accès 2 - Access 2

FORMULAIRE DE DEMANDE
ACCÈS 2
2015
Section A : Aperçu
La carte Accès 2MD permet aux personnes de soutien qui accompagnent une
personne ayant une incapacité d’être admises gratuitement dans les cinémas
participants et dans certaines autres attractions partout au Canada. La personne
qui a une incapacité paie le prix d’entrée habituel. Ce programme a été élaboré par
un groupe consultatif de neuf organisations nationales du domaine de l’invalidité,
en collaboration avec Cinéplex Divertissement.
Les personnes ayant une incapacité permanente et qui ont besoin d’une personne
de soutien lorsqu ils se rendent au cinéma ou à une attraction, peuvent obtenir la
carte. Le demandeur doit accepter de se conformer aux modalités et conditions
d’utilisation de la carte (voir au verso).
Une personne de soutien est une personne qui accompagne une personne ayant
une incapacité pour lui fournir les services qui ne sont pas offerts par les employés
du cinéma ou de l’attraction (aider la personne ayant une incapacité à manger, à
prendre ses médicaments, à communiquer et à utiliser les installations, etc.)
Il ya un frais de 20$ (date d’expiration de 3 ans) ou 30$ (date d’expiration de 5 ans)
pour acquérir la carte Accès 2. La carte sera valide pour 3 ou 5 ans et peut être
utiliser à tous les lieux d’Accès 2.
Le programme Accès 2 est géré par Timbres de Pâques Canada.
Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3
MODALITÉS ET CONDITIONS :
1.
Le formulaire de demande doit être présenté par une personne ayant une incapacité ou par son tuteur légal en son nom.
2.
Le demandeur doit être un client du fournisseur de soins de santé autorisé ou du fournisseur de services de santé autorisé. Le fournisseur de soins de santé autorisé qui a un lien familial avec le demandeur ne peut pas signer la section C. Nous n’acceptons pas les lettres médicales ou diagnostiques.
3.
Le demandeur doit être un client ou un patient du professionnel de la santé ou du fournisseur de services qui autorise la demande.
4.
Si le demandeur a une carte d’identité de l’INCA ou une carte de voyage pour personne ayant un handicap des Timbres de Pâques, une photocopie de l’une ou de l’autre peut être présentée comme preuve d’autorisation. (Aucune autre autorisation n’est nécessaire. PAS ENVOYER NE LES ORIGINAUX.)
5.
Cette carte est valide pour une période de cinq ans à compter de la date d’émission, après quoi une demande de renouvellement doit être présentée aux Timbres de Pâques du Canada et accompagnée du paiement de frais de renouvellement à communiquer.
6.
La carte Accès 2 doit être présenter au cinema, attractions culturelle ou billetterie par l’appliquant au temps d’achète. La carte d’Accès 2 ne peut pas être utiliser dans une façon où 2 demandeurs ensemble, avec chacun leur carte d’Accès 2, gagne 2 billets. Le personne qui accompagne doit être de 18 ans ou plus. Une deuxième carte d’identité peux être demander des agents au cinema ou au attractions culturelle, mais identification avec une photo n’est pas nécessaire.
7.
Le demandeur doit présenter la carte Accès 2 et une pièce d’identité à la billetterie du cinéma, de l’attraction ou de l’établissement lorsqu’il achète son billet.
8.
La personne qui a une incapacité et la personne de soutien doivent aller ensemble au cinéma ou à l’attraction.
9.
La personne de soutien sera admise au cinéma gratuitement ou à un tarif d’au plus 3,00 $. Les prix peuvent varier d’une chaîne de cinémas ou d’un établissement de divertissement à l’autre.
10.
Les billets ne peuvent être achetés qu’en personne avec la personne de soutien qui assiste au même spectacle. En aucun cas les billets ne peuvent être revendus.
11.
Ce programme est administré par Timbres de Pâques Canada au nom des partenaires d’Accès 2. Veuillez prévoir de quatre à six semaines pour le traitement de votre demande et la livraison de votre carte Accès 2.
12.
Il est à 20 $ ou 30 $ (voir n ° 4) frais pour remplacer une carte perdue ou volée. S’il vous plaît envoyer un chèque pour Timbres de Pâques du Canada au 40 rue Holly, bureau 401, Toronto ON, M4S 3C3. Ou payer en ligne avec une carte de crédit au access2card.ca, ou envoyer un cheque ou mandat de poste a l’ordre des Timbres de Pâques du Canada a l’adresse suivante :
40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3
13.
