Les fractures bimalléolaire

LES FRACTURES
BIMALLEOLAIRES
Dr BOUAKKADIA
INTRODUCTION-DEFINITION
• Les fractures bimalléolaires sont définies comme une solution de
continuité qui touche la malléole interne et la malléole externe de
la cheville.
• Elles entraînent une instabilité frontale et sagittale ou antéro
postérieure , lorsque la troisième malléole représentée par le
tubercule postérieur du tibia est fracturée.
• Ce sont des fractures articulaires qui nécessitent une réduction
parfaite de la surface articulaire, afin d’éviter le cal vicieux qui
conduira inéluctablement vers l’arthrose de la cheville.
• Le traitement de ces fractures malléolaires est souvent chirurgical.
Il vise à restaurer une articulation plus congruente et à permettre
une rééducation précoce et efficace de la cheville.
RAPPEL ANATOMIQUE et
PHYSIOLOGIQUE
1- Rappel anatomique:
- Les os de la cheville:
La cheville, ou articulation tibio-tarssienne, est la principale articulation du cou de pied.
C’est une articulation trochléenne formée d’un tenon, l’astragale introduit dans une
mortaise formée par les deux malléoles
. Ces deux malléoles et les ligaments latéraux de la cheville stabilisent l’astragale dans le plan frontal et
l’empêche de se déplacer en dehors et en dedans.
Il existe aussi une troisième malléole le appelée le tubercule postérieur du tibia qui participe avec les
ligaments latéraux à la stabilité sagittale de la cheville.
Pilon
tibial
Malléole
interne
Malléole
externe
RAPPEL ANATOMIQUE et
PHYSIOLOGIQUE
• Les ligaments de la cheville :
La cheville est stabilisée passivement par deux ligaments latéraux.
Ligament latéral externe
Ce ligament se compose de trois faisceaux : un faisceau antérieur ou ligament
péronéo-astragalien antérieur, un faisceau moyen ou ligament péronéo-calacanéen
et un faisceau postérieur ou ligament péronéo-astragalien postérieur. Ce ligament
latéral externe est le ligament le plus lésé dans les entorses de la cheville.
Ligament latéral interne
Il est constitué de deux faisceaux
• faisceau profond qui s’insère sur le sommet de la malléole interne et en arrière du
corps de l’astragale ;
• faisceau superficiel, ou ligament deltoïdien, qui s’insère sur le sommet de la malléole
interne et se termine en éventail sur l’astragale et le calcanéum.
Ligaments tibio-péroniers inférieurs de la cheville.
Ce sont deux ligaments, antérieur et postérieur, qui participent avec les ligaments
latéraux à la stabilité frontale de la cheville. Ces ligaments tibio-péroniers antéro-inférieur
et postéro-inférieur peuvent entraîner une instabilité frontale de la cheville.
RAPPEL ANATOMIQUE et
PHYSIOLOGIQUE
• Les ligaments de la cheville
Ligaments tibio-péroniers
postéro-inférieur
Ligament
latéral interne
Ligament latéral
externe
ETIOLOGIE-MECANISME
• 1-ETIOLOGIE:
Accident de sport, sports de contact, tels que le
football et les sports martiaux.
Accident de voiture lors d’un freinage brutal ou par
choc direct au niveau de la cheville.
Accident de moto lorsque le pied se bloque entre les
roues.
Accident de travail avec chute d’un lieu élevé comme
chez les maçons.
une chute de sa propre hauteur (personnes âgées).
une chute des escaliers ou lors d’une glissade.
ETUDE CLINIQUE
•
Type de description : Fracture bi malléolaire par rotation externe
supination
Signes fonctionnels
• Douleur ,Impotence fonctionnelle du pied et de la cheville.
• Examen physique -Inspection :La cheville présente des déformations
caractéristiques:
-De face : on remarque que le pied, dévié en dehors, est en rotation externe,
c’est-à-dire que la plante du pied regard en dehors. On note du côté
externe la présence d’un sillon entre le pied et la jambe comme un coup
de hache. Ce sillon correspond à la fracture de la malléole externe.
-De profil : .un raccourcissement du pied ,une saillie osseuse antérieure qui
correspond au pilon tibial.
.une saillie postérieure qui correspond au calcanéum.
.une concavité postérieure au-dessus du calcanéum qui correspond
au relâchement du tendon d’Achille.
ETUDE CLINIQUE
ETUDE CLINIQUE
Palpation :
• Examen cutané -l’ecchymose et les écorchures ,les plaies cutanées, qui
entraînent une fracture ouverte qu’on doit classer selon la classification
de Cauchoix et Duparc,les phlyctènes, qui sont des bulles pleines d’un
liquide séreux. Elles s’installent quelques heures après le traumatisme.
Leur présence retard le traitement chirurgical de la fracture bi malléolaire.
• Examen vasculaire ,On apprécie les pouls pédieux / tibial postérieur et le
pouls capillaire au niveau des ongles des orteils.
• Examen neurologique
• On teste la sensibilité et la motricité du pied pour explorer le nerf
saphène interne et externe, et en particulier ce dernier, car il cravate au
cours de son trajet, le col du péroné qui se fracture dans les fractures bi
malléolaires de Maisonneuve. La lésion du nerf saphène externe se
manifeste par une anesthésie du dos du pied et un déficit de la flexion
dorsale du pied et des orteils.
