Prise en charge d`une rupture de la coiffe chez le sportif vétéran
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Prise en charge d`une rupture de la coiffe chez le sportif vétéran
Prise en charge d’une rupture de la coiffe chez le sportif vétéran Anatomie et physiologie Coiffe = Nappe tendineuse avec 5 tendons -Sous-Scapulaire -Long Biceps -Sus-Epineux -Sous-Epineux et Petit Rond 4 Rôles essentiels : - Stabilisation active de la tête en élévation - Recentrage actif de la tête humérale - Rotation externe active (Sous-épineux, Petit rond) - Rotation interne active (Sous-Scapulaire) EPAULE PSEUDO PARALYTIQUE 5% des Ruptures isolées du sus épineux + Sportif vétéran : > 35 ans (Bien différencier 2 groupes : 35-50 ans et > 50 ans) + La fréquence des lésions de la coiffe augmente avec le type de sport : - Sports à risque traumatique - Sports d’armer et de lancer + Fréquence des Ruptures transfixiantes : 6 à 19 % dans les études cadavériques + Fréquence des douleurs d ’épaule et des lésions de la coiffe augmente avec l ’âge Il n’y a pas « une » mais « des » ruptures de coiffe 1- Avec une expression clinique différente 2- Avec un pronostic différent Les symptomes - Douleurs - Raideur - Perte de force • Ruptures partielles du sus épineux Ruptures transfixiantes du sus épineux 1. stadium 2. stadium 3. stadium Extension possible de la rupture en avant ou en arrière L. acromio-coracoïdien M. supra-épineux M. infra-épineux DEMARCHE DIAGNOSTIQUE - Attention aux irradiations ++ - L ’épaule est-elle en cause ? - Utiliser la triade : « Interrogatoire - Examen clinique Rx simples » - Bon usage des autres investigations INTERROGATOIRE • Age • Antécédents locaux et généraux • Circonstances de début Traumatique ou microTraumatique • Symptômes • Ancienneté des symptômes EXAMEN CLINIQUE - Inspection - Palpation - Amplitudes passives - Amplitudes actives - Testings de coiffe - Signes de conflit - Autres (instabilité, cervical, neuro) AMPLITUDES PASSIVES Passive RI RE Passive Passive elevation Lorsqu’une épaule est raide, il ne faut pas engager de traitement agressif et contrôler en priorité les douleurs. Il faut ensuite assouplir cette épaule SIGNES DE CONFLIT Ils ont peu de spécificité NEER HAWKINS YOCUM RADIOGRAPHIES SIMPLES Neutral rotation Internal rotation External rotation Profil de coiffe (Lamy) Relation EAH et lésions tendineuses SS EAH 9,6 (en mm) EAH < 7 mm 4 (en %) SS + SS + SS + IS Sub S IS + Sub S 10,4 7,5 5,4 10 28 63 IS = Infra spinatus SS = Supra spinatus Sub S = Sous Scapulaire LES EXAMENS DE « DEUXIEME INTENTION » A faire par un radiologue spécialisé - Echographie - Arthroscanner, IRM, ArthroIRM : + Quel apport ? + Quand ? + Lequel ? Echographie = Débrouillage Epanchement +++ Tendons Muscles ??? Rupture susdu épineux Rupture sus épineux ARTHROGRAPHIE L Normale Rupture transfixiante de coiffe Imagerie ArthroTDM Normal Supraspinatus rupture Arthro TDM: infiltration graisseuse ?? Infraspinatus Subscapularis St 0 St 0 St 1 St 2 St 3 St 4 St 2 St 4 St 1 St 3 IRM avec rupture transfixiante ARTHROIRM 1-Roger AJR 1999;172 : 1371-1380 2- SY LEE Radiology 2002; 224 : 470-6 LES OPTIONS Tt - Tt Médical + Soulager + Assouplir + Réadapter + Renforcer (selon sport et niveau) LES OPTIONS Tt - Tt Chirurgical Attention à la raideur ++++ + Réparateur (Ciel ouvert, ss Arthro) + Palliatif (ss Arthro) + Rééducation +++ Elément pronostique fondamental INDICATIONS THERAPEUTIQUES Age Sport Motivation Traumatisme ?? Etat précessif de la coiffe Lésions anatomiques RUPTURES PARTIELLES • Tt médical en première intention • Si échec : Tt chirurgical selon lésions et age RUPTURES TRANSFIXIANTES Trois cas de figure - RDC après traumatisme récent sur coiffe saine - RDC après traumatisme récent sur coiffe pathologique - RDC sans traumatisme sur coiffe dégénérative EPIDEMIOLOGIE (959 ruptures opérées) • Hommes : 66% • Ep. Dominante : 69% • Début traumatique : 50% • Accident Sport : 16% (ski,tennis…) • Age début : 52 ans • Age opération : 54 ans A - Ruptures de coiffe après traumatisme récent sur coiffe saine - Type de traumatisme (Luxation AI, Chute sur le moignon, Effort brutal) - Coiffe saine - Eliminer une fracture (Rx systématiques) Epaule pseudo paralytique Infraspinatus Force en RE1 Subscapularis Rotation externe passive Belly-Press Test Normal Subscapularis rupt. Belly Press Test Arguments en faveur d ’un geste de réparation rapide Age, bras dominant, sportif motivé, coiffe précédemment saine, rupture étendue Il faut alors faire rapidement des examens complémentaires ARTHROSCANNER Si l’on opte pour un Tt conservateur de première intention + Attention à la raideur ++++ + Tt symptomatique (AINS, Physio, ISA ou IA) + Entretien des amplitudes + Remise au sport Si Echec du Tt conservateur (4 à 6 mois) Discussion d’un geste chirurgical + Réparation : 6 mois + Palliatif ss arthro : 3 mois B - Ruptures de coiffe après traumatisme récent sur coiffe pathologique - Coiffe pathologique avant (douleurs, examen clinique, RX, imagerie précessive) - Gestion d ’une épaule dégénérative aggravée par un traumatisme Il faut procéder en deux étapes : 1 - Gérer le traumatique et le post traumatique immédiat EVITER LA RAIDEUR ++++ 2 - Gérer l ’épaule douloureuse chronique selon l’age (Tt Med. Puis Tt Chir. si échec) C - Ruptures de coiffe sans traumatisme récent sur coiffe dégénérative - Prise en charge d ’une épaule douloureuse chronique - Remise au sport possible ? Relations Lésions-Age- Délai préop LESIONS (R. Transfixiantes) Sus épineux AGE lors de Délai l’intervention pré-opératoire 53 ans 24 mois Sus épineux + DL sous épineux Sus épineux + Subluxation LPB Sus épineux + rupture LPB 52 ans 31 mois 56 ans 47 mois 58 ans 55 mois Arguments indirects d’évolution des lésions • En 1993, 90 épaules, Recul 55 mois 72,5 % de diminution de l’EAH Face RN Face RN Importance de la rupture et état musculaire Infraspinatus Subscapularis St 0 St 0 St 1 St 2 St 2 St 3 St 4 St 4 St 1 St 3 Muscular atrophy Muscular degeneration Peut-on faire du sport avec une rupture transfixiante de la coiffe ? • Littérature très pauvre • Tennis • Etude Echo-clinique à Roland Garros chez des joueurs vétérans Peut-on rejouer au tennis après une réparation de la coiffe ? • Bigliani (1992) : n = 23, recul 39 mois, 82,6% de reprise au même niveau • Sonnery-Cottet (AJSM – 2002) n = 51, recul 57 mois 80% de reprise MERCI !!
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