regarder le film ou l’attraction ensemble et les deux billets doivent être pour la
même performance, le même jour et à la même heure. En aucun cas les billets ne peuvent être revendus.
7.
La carte Accès 2 est destinée à fournir 1 billet d’entrée gratuite ou une réduction significative pour la personne
de soutien du titulaire de la carte. La carte ne permet pas l’entrée gratuite pour le titulaire de la carte. Une
personne de 18 ans ou plus peut agir d’accompagnant pour le titulaire de la carte.
8.
Une photo d’identification d’es pas nécessaire, toutefois le cinéma ou le lieu d’attraction peuvent demander à
voir une deuxième pièce d’identité avec photo pour vérifier l’identité du détenteur de la carte.
9.
Les prix peuvent varier selon les chaines de cinémas ou les attractions différentes. Les billets ou entrées
avancées ne peuvent pas être obtenus avec cette carte. Au cinéma, les billets peuvent seulement être achetés le
même jour du film. *Les sites plus petits ou moins importants peuvent exiger des frais réduits pour la personne
de soutien.
10.
Ce programme est administré par Timbres de Pâques Canada au nom des partenaires d’Accès 2. Veuillez
prévoir de quatre à six semaines pour le traitement de votre demande et la livraison de votre carte Accès 2.
11.
Le frais sont de $20 ou $30 (voir N°4) pour remplacer une carte perdue ou volée, s’il vous plaît envoyez un
chèque ou un mandat de poste à l’ordre Timbres de Pâques Canada au 40 rue Holly, bureau 401, Toronto, ON,
M4S 3C3 ou payez en ligne avec une carte de crédit au site internet www.carteacces2.ca
12.
Les demandes incomplètes ou qui ne sont pas remplies correctement ne seront pas acceptées. On avisera le
demandeur et on lui demandera d’envoyer une demande complète et convenablement remplie.
13.
L’usage de la carte Accès 2 est un privilège et non un droit. Le mauvais usage ou l’usage abusif de la carte
entraînera l’annulation et la confiscation immédiate de la carte et des privilèges qui s’y attachent.
14.
Les modalités et conditions sont susceptibles d’être modifiées sans préavis par le partenariat Accès 2.
Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3
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Formulaire de Demande de carte Accès 2 - 2016
S'il vous plaît sélectionnez une des options suivantes :
Renouvellement/Carte perdue
Nouvelle Carte (Première carte Accès 2)
#### #####
Si vous RENOUVELEZ votre carte veuillez fournir le
code-barres de la carte périmée
SECTION B : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
*Champs qui doivent être obligatoirement remplis
*Nom du demandeur :
prénom
(Personne ayant une incapacité)
Langue préférée : Anglais
VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE.
nom de famille
J ___/
J ___
M ___/
M ___
A ___
A ___
A ___
A
*Date de naissance : ___
Français
*Adresse :
Apt. #:
*Province:
*Ville :
*Téléphone :
*Code Postal :
*Courriel :
carte d’identité de l’INCA ou
NOUVEAU APPLICANTS - Avez-vous une :
une carte voyage de Timbres de Pâques Canada pour personne ayant un handicap
Si OUI, cochez ( ) la case appropriée et joignez une copie de la carte. N’envoyez pas d’originaux.
Si NON, remplissez la Section B et faites remplir la Section C par votre fournisseur de soins de santé.
Options Frais d'administration
NOTE: Nous ne pouvons traiter votre demande sans le frais d’administration de 20 $. Veuillez envoyer un chèque
ou un mandat postal à l‘ordre Timbres de Pâques Canada.
20 $ (date d’expiration de 3 ans)
30 $ (date d’expiration de 5 ans)
Paiement en ligne par carte de crédit (visiter carteacces2.ca pour payer en ligne)
Nom du titulaire de carte de crédit si différente du demandeur
CONFIDENTIALITÉ:
Timbres de Pâques Canada s’engagent à protéger la confidentialité, l’exactitude et la sécurité de tous les
renseignements personnels qu’ils recueillent, utilisent, conservent et divulguent dans le cadre des services
qu’ils offrent.
Je donne la permission aux Timbre de Pâques de me contacter pour les promotions et les
mises à jour.
Je certifie par la présente que j‘ai lu et compris tous les termes et conditions énoncés dans la présente demande.
___________________________________
* Date: _______________
*Signature du demandeur/tuteur : X
Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3
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SECTION C : RENSEIGNEMENTS SUR LE FOURNISSEUR DE SOINS DE SANTÉ
Cette section doit être complétée par un Fournisseur de Soins de Santé de la liste suivante.
Je soussigné(e), (Nom du fournisseur de soins de santé)
prénom
nom de famille
déclare que le demandeur, qui est un(e) de mes client(e)s, est une personne avec une incapacité
permanente, qui, à cause de cette incapacité, a besoin d’être accompagné(e) d’une personne de
soutien pour l’aider avec la communication, la mobilité, les besoins personnels/médicaux ou pour
l’accès aux biens, services ou aux établissements. Je certifie que l’information fournie pour cette
demande est juste et complète au meilleur de mes connaissances professionnelles.