Imagerie médicale
1- Radiologie standard:
On demande des radiographies de la cheville traumatisée de
face, de profil et de trois quarts. On demande aussi la
radiographie du pied, de la jambe et du genou. Si un
segment du membre est déformé, ce qui fait suspecter une
lésion ostéo-articulaire.
On étudie le siège du trait de fracture au niveau des deux
malléoles et sa direction, ainsi que le nombre des fragments
osseux et leur déplacement.
Imagerie médicale
EVOLUTION
1°- Evolution favorable:
• Elle se voit dans les fractures bimalléolaires
traitées en urgence et rééduquées
précocement, surtout si elles sont simples,
non comminutives et sans ligamentaires. La
consolidation est obtenue en 8 à 12 semaines.
EVOLUTION
• 2°- Les complications:
o complications immédiates
complications cutanées
les fractures ouvertes doivent être traitées de façon urgente et correcte,
sinon elles se
compliquent d’infection.
Complications vasculo-nerveuses : elles sont rares
Complications ostéo-articulaires : ce sont les fractures et les luxations
associées,
telles qu’une fracture du tibia, de l’astragale, du calcanéum ou une luxation
sous astragalienne et médio-tarsienne ou une autre lésion ostéoarticulaire régionale.
Complications tendineuses, telles qu’une incarcération des tendons
péroniers dans le foyer de fracture, obligeant à réduire chirurgicalement
la fracture bimalléolaire.
EVOLUTION
o Complications secondaires
Complications cutanées C’est l’apparition de
phlyctènes, qui sont des bulles pleines d’un
liquide séreux. Ces phlyctènes s’installent
quelques heurs après le traumatisme.
Leur présence retard le traitement chirurgical de la
fracture bimalléolaire.
• Si le blessé a été traité par plâtre, ces phlyctènes
vont s’infecter et se manifester par une mauvaise
odeur émanant de la jambe plâtrée .
Déplacement secondaire de la fracture
EVOLUTION
• 3- Complications tardives
troubles trophiques:
Œdème cheville -raideur cheville- syndrome algodystrophique
pseudarthrose: malléole interne+++
cal vicieux :cheville:articulaire
arthrose cheville:
TRAITEMENT
1- Buts et principes:
• Le but de traitement est d’obtenir une cheville
indolore et fonctionnelle grâce à un traitement
orthopédique ou chirurgical qui aboutit à une
réduction parfaite de la fracture bi malléolaire et à une
articulation tibioastragalienne congruente.
• Ce traitement sera complété par une rééducation
précoce et prolongée.
• La fracture bi malléolaire représente une urgence
thérapeutique. Elle doit être traitée de façon précoce et
correcte avant l’installation des complications cutanées
TRAITEMENT
2- Moyens orthopédiques:
• La réduction de la fracture bi malléolaire est
obtenue le plus souvent par la manœuvre
d’arrache botte.
Elle est facile dans les fractures luxations
postérieures de la cheville. Lorsque la fracture est
réduite, elle sera contrôlée cliniquement et
surtout radiologiquement.
• Si la réduction est satisfaisante, la cheville est
immobilisée dans un plâtre cruro-pédieux
prenant le genou fléchi à 20° et la cheville à 90°.
TRAITEMENT
• La rééducation doit commencer sous le plâtre par des
contractions isométriques des muscles de la cuisse et
de la jambe.
• Si la cheville est oedèmatiée, on doit contenir la
cheville dans une attelle postérieure cruro-pédieuse de
façon temporaire jusqu’à disparition de l’oedème ,
puis on la remplace par un plâtre circulaire cruropédieux.
• La réduction de la fracture bi malléolaire doit être
contrôlée radiologiquement au dixième jour, puis
après mois pour guetter un déplacement secondaire
de la fracture.
TRAITEMENT
• Après six semaines, on remplace le plâtre cruropédieux par une botte plâtrée qu’on garde encore
pendant six autres semaines.
• Après cette date et après s’être assuré du cal osseux
de la fracture bi malléolaire, on commence la
rééducation ; elle sera passive au départ, puis active.
TRAITEMENT
3- Moyens chirurgicaux:
• La fixation d’une fracture bi malléolaire se fait
à l’aide de plusieurs moyens d’ostéosynthèse,
tels que :
les vis malléolaires, qui après la réduction,
fixent la fracture malléolaire. On les utilise
souvent dans les fractures de la malléole
interne
TRAITEMENT
Les broches de Kirchner renforcées par le fil
d’acier en haubanage. Ce montage permet
une compression de la fracture et favorise sa
consolidation. C’est un embrochagehaubanage. Il est utilisé dans la fracture de la
malléole interne, mais aussi de la malléole
externe surtout lorsque la fracture est plus
basse.
TRAITEMENT
La plaque vissée est utilisée souvent pour fixer
une fracture de la malléole externe située audessus de la base de la malléole externe,
surtout si elle est complexe.
Le fixateur externe est utilisé pour stabiliser
une fracture bi malléolaire ouverte ou une
fracture fermée mais complexe qui se réduit
grâce à l’effet du ligamentotaxis.
TRAITEMENT