Bulletin d`ENGAGEMENT 2016 - SportAuto Poitou

ASSOCIATION SPORTIVE AUTOMOBILE MAUVE
86, rue du Cercler 87000 LIMOGES
4ième SLALOM DE LIMOGES - LA BASTIDE
2 et 3 AVRIL 2016
BULLETIN D'ENGAGEMENT
A remplir avec soin et à retourner avant le 28/03/2016 à minuit (cachet de la poste faisant foi) à:
Tél :
Morgan CRUANES
4, ruelle du Theil 87510 SAINT-GENCE
06.32.40.76.56.
Courriel :
[email protected]
CONDUCTEUR
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE :
Télephone :
E-mail :
Date de naissance :
Lieu :
Permis de conduire :
Date :
Groupe sanguin :
Code ASA / N° de licence :
Lieu :
VEHICULE ENGAGE
MARQUE :
MODELE :
Cylindrée :
N° Passeport Technique :
GROUPE
CLASSE
DOUBLE MONTE avec
Qui part en premier ?
Je soussigné, déclare avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et certifie
l'exactitude des déclarations ci-dessus:
Fait à
, le
Signature
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATIF
NUMERO DE COURSE
Règlement par:
Chèque
CCP
à l'ordre de l'ASA MAUVE
Visa administratif
Visa Technique
Espèces