Formulaire demande remboursement suite à non

FORMULAIRE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT
Suite au mouvement social du lundi 21 au samedi 26 mai 2012, les clients des réseaux exploités par les Cars
d’Orsay porteurs d’un abonnement hebdomadaire, mensuel, ou annuel valable pendant cette période peuvent
se faire indemniser selon les conditions de remboursement fixées par le STIF.
Conditions de remboursement pour les porteurs d’abonnements :
Les titulaires d’abonnements seront remboursés par lettre chèque, sur la base suivante :
Nombre de jours de grève (samedi et dimanche compris)
FORFAITS
Zones 4-5
Navigo Semaine
Navigo Mois
Navigo Annuel
Forfait Solidarité Transport Semaine
Forfait Solidarité Transport Mois
Carte ImagineR Scolaire/Etudiant
17,2
56,5
578,6
4,3
14,1
298,5
6
Montant du remboursement
(3€ minimum)
Zones 4-5
14,74
11,30
9,51
3,69
3,00
4,91
Merci de remplir le formulaire ci-dessous pour nous permettre de procéder au remboursement
1. Identification de l’abonné et du passe Navigo :
□ Monsieur □ Madame
□ Mademoiselle
Nom : ________________________________
Prénom : _______________________________
Numéro client NAVIGO (sur le passe au-dessus de la photo)
Numéro de série du Passe NAVIGO (au dos du passe)
2. Titre utilisé1 pendant la période qui fait l’objet du remboursement :
Passe Navigo Semaine
Passe Navigo Mois
Passe Navigo Annuel (ex Intégrale)
Solidarité Transport Semaine
Solidarité Transport Mois
Imagine’R Scolaire/Etudiant
Carte Scolaire (ex carte Optile scolaire)
3. Le remboursement est à effectuer à l’ordre de :
□ Monsieur □ Madame
□ Mademoiselle
Nom : ________________________________
Prénom : ________________________________
Adresse complète : _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Code Postal : ______________
Ville : ___________________________________
Formulaire à remplir et à retourner à l’attention des Cars d’Orsay – Remboursement grève – 5 rue Angiboust,
ZI fontaine de Jouvence 91 460 Marcoussis au plus tard le vendredi 6 JUILLET 2012.
Aucune demande ne pourra être prise en compte passé ce délai.
Les remboursements interviendront au plus tard un mois après la date limite indiquée ci-dessus et intégreront
les frais de timbre éventuellement avancés par le client.
1
Attention, toute demande de remboursement doit être accompagnée de
la photocopie du titre de transport faute de quoi, aucun remboursement
ne pourra intervenir.