Les demandes incomplètes ou qui ne sont pas correctement remplies ne seront pas acceptées. On avisera le demandeur et on lui demandera d’envoyer une demande complète et convenablement remplie.
14.
L’usage de la carte Accès 2 est un privilège et non un droit. Le mauvais usage ou l’usage abusif de la carte entraînera l’annulation et la confiscation immédiates de la carte et des privilèges qui s’y rattachent.
15.
Les présentes modalités et conditions sont susceptibles d’être modifiées sans préavis par le partenariat Accès 2.
Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3
Formulaire de Demande de carte Accès 2
SECTION B : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS –
*Champs qui doivent être obligatoirement remplis
VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE.
*Nom du demandeur: ____________________________________________________________
(Personne ayant une incapacité)
Nouveau Applicants Renouvellement Applicants
Si vous renouvelez votre carte s’il vous plaît fournir le code-barres de la carte périmée,
# ___
# ___
# ___
# - ___
# ___
# ___
# ___
# ___
#
___
Si vous êtes un applicants de renouvellement, seulement présenter la section B
M ___
J ___/
J ___A ___A ___A ___A
*Date de naissance: ___M ___/
*Adresse: ______________________________________________________ Apt. #:__________
*Ville : _______________________*Province : _________*Code postal: ___________________
*Téléphone: (
) ____________________ *Courriel: _________________________________
Avez-vous une :
carte d’identité de l’INCA ou
une carte voyage de Timbres de Pâques Canada pour personne ayant un handicap
Si oui, cochez ( ) la case appropriée et joignez une copie de la carte. N’envoyez pas
d’originaux. Si non, remplissez la Section B et faites remplir la Section C par votre
fournisseur de soins de santé.
NOTE: Nous ne pouvons traiter votre demande sans le frais d’administration de 20 $. Veuillez
indiquer votre forme de paiement. Nous vous conseillons de ne PAS envoyer d’argent comptant.
20$ (date d’expiration de 3 ans) 30$ (date d’expiration de 5 ans)
Paiement en ligne par carte de crédit(visiter carteacces2.ca pour payer en ligne)
CONFIDENTIALITÉ:
Timbres de Pâques Canada s’engagent à protéger la confidentialité, l’exactitude et la sécurité de tous les
renseignements personnels qu’ils recueillent, utilisent, conservent et divulguent dans le cadre des services qu’ils
offrent.
Je donne la permission au Timbre de Pâques à me contacter pour les promotions et les mises à jour.
J’atteste par la présente que j’ai lu et compris les modalités et conditions contenues dans la
présente demande de carte Accès au divertissement pour 2.
*Signature du demandeur/tuteur :
______________________________ *Date: _____________
Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3
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Formulaire de demande de carte Accès 2
SECTION C : RENSEIGNEMENTS SUR LE FOURNISSEUR DE SOINS DE SANTÉ
Je certifie par la présente que ce demandeur est mon client est une personne avec une incapacité en
conformité avec les dispositions des Modalités et Conditions d’Accès 2 formulaires de demande de carte et
les Modalités et Conditions.(S’il vous plaît se référer à la page 2 du formulaire de demande)
1. Le client a une incapacité permanente,
2. En raison de incapacité, le client a besoin de l’assistance d’une tierce personne dans les cinémas ou des lieux de divertissement
*Champs qui doivent être obligatoirement remplis
VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE.
