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URGENCE : LES FRACTURES
Travail réalisé dans la cadre du cours de pathologie
chirurgicale pédiatrique.
Professeur responsable : Monsieur Erpicum
Travail réalisé par :
Héloïse BRASS
Laurie LAMBOT
4ème année spécialisation Pédiatrie
2013 - 2014
Introduction :
–
Première cause de décès et premier motif d'hospitalisation
–
60% de garçons contre 40% de filles
–
La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente.
Les os :
Ils sont constitués de tissus osseux composés principalement de minéraux et de tissus
conjonctifs. Les minéraux donnent à l'os sa dureté et le tissu conjonctif sa résistance.
La partie externe de l'os est l'os cortical. La partie interne de l'os est l'os trabéculaire. A
l'intérieur de l'os, se situe la moelle osseuse qui produit les cellules sanguines.
Les ostéoblastes sont les cellules qui participent à la construction de l'os.
Les os ont différents rôles : ils servent de charpente à notre corps, ils nous permettent de
bouger et ils protègent les organes internes. Ils servent de réserve de minéraux et
participent à l'hématopoïèse.
La fracture : Rupture de la continuité d'un os.
Elle peut être due à un traumatisme, à une fracture spontanée, c'est à dire sans torsion ou
traumatisme ou à une fracture de fatigue, par exemple due à un excès sportif.
1) Les particularités des os de l'enfant.
Les os de l'enfant sont plus chargés en eau. Ils sont plus flexibles et moins résistants que
ceux des adultes. Ils se fracturent donc plus facilement. Ceci explique que pour un même
mécanisme traumatique, l'adulte aura tendance à avoir une luxation tandis que l'enfant
aura une fracture.
Le périoste et le cartilage de croissance participent à la croissance de l'os.
–
Le périoste est une membrane qui recouvre les os long et les os plats. Il n'est pas
présent au niveau des articulations. Le périoste protège les os en transmettant les
informations en cas de douleur et de fracture. En cas de fracture il aura pour rôle de
consolider et réparer l'os. Chez l'enfant, il est beaucoup plus épais et résistant que
chez l'adulte. Celui-ci est donc généralement incomplètement rompu lors d'une
fracture, ce qui permet de faciliter la réduction et la stabilisation du foyer de
fracture.
–
Le cartilage de croissance se situe à la jonction métaphyso-épiphysaire. Il est
constitué de cellules souches qui se multiplient et vont s'engager dans les cylindres
de collagènes pour permettre la croissance de l'os. Le cartilage de croissance est
mécaniquement plus faible. Notamment lorsqu'il s'agit de traction axiale et de
torsion. Ce qui explique que bon nombre de fractures chez l'enfant se situeront au
niveau du cartilage de croissance.
Tout traumatisme au niveau du cartilage de croissance peut entraîner un trouble de
la croissance.
Entre 5 et 13 ans, la croissance est accentuée, les os sont de plus en plus long, ainsi le
risque de fracture est augmenté.
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–
-> La classification de Salter et Harris permet d'établir un pronostic fiable quant
au trouble de la croissance pouvant survenir.
Les fractures de type Salter 1 et 2 correspondent à des décollements du cartilage
de croissance. Pour ces types de fracture, le pronostic est théoriquement bon car le
cartilage de croissance n'est pas interrompu.
Les fractures de type Salter 3 et 4 correspondent à des fractures de l'épiphyse
sectionnant le cartilage de croissance. Le pronostic est plus réservé. Il y a un risque
potentiel d'arrêt de croissance ou épiphysiodèse.
La fracture de type Salter 5 correspond à une lésion en compression du cartilage
de croissance.
2) Le mécanisme de consolidation des fractures.
Il est semblable à celui de l'adulte.
La fracture se consolide grâce à la formation d'un cal osseux. Il s'agit d'un tissus osseux
vivant, qui commence à se constituer dès les premiers jours de la fracture et dont le
remaniement va durer quelques mois.
La consolidation de la fracture va se réaliser en passant par plusieurs étapes :
–
1ère étape : l'hématome péri-fracturaire et réaction inflammatoire qui va durer
s'étendre du J1 au J20
Il se produit une hémorragie au niveau des fragments osseux et dans les tissus lésés.
Ainsi que la formation d'un hématome péri-fracturaire et d'un œdème intense
s'accompagnant de douleur.
– 2ème étape : Formation d'un cal conjonctif qui va durer de J20 à J30.
Il se produit une hyper vascularisation au niveau du foyer de la fracture qui permet la
résorption de l'hématome et son remplacement par un tissu conjonctif.
La douleur diminue.
– 3ème étape : Ossification du cal qui va durer de J30 à J60
Les cellules osseuses envahissent le cal conjonctif.
Cependant, chez l'enfant, un cal périphérique est produit par le périoste qui va être très
volumineux et dont la formation va être très rapide. Le cal central sera donc réalisé de
façon plus tardive.
3) Les différents traitements des fractures en fonction des endroits
Priorité : prise en charge de la douleur (voir le cours d'algologie)
Remarque : ici ne seront cités que les moyens particuliers qui peuvent être utilisé en cas
de fracture.
- Utilisation d'une échelle adapté à l’âge de l’enfant pour établir ou confirmer l’existence
d’une douleur, son intensité, sa localisation, déterminer les antidouleurs nécessaires,
évaluer l’efficacité du traitement et l’adapter si nécessaire.
- Immobilisation du membre traumatisé par une contention radio transparente. Celle-ci
permet de diminuer la douleur et de réalisé les bilans radiologiques. Une bonne contention
consiste à immobilisé l’articulation sus et post jacