Formulaire de demande de Carte d`accompagnement pour

Formulaire de demande de
Carte d’accompagnement pour
personne handicapée
2015
SECTION A: Aperçu
La Carte d’accompagnement pour personne handicapée MC fournit une pièce
d’identité à une personne ayant une incapacité permanente, ce qui autorise un adulte
accompagnateur à voyager avec cette personne gratuitement quand ils voyagent avec:
VIA Rail *, Greyhound Canada, Coach Canada ou L’Association des Autocaristes
Canadiens. La personne qui a une incapacité paie le prix habituel du billet.
Les personnes ayant une incapacité permanente et qui ont besoin d’une personne
de soutien lorsqu ils voyagent, peuvent obtenir la carte. Le demandeur doit accepter de
se conformer aux modalités et conditions d’utilisation de la carte (voir au verso).
Un accompagnateur ou une accompagnatrice fournira à ladite personne les services
requis qui ne sont habituellement pas offerts par un conducteur de véhicule. Ces
services comprennent aider la personne à manger, administrer les médicaments et
utiliser les installations des toilettes à bord ou lors d’un arrêt.
La Carte d’accompagnement pour personne handicapée n’est pas couvert par les
lignes aériennes. Si vous souhaitez réserver un vol, s’il vous plaît contacter la ligne
aérienne dans laquelle vous souhaitez voyager avec et leur faire savoir que vous êtes
une personne avec un handicap et avez besoin d’une personne de soutien
* VIA Rail offre les rabais pour les détenteurs de plus de l’âge 13 ans, car n’importe
qui sous l’âge de 13 ans ne serait pas autorisé à voyager sans accompagnateur.
Le programme de Carte d’accompagnement pour personne handicapée est géré par
Timbres de Pâques Canada.
Easter Seals Canada - 40 Holly St. Suite 401, Toronto, ON, M4S 3C3
1 Formulaire de demande de Carte d’accompagnement pour personne handicapée
MODALITÉS ET CONDITIONS:
1.
Le formulaire de demande doit être présenté par une personne ayant une incapacité ou par son tuteur légal en son nom.
2.
Le demandeur doit être un client du fournisseur de soins de santé autorisé. Le fournisseur de soins de santé autorisé qui a un lien familial avec le demandeur ne peut pas signer la section C.
3.
4.
Le professionnel de la santé ou du fournisseur de services doit vérifier la nécessité d’un accompagnateur lors d’un voyage.
5.
La personne ayant une incapacité permanente et l’adulte accompagnateur doivent voyager ensemble pendant tout le voyage.
6.
Les billets ne peuvent être achetés qu’en personne avec la personne de soutien qui assiste au même voyage. En aucun cas les billets ne peuvent être revendus.
7.
Veuillez prévoir de deux à trois semaines pour le traitement de votre demande et la livraison de votre Carte d’accompagnement pour personne handicapée.
8.
Les demandes incomplètes ou qui ne sont pas correctement remplies ne seront pas acceptées. On avisera le demandeur et on lui demandera d’envoyer une demande complète et convenablement remplie.
9.
L’usage de la Carte d’accompagnement pour personne handicapée est un privilège et non un droit. Le mauvais usage ou l’usage abusif de la carte entraînera l’annulation et la confiscation immédiates de la carte et des privilèges qui s’y rattachent.
Le demandeur doit présenter la carte Carte d’accompagnement pour personne handicapée et une pièce d’identité à la station lorsqu’il achète son billet.
10. Les présentes modalités et conditions sont susceptibles d’être modifiées sans préavis par le partenariat Carte d’accompagnement pour personne handicapée.
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Formulaire de demande de Carte d’accompagnement pour personne handicapée
SECTION B : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS –
*Champs qui doivent être obligatoirement remplis
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VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE.
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*Nom du demandeur: ________________________________________________________
(Personne ayant une incapacité)
*Date de naissance: ___ ___/ ___ ___/ ___ ___ ___ ___
M
M
J
J
A
A
A
A
*Adresse: ______________________________________________________ Apt. #:__________
*Ville : _______________________*Province : _________*Code postal: ___________________
*Téléphone: (
) ____________________
*Courriel: ________________________________
NOTE: Nous ne pouvons traiter votre demande sans le frais d’administration de 20 $. Veuillez
indiquer votre forme de paiement. Nous vous conseillons de ne PAS envoyer d’argent comptant.
CONFIDENTIALITÉ:
Timbres de Pâques Canada s’engagent à protéger la confidentialité, l’exactitude et la sécurité de tous les
renseignements personnels qu’ils recueillent, utilisent, conservent et divulguent dans le cadre des services qu’ils
offrent.
Je donne la permission au Timbre de Pâques à me contacter pour les promotions et les mises à jour.
J’atteste par la présente que j’ai lu et compris les modalités et conditions contenues dans la
présente demande de carte Accès au divertissement pour 2.
