formulaire

Formulaire d’inscription
7ème Séminaire REVA sur le Transport Spatial, à Séville, du 9 au 11 juillet 2014
(arrivée le 8 juillet après-midi - cérémonie d’accueil et cocktail le 8 juillet, à 19h)
Thème : La propulsion
Formulaire à retourner rapidement et avant le 29 mai 2014, avec le règlement de l’inscription
(confirmation du virement bancaire, ou chèque bancaire à l’ordre de la CVA) à l’adresse suivante :
Secrétariat REVA
ISSAT - 10, avenue Édouard-Belin - BP 54032 - 31055 Toulouse CEDEX 4 - France
e-mail : [email protected] - Tél : 33 (0)5 61 33 80 48 - Fax : 33 (0)5 61 33 80 49
Merci de joindre au formulaire d’inscription une copie de votre passeport ou de votre carte d’identité
Informations personnelles :
Mme
Melle
M.
Nom de famille ...............................................................Prénom .......................................
Fonction ..............................................................................................................................
Matière enseignée...............................................................................................................
Type d’établissement...........................................................................................................
Nom de l’établissement.......................................................................................................
Adresse ...............................................................................................................................
Code postal ..............................Ville..................................... Pays .......................................
Adresse personnelle du participant......................................................................................
Code postal ...............................Ville..................................... Pays ......................................
Tél. (personnel) ...................................................................................................................
Mobile.................................................................................................................................
e-mail..................................................................................................................................
Les informations confidentielles suivantes sont demandées pour l’accès aux sites industriels.
Chaque participant doit présenter sa carte d’identité ou son passeport au poste de garde.
Date de naissance ......................................Lieu de naissance...............................................
Nationalité .........................................................................................................................................
Passeport n°................................................ ou carte d’identité n° ........................................
Date d’expiration ..................................................................................................................
Règlement de l’inscription au séminaire (merci de cocher les cases correspondantes)
Votre inscription sera confirmée à réception du paiement et du bulletin d’inscription.
Je règle les frais de participation d’un montant de 75 €, en tant que participant de ville membre de
la CVA
Je règle les frais de participation d’un montant de 400 € en tant que participant de ville non
membre de la CVA
Règlement par virement sur le compte bancaire de la CVA :
CVA BANK DATA: BNP PARIBAS
IBAN: FR76 3000 4016 6000 0100 0553 240 - SWIFT CODE: BNP AFRPPIFE
En date du ………………………..
Règlement par chèque bancaire à l’ordre de la CVA, joint à ce bulletin
En cas d’annulation de ma part après le 29 mai, j’ai pris connaissance que les frais d’inscription
ne me seront pas remboursés.
En cas de désistement de ma part après le 30 juin, je m’engage à régler la somme de 400 €
correspondant aux frais engagés (hôtel, transport, interprétariat).
Confirmation de réservation d’hôtel (nuits offertes du 8 au 11 juillet, soit 3 nuits)
Je souhaite réserver à l’hôtel sélectionné par REVA : Hotel Vincci La Rábida 4* C/ Castelar, 24 - 41001 Sevilla
De (Check-in)
Jusqu’au (Check-out)
08/07/14
11/07/14
Autre : ........................
12/07/14 (*)
(*) la nuit supplémentaire du 11 au 12 Juillet et le petit-déjeuner ne sont pas pris en charge par la CVA
(tarif spécial : 99,44 €/single BB, tva incluse).
Autres informations utiles pour préparer votre séjour :
Confirmation de participation à la cérémonie d’accueil et cocktail à l’arrivée le 8 juillet à 19h (oui/non):
Langue préférée (FR ou EN ou ESP) : .....................................................................................................
Mode de transport (avion/train/automobile) : ......................................................................................
Vos commentaires : ……………………………………………………………………………………………………..........
Avez vous déjà participé à un séminaire REVA ? En quelle année ? ...................................................
A : ..................................................Date : ..................... Signature :
Nom & e-mail de votre Chef d’Etablissement (que nous pouvons solliciter pour les rencontres des
proviseurs) :.......................................................................................................................................
............................................................................................................................................
REVA-SEMINAR2014-bull inscription-fr ed. 220414
Registration Form
7th REVA Seminar on Space Transportation, in Sevilla, from 9 to 11 July 2014
(arrival on July 8, in the afternoon- welcoming ceremony and cocktail on July 8, at 19:00)
Thematic: The Propulsion
Please return the form as soon as possible and before May 29 2014, with the confirmation of bank
transfer or bank check payable to CVA, to the following address:
Secrétariat REVA
ISSAT - 10, avenue Édouard-Belin - BP 54032 - 31055 Toulouse CEDEX 4 - France
e-mail : [email protected] - Tél : 33 (0)5 61 33 80 48 - Fax : 33 (0)5 61 33 80 49
This registration form must be accompanied by a copy of your passport or identity card.
Personal information requested:
Mrs
Ms
Mr.
Last name........................................................................First name ...................................
Occupation..........................................................................................................................
Branch of Teaching ..............................................................................................................
Type of educational establishment ......................................................................................
Name of the establishment..................................................................................................
Address ...............................................................................................................................
Postal code...............................Town................................... Country..................................
Personal Address .................................................................................................................
Postal code...............................Town................................... Country..................................
Phone (home)......................................................................................................................
Mobile.................................................................................................................................
e-mail..................................................................................................................................
The following confidential information is requested for accessing industrial sites. Each
participant must present his identity card or passport to the guard at the entrance.
Birth date....................................................Place of birth .....................................................
Nationality ............................................................................................................................
Passport n°..................................................or Identity card n°..............................................
Passport or ID expiry date......................................................................................................
Payment of registration to the seminar (thank you tick the appropriate boxes)
Your registration will be confirmed upon receipt of payment and registration form.
I pay the participation fee of 75 €, as a participant from a member city of the CVA
I pay the participation fee of 400 €, as a participant from a non-member city of the CVA
Payment by bank transfer to the bank account of the CVA:
CVA BANK DATA: BNP PARIBAS
IBAN: FR76 3000 4016 6000 0100 0553 240 - SWIFT CODE: BNP AFRPPIFE
Date ………………………..
Payment by bank check payable to the CVA, attached to this form.
If I cancel after May 29, I accept that the registration fees are not refundable.
If I cancel after June 30, I agree to pay the sum of 400 € to meet the costs incurred (hotel,
transportation, simultaneous translation).
Hotel reservation confirmation:(accommodation is offered from 8 to 11 July: 3 nights)
I wish to confirm reservation at the hotel selected by REVA: Hotel Vincci La Rábida 4* C/ Castelar, 24 - 41001 Sevilla
From (Check-in)
To (Check-out)
08/07/14
11/07/14
Other :........................
12/07/14 (*)
(*) extra night from 11 to 12 July and breakfast are to be charged by the participants (special rate:
99,44€/single BB, incl. vat).
Other useful information to prepare your stay:
Confirmation of participation in the welcoming ceremony and cocktail on July 8th, at 19:00 (Y/N):........
Preferred language (FR or EN or SP):.....................................................................................................
Way of transport (plane/train/car): ......................................................................................................
Your comments: ……………………………………………………………………………………………………...............
Place: .............................................Date : ..................... Signature :
Did you already participate in a REVA Seminar? Which year was it ?................................................
Name & e-mail of your Headteacher (in order to propose him/her to participe in the meeting of
Headteachers) :..................................................................................................................................
............................................................................................................................................
REVA-SEMINAR2014-bull inscription-fr ed. 220414