Ecouvillon et E-swab - Gen-Bio

Confidentiel
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Nom :
..................................................................... …….
Prénom :
..................................................................... …….
Confidentiel
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Nom de JF : .................................... D.Naiss : ………………..
Adresse : ....................................................................... ……
......................................................................................... ……
Caisse (et adresse) : …………………N° SS…………………
CMU
ALD
Invalidité
PRELEVEMENT SUR ECOUVILLON DE TRANSPORT E-SWAB
Mutuelle : …………………………… N° Adhérent………….
Date de fin de droits……………..…
Maternité
Résultats :
Internet
Adresse patient
Laboratoire
Adresse :……………........@..........................
La capillarité des fibres de nylon de l’écouvillon E-swab optimise
l’adsorption du prélèvement.
Signature PATIENT obligatoire pour prise en compte
EXAMEN BACTERIOLOGIQUE
Joindre l’ordonnance systématiquement
ORIGINE DU PRELEVEMENT – Nom du préleveur : …………………………
Prélèvement ORL
Prélèvement rectal
Prélèvement génital
Prélèvement Herpes
Autre :……………………….. – Localisation : ...................................... ………….
MODALITES DE PRELEVEMENT
Les soins locaux doivent être évités dans les 48 heures précédant le prélèvement.
La prise d’antibiotiques doit être évitée dans les 48H précédant le prélèvement
Utiliser le matériel fourni (pharmacie, laboratoire).
Prélever à l’aide de l’écouvillon de transport (milieu AMIES)
Identifier l écouvillon par le nom, le prénom du patient et le site de prélèvement
Acheminer dans un délai maximum de 24H– Conserver à température ambiante.
Prélever si demandé les milieux de transport spécifiques aux recherches de
mycoplasmes et/ou de chlamydiae.
Noter ici la date et l’heure de prélèvement :.......................................................
-
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Ces notions seront prises en compte pour l’interprétation et la validation biologique des
résultats (conformité au référentiel ISO15189)
Contexte
Grossesse
Pré ou per
opératoire
Post-opératoire
Autre
Fièvre
Nom de
l’antibiotique :…………………..
En cours depuis le
….…/…..….
Médecine travail
Arrêté depuis le ………/………
Diabète
Il va être mis en route
Date et Heure de réception :......................... Opérateur de déballage :.......................
Laboratoires GEN-BIO
PRELEVEMENT :
- L’écouvillon est utilisé pour tout prélèvement superficiel (ex :
prélèvement vaginal et urétral, escarre, ulcère, plaie superficielle
cicatrice, prélèvement oculaire.....).
- 2 catégories d’écouvillon sont disponibles :
1- Ecouvillons E-SWAB « normaux »
2- Ecouvillons E-SWAB « fins » pour les prélèvements
urétraux et/ou conjonctivaux
U T I L I S AT I O N :
- Prélever le site concerné.
- Introduire ensuite l’écouvillon dans le tube E-SWAB et casser
l’écouvillon au niveau du repère.
- L’écouvillon se fixe au bouchon en toute sécurité lors de la fermeture
ce qui facilite les manipulations dans le service de microbiologie.
T R AN S P O R T :
- Mise en solution rapide de l’échantillon dans le milIeu de transport
AMIES grâce à la grande capacité de restitution de l’écouvillon.
- L’écouvillon E-SWAB permet la viabilité des germes aérobies et
anaérobies.
- Acheminement dans un délai maximum de 24 heures à température
ambiante.
Laboratoires GEN-BIO