*Signature du demandeur/tuteur :
______________________________ *Date: _____________
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Formulaire de demande de Carte d’accompagnement pour personne handicapée
SECTION C : RENSEIGNEMENTS SUR LE FOURNISSEUR DE SOINS DE SANTÉ
Je certifie par la présente que ce demandeur est mon client est une personne avec une incapacité en
conformité avec les dispositions des Modalités et Conditions de Carte d’accompagnement pour personne
handicapee formulaires de demande de carte et les Modalités et Conditions.(S’il vous plaît se référer à la
page 2 du formulaire de demande)
1. Le client a une incapacité permanente,
2. En raison de incapacité, le client a besoin de l’assistance d’une tierce personne dans les cinémas *Champs qui doivent être obligatoirement remplis
VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE.
*Nom du demandeur: ____________________________________________________________
(Personne ayant une incapacité)prénom nom de famille
*Nom du fournisseur
de soins de santé autorisé:__________________________________________________________
prénom nom de famille
Nom de l’organisme (s’il y a lieu):____________________________________________________
*Adresse de l’organisme:__________________________________________________________
*Ville:______________________________*Province:_________*Code postal:_______________
*Téléphone : (
*Veuillez indiquer
)________________________ *Courriel : _____________________________
( ) la catégorie du fournisseur de soins de santé autorisé:
Psychiatre
Médecin Infirmier (infirmier immatriculé ou infirmier auxiliaire immatriculé) Psychologue
Ludothérapeute
Travailleur social (TSA)
Orthophoniste
Ergothérapeute Educateur/rice (Quebec seulement)
Physiothérapeute Directeur exécutif d’un fournisseur de
Audiologiste services aux personnes ayant une
Board Certified Behaviour Analyst (BCBA)
incapacité
*Numéro d’immatriculation:____________________________________________________*
CONFIDENTIALITÉ:
Timbres de Pâques Canada s’engagent à protéger la confidentialité, l’exactitude et la sécurité de tous les
renseignements personnels qu’ils recueillent, utilisent, conservent et divulguent aux fins d’offrir des services.
J’atteste par la présente que le demandeur est une personne ayant une incapacité conformément aux dispositions de
la demande de carte d’accompagnement pour personne handicapée et que ce demandeur est un de mes
clients ou patients
*Signature du fournisseur de soins de santé:
_________________________________________________________*Date: _____________________
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Formulaire de demande de Carte d’accompagnement pour personne handicapée
Pour les résidents qui vivent en Ontario, le Québec, Terre-Neuve-etPrince-Édouard Se il vous plaît retourner ce formulaire de demande à:
Timbres de Pâques du Canada
40 rue Holly, bureau 401
Toronto ON, M4S 3C3
Tel: 416-932-8382 ou 1-877-376-6362
Fax: 416-932-9844
www.easterseals.ca
Pour toutes les autres provinces se il vous plaît envoyer au: Pour
toutes les autres provinces se il vous plaît envoyer au:
Disability Travel Card™ Partners
Additional application forms are available from all partner organizations.
The British Columbia Lions Society for
Children with Disabilities
3981 Oak Street Vancouver, BC
V6H 4H5
Tel: (604) 873-1865
Fax: (604) 873-0166
www.lionsbc.ca
Alberta Easter Seals
103-811 Manning Rd. N.E
Calgary AB
T2E 7L4
Tel: (403) 235-5662
Fax: (403) 248-1716
www.easterseals.ab.ca
Saskatchewan Abilities Council
2310 Louise Avenue
Saskatoon, SK
S7J 2C7
Tel: (306) 374-4448
Fax: (306) 373-2665
www.abilitiescouncil.sk.ca
SMD Foundation
401 – 825 Sherbrook St.
Winnipeg, MB
R3A 1M5
Tel: (204) 975-3111
Toll Free: 1-800-836-5551
Fax: (204) 975-3011
www.smd.mb.ca
Easter Seals New Brunswick
65 Brunswick Street
Fredericton, NB
E3B 1G5
Tel: (506) 458-8739
Fax: (506) 457-2863
www.easterseals.nb.ca
Easter Seals Nova Scotia
3670 Kempt Road
Halifax, NS
B3K 4X8
Tel: (902) 453-6000
Fax: (902) 454-6121
www.easterseals.ns.ca
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Formulaire de demande de Carte d’accompagnement pour personne handicapée
LISTE DE VÉRIFICATION DE LA DEMANDE
DE LA CARTE D’ACCOMPAGNEMENT POUR PERSONNE HANDICAPÉE
Est-ce que la Section B a été remplie par une personne ayant une incapacité ou en son
nom?
Est-ce que la Section C est signée et datée par un fournisseur de soins de santé ou de
services (qui n’est PAS un membre de la famille du demandeur)?
Envoyez-vous seulement la Section B et la Section C du formulaire de demande? (Il n’est
pas nécessaire d’envoyer la totalité du formulaire de demande.)
Utilisez la Carte d’accompagnement pour personne handicapée lorsque vous
voyagez avec:
Ce programme est géré par Timbres de Pâques du Canada.
Carte d’accompagnement pour personne handicapéeMC
est une marque de commerce de Timbres de Pâques du Canada.
D’autres formats sont disponibles sur demande.
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