12 Rallye régional BPS Racing/ Camisards les 27 et 28 Septembre

Ecurie des camisards Bar de la corniche
163 Grand rue 30270 St Jean du Gard
Fax : 04.66.85.32.63
N° Annie PERIER : 06.77.69.42.39
www.lescevennesrallye.com
BULLETIN d' ENGAGEMENT
12
ème
Rallye régional BPS Racing/ Camisards les 27 et 28 Septembre 2013
Cadre réservé à l'organisation
Réception
N° d'ordre
Paiement
Groupe
CLOTURE des ENGAGEMENTS le Lundi 16 septembre
CONCURRENT
Classe
N° Course
(cachet de la poste faisant foi)
CONDUCTEUR
COEQUIPIER
1) - Renseignements Civils
NOM
PRENOM
Date de naissance
Lieu de naissance
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone portable
Fax
Nationalité
N° Permis de conduire
délivré le :
Préfecture de :
2) - Renseignements Sportifs
N° de Licence
Code (ASA/Comité)
Nom de l'ASA
3) - Véhicule
Marque
Type / Modèle
Cylindrée
Année construction
Couleur dominante
N° Immatriculation
N° Fiche Homologation
N° Passeport Technique
Je soussigné déclare m'engager en :
Fait à : ……………………………………
GROUPE : ……………….. CLASSE
le : …………… ………..
………………..
Signature
concurrent
Créneau horaire pour les vérifications administratives : 18/19h 5 19/20h 5 20/21h 5 21/22h 5