*Nom du demandeur: ____________________________________________________________
(Personne ayant une incapacité)prénom nom de famille
*Nom du fournisseur
de soins de santé autorisé:__________________________________________________________
prénom nom de famille
Nom de l’organisme (s’il y a lieu):____________________________________________________
*Adresse de l’organisme:__________________________________________________________
*Ville:______________________________*Province:_________*Code postal:_______________
*Téléphone : (
*Veuillez indiquer
)________________________ *Courriel : _____________________________
( ) la catégorie du fournisseur de soins de santé autorisé:
Psychiatre
Médecin Infirmier (infirmier immatriculé ou infirmier auxiliaire immatriculé) Psychologue
Ludothérapeute
Travailleur social (TSA)
Orthophoniste
Ergothérapeute Educateur/rice (Quebec seulement)
Physiothérapeute Directeur exécutif d’un fournisseur de
Audiologiste services aux personnes ayant une
Board Certified Behaviour Analyst (BCBA)
incapacité
*Numéro d’immatriculation:____________________________________________________*
CONFIDENTIALITÉ:
Timbres de Pâques Canada s’engagent à protéger la confidentialité, l’exactitude et la sécurité de tous les
renseignements personnels qu’ils recueillent, utilisent, conservent et divulguent aux fins d’offrir des services. J’atteste par la présente que le demandeur est une personne ayant une incapacité conformément aux dispositions de
la demande de carte Accès 2 et que ce demandeur est un de mes clients ou patients
*Signature du fournisseur de soins de santé:
_________________________________________________________*Date: _____________________
Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3
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Formulaire de demande de carte Accès 2
LISTE DE VÉRIFICATION DE LA DEMANDE
DE LA CARTE ACCÈS 2
Est-ce que la Section B a été remplie par une personne ayant une incapacité ou en son nom?
Si le demandeur a une carte d’identité de client de l’INCA ou une carte de voyage de Timbres
de Pâques pour personne ayant un handicap, avez-vous inclus une PHOTOCOPIE de la carte
d’identité du client? (N’envoyez pas les originaux.), OU
Si le demandeur n’a pas de carte d’identité de client de l’INCA ou de carte de voyage de Timbres
de Pâques pour pour personne ayant un handicap, est-ce que la Section C est signée et datée
par un fournisseur de soins de santé ou de services (qui n’est PAS un membre de la famille du
demandeur)?
Envoyez-vous seulement la Section B et la Section C du formulaire de demande? (Il n’est pas
nécessaire d’envoyer la totalité du formulaire de demande.)
Avez-vous inclu les frais administratifs à l’ordre des Timbres de Pâques du Canada?
Avez-vous inclus une enveloppe avec votre adresse et pré-affranchie de format affaires?
Avant d’envoyer votre demande, voyez la liste de vérification du formulaire de
demande. Veuillez envoyer votre formulaire de demande, le frais de 20 $ et une
enveloppe avec votre adresse et pré-affranchie de format affaires à l’adresse suivante:
Accès 2 aux soins de :
Timbres de Pâques Canada
40, rue Holly, bureau 401
Toronto (Ontario) M4S 3C3
Veuillez prévoir de quatre à six semaines pour le traitement de votre demande et la
livraison de votre carte Accès 2.
Pour plus d’information et des mises à jour périodiques, veuillez visiter notre site Web à l’adresse
carteacces2.ca
Accès 2MD est une marque déposée de Timbres de PâquesMD Canada.
Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3
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Formulaire de demande de carte Accès au divertissement pour 2
Groupe consultatif national des
organisations du domaine de l’invalidité
Canadian Abilities Foundation
CANADIAN ABILITIES FOUNDATION
Tél. : (416) 923-1885
Web : www.abilities.ca
Association des Sourds du Canada
Tél. : (613) 565-2882
ATS : (613) 565-8882
Web : www.cad.ca
Vie autonome Canada
Tél. : (613) 563-2581 ATS : (613) 563-4215
Web : www.cailc.ca
Association des malentendants canadiens
Tél. : (613) 526-1584
Sans frais : (800) 263-8068
Web : www.chha.ca
Association canadienne des paraplégiques
Tél. : (613) 723-1033
Web : www.canparaplegic.org
Les Timbres de Pâques du Canada
Tél. : (416) 932-8382
Web : www.easterseals.ca
Société canadienne de la sclérose en plaques
Tél. : (416) 922-6065
Sans frais : (800) 268-7582
Web : www.mssociety.ca
Alliance for Equality of Blind Canadians
A.E.B.C
“The Key to Equality ”
Tél. : (800) 561-4774 Web : www.blindcanadians.ca
Personnes d’abord du Canada
File Name: CNIBNational_FullColor_SmallTag
Tél. : (204) 784-7362 Sans frais : (866) 854-8915
Web : www.peoplefirstofcanada.ca
For Large Size Applications
Smaller tagline for primary usage
*always ensure that the dividing line has a stroke of 0.5pt
INCA
Tél. : 1-800-563-2642
Web : www.cnib.ca/fr
diversityworX
Access
>
Equity
>
Inclusion
Diversityworx
Tél. : 905-270-9679
Web : www.diversityworx.com
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