Fiche inscription

FICHE D’INSCRIPTION ENFANT
Partie réservé à l’administration
Suivi par :
Reçu le :
L’ENFANT
Sexe*
❏F
❏M
Nom* :…………………………………………………………………………………………………………..… Prénom* :………………………………………………….…
Date et lieu de naissance* : ……………………………………….…………………..…………….…
PHOTO
RESPONSABLES ayant l’autorité parentale
Responsable 1 : Nom* …………………………………………………………………… Prénom* :………………………………………………….…………………
Qualité* :
❏ Mère ❏ Père ❏Autre (précisez) :………………………………………………………….……
❏ Mariés ❏ Divorcés ❏ Célibataire ❏ Pacsés ❏ Séparés ❏Vie maritale ❏Veuf (ve)
Adresse* : (n°, voie, bâtiment, appt..) : …………………………………………..……………………………………………………………………………………….
Code postal *: ……………..…………………………..Ville* :……………………………………………………………..………………………………………………………..
Téléphone(s) où le responsable peut toujours être joint* :………………………………..………./………………………………………………………..
Nom et adresse de l’employeur : ………………………………………………..………………………..………………………………………………………….…….
Profession :…………………………………………………………….…………… E-mail : ……………………………………………………………………………………
Numéro d’allocataire CAF : ……………………………………………
Assurance extra-scolaire* : Nom :…………………………………………………………………………..N° de contrat :……………….…..…………………….
Responsable 2 : Nom* …………………………………………………………..………. Prénom* :……………………………………………………………
Qualité* :
❏ Mère ❏ Père ❏Autre (précisez) :…………………………………………………………….……
Adresse (si différent) : …………………………………………..………………………………………………………………………
Téléphone(s) où le responsable peut toujours être joint* :………………………………..………./………………………………………………………..
Nom et adresse de l’employeur : …………………………………………………………………………..………………………………………………………………..
Profession :……………………………………………………………….……………….. E-mail : ………………………………………………………………………………………
En cas de séparation des parents, préciser si garde alternée* : ❏ OUI
❏ NON
Préciser le responsable payeur des prestations utilisées par l’enfant (cocher la case correspondante)* ❏ PERE ou ❏ MERE
Si ❏ AUTRE préciser les Nom, Prénom, Adresse et tél : ………………………………………………………….………………….............................
…………………………….……………………………………………………………………………………...................................................................................
Je m’engage à assumer les fonctions de payeur des prestations utilisées. Dans le cas de garde alternée, l’engagement du payeur vaut pour toute la
scolarité de l’enfant sauf production d’un jugement modifiant la répartition des charges entre parents sur ce point précis.
PERSONNE(S) AUTORISEES A RECUPERER L’ENFANT
Qualité (père, mère,
Nom – Prénom
grand-mère...)
Téléphone
fixe
Téléphone
portable
L’enfant est autorisé à rentrer seul des activités auxquelles il est inscrit (uniquement si plus de 6 ans) :
SANTE
Cocher la case
❏ en cas d'urgence
❏ habilitée
❏ en cas d'urgence
❏ habilitée
❏ en cas d'urgence
❏ habilitée
Oui
Non
Régime : ❏ Sans Porc ❏ Sans Viande ❏ Régime particulier, à préciser : …………………………………………………………………………
P.A.I (Projet d’Accueil Individualisé) ❏ Non ❏ Oui
Ayant pris connaissance des conditions de fonctionnement des différentes structures municipales, je soussigné (e)
Mr / Mme ..............................................................................................., responsable légal de l’enfant ....................................................................
❏autorise mon enfant à pratiquer les activités et manifestations proposées par le service Education, Enfance Jeunesse, le service des Sports, le service Culturel, le BAN.
