GROUPE CLASSE ASSOCIATION SPORTIVE AUTOMOBILE MAUVE 3EME SLALOM DE

ASSOCIATION SPORTIVE AUTOMOBILE MAUVE
43 avenue des Coutures 87000 LIMOGES Tél/Fax: 05.55.77.59.14
3EME SLALOM DE LIMOGES - LA BASTIDE
EPREUVE DU 5 AVRIL 2015
BULLETIN D'ENGAGEMENT
A remplir avec soin et retourner avant le 30/03/2015 à minuit (cachet de la poste faisant foi) à:
ASA MAUVE, 43 Avenue des Coutures 87000 LIMOGES
Tèl: 06.11.63.78.34 Fax : 05.55.77.59.14 Mail: [email protected] ou page Facebook
CONDUCTEUR
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE :
Télephone :
E-mail :
Date de naissance :
Lieu :
Permis de conduire :
Date :
Groupe sanguin :
Code ASA / N° de licence :
Lieu :
VEHICULE ENGAGE
MARQUE :
MODELE :
Cylindrée :
N° Passeport Technique :
GROUPE
CLASSE
DOUBLE MONTE avec
Qui part en premier ?
Je soussigné, déclare avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et certifie
l'exactitude des déclarations ci-dessus:
Fait à
, le
Signature
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATIF
NUMERO DE COURSE
Règlement par:
Visa administratif
Chèque
CCP
Visa Technique
Espèces