*Nom du Client:
prénom
nom de famille
Nom de l’organisme (s’il y a lieu) :
*Adresse de l’organisme :
*Ville :
*Province:
*Téléphone : (
*Veuillez indiquer (
)
* Code Postal :
*Courriel :
) la catégorie du fournisseur de soins de santé autorisé :
Médecin
Infirmier(ère) (infirmier immatriculé ou infirmier auxiliaire immatriculé)
Travailleur(se) social(e) (TSA)
Timbre médical professionnel
Ergothérapeute
Physiothérapeute
Audiologiste
Board Certified Behaviour Analyst (BCBA)
Psychiatre
Psychologue
Ludothérapeute
Orthophoniste
Educateur/rice (Quebec seulement)
Directeur exécutif d’un fournisseur de services aux personnes ayant une incapacité
Optionnel
*Numéro d'immatriculation:
CONFIDENTIALITÉ:
*
Timbres de Pâques Canada s’engagent à protéger la confidentialité, l’exactitude et la sécurité de tous les
renseignements personnels qu’ils recueillent, utilisent, conservent et divulguent dans le cadre des services
qu’ils offrent.
Signature du
professionnel : ________________________________________Date: _____________________
de la santé
X
Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3
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Formulaire de Demande de carte Accès 2 - 2016
LISTE DE VÉRIFICATION DE LA DEMANDE DE LA CARTE ACCÈS 2
La section B (Renseignements personnels) a-t-elle été complétée?
La section C (Renseignements sur le fournisseur de soins de santé) a-t-elle été complétée?
Votre fournisseur de soins de santé a-t-il/elle inclus son numéro d’immatriculation?
Envoyez-vous seulement la Section B et la Section C du formulaire? (Il n’est pas nécessaire de
nous envoyer le formulaire au complet. ENVOYEZ SEULEMENT LES SECTIONS B et/ou C)
Avez-vous inclus les frais administratifs à l’ordre de Timbres de Pâques Canada?
Avez-vous inclus une enveloppe d‘affaires libellée à votre nom et adresse et affranchie?
(4’’x9.5’’ optionnel)
Avant d’envoyer votre demande, voyez la liste de vérification du formulaire de
demande. Veuillez envoyer votre formulaire de demande, le frais et une enveloppe
avec votre adresse et pré-affranchie de format affaires à l’adresse suivante:
Accès 2 aux soins de :
Timbres de Pâques Canada
40, rue Holly, bureau 401
Toronto (Ontario) M4S 3C3
Veuillez prévoir de quatre à six semaines pour le traitement de votre demande et la
livraison de votre carte Accès 2.
Pour plus d’information et des mises à jour périodiques, veuillez visiter
notre site Web à l’adresse
carteacces2.ca
Téléphone : 1-877-376-6362
Fax: 416-932-9844
Courriel : [email protected]
Accès 2MD est une marque déposée de Timbres de PâquesMD Canada.
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Formulaire de Demande de carte Accès 2 - 2016
La Carte d’Accès 2 a été rendue possible
en grande partie grâce au travail des
personnes de Cineplex. Veuillez visiter leur
site internet cineplex.com pour plus
d’information et les horaires des films.
Ce programme a été créé par un groupe
consultatif de neuf organisations nationales
pour les personnes souffrant d’incapacité,
en conjonction avec Cineplex
Entertainment et L’Association des
cinémas du Canada. Timbres de Pâques
gère et administre le program au nom de la
communauté.
Groupe consultatif national des organisations du domaine de l’invalidité
Canadian Abilities Foundation
Tél: (416) 923-1885
Web: www.abilities.ca
Alliance for Equality of Blind Canadians
Société canadienne de la sclérose en plaques
Tél: (416) 922-6065 Toll Free: (800) 268-7582
Web: www.mssociety.ca
Personnes d’abord du Canada
Tél: (800) 561-4774
Web: www.blindcanadians.ca
Tél: (204) 784-7362 Toll free: (866) 854-8915
Web:
Association des malentendants canadiens
Vie autonome Canada
Association des Sourds du Canada
Association canadienne des paraplégiques
INCA
Tél: 1-800-563-2642
Web: www.cnib.ca
Les Timbres de Pâques du Canada
Tél: (613) 526-1584 Toll Free: (800) 263-8068
Web: www.chha.ca
Tél: (613) 565-2882 TTY: (613) 565-8882
Web: www.cad.ca
Tél: (613) 563-2581 TTY: (613) 563-4215
Web: www.cailc.ca
Tél: (613) 723-1033
Web: www.canparaplegic.org
Tél: (416) 932-8382
Web: www.easterseals.ca
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