❏atteste sur l'honneur avoir informé (selon le cas) le père, la mère et/ou le tuteur détenteur conjointement de l'autorité parentale de l'enfant nommé ci-dessus, que ce
dernier participera aux activités inscrites
❏autorise les responsables des activités à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires
par l'état de l'enfant et m’engage à payer la part des frais médicaux incombant à la famille,
❏autorise la prise de vue de mon enfant dans le cadre des activités pratiquées à des fins de communication ou dans le cadre de projet d’activités et son éventuel
diffusion,
❏m'engage à ce que mon enfant respecte les règles de vie durant ces activités,
❏certifie l'exactitude des renseignements portés sur la fiche d'inscription
LE ………………………………….
SIGNATURE DES RESPONSABLES :
FICHE A COMPLETER AU VERSO=>
* : Les mentions suivies d’un * sont obligatoires pour que le dossier puisse être traité conformément aux obligations
réglementaires et aux nécessités des services instructeurs.
En vertu de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, "informatique, fichiers et libertés", les informations fournies sont strictement confidentielles
et destinées à l'usage exclusif des services de la ville de Dreux pour répondre aux missions de service public dont ils ont la charge. Les intéressés
peuvent à tout moment demander la rectification des données à caractère personnel reçues ou en demander l’effacement, auprès du guichet unique,
conformément à l’article 40 de la loi précitée.
Liste des pièces justificatives
PRESENTER LES ORIGINAUX ET FOURNIR IMPERATIVEMENT LES PHOTOCOPIES
Documents à fournir pour tout
dossier unique
Fiche d'inscription
Fiche sanitaire
Carnet de santé (présenter l'original et fournir les copies des vaccinations)
Attestation d'assurance de responsabilité civile
Carte de revenue de référence (fournir la dernière feuille d'imposition + attestation
de prestation CAF)
photo d'identité
Pièces complémentaire à fournir en fonction de l'activité d'inscription:
Certificat médical - de 3 mois.
Activités sportives (BAN, école des
sports)
Lieu de ramassage :
Lieu de pratique sportive :
Apprentissage
Carte de revenu de référence (si la
situation change en cours d'année
scolaire, la modification du revenu
de référence peut être demandée.
Pas d'effet rétroactif)
Carte des tarifs pour halte-garderie
Restauration scolaire/ Etude
surveillée/Garderie péri et extra
scolaire
Préciser :
□
ou
perfectionnement
□
Avis d'imposition sur les revenus de N-1 (ou de non imposition)
Attestation de paiement des prestations CAF de - de 3 mois (AF,AJF, RSA)
(En cas de changement de situation en cours d'année, fournir l'attestation de
versement ASSEDIC et les 3 dernières fiches de paye)
Numéro d'allocataire CAF
(si vous n'êtes pas allocataire en Eure-et-loir, fournir le dernier avis d'imposition)
Ordre de prélèvement automatique (voir formulaire)
Relevé d'identité bancaire
(sauf garderie extra scolaire)
Carte "Pass" jeunes drouais
(obligatoire pour accès aux activités Fournir une seconde photographie
Jeunes 11-25 ans)
Certificat de radiation de l'école précédente s'il y a lieu
Livret de famille ou extrait d'acte de naissance - de 3 mois (+ traduction si besoin)
Pièce d’identité du parent + copie, barrée de la mention « aux fins d’inscription
scolaire de l’enfant… »
Justificatif de domicile - de 3 mois
Inscription scolaire
En cas de séparation, divorce :
dispositif du jugement statuant sur la résidence de l'enfant,
autorisation de scolarisation signée du parent absent (voir formulaire) + copie de
sa pièce d’identité.
Inscription scolaire dérogatoire
Attestation de nourrice relative à la garde de l'enfant+ copie pièce d’identité
(hors périmètre scolaire) : auprès du
Attestation de l'employeur concernant les horaires de travail des parents
service Education
Dossier hébergement (inscription
scolaire dérogatoire) : auprès du
service Education
Attestation sur l'honneur d'hébergement (voir formulaire) + copie pièce d'identité
Justificatif de domicile - de 3 mois au nom de l'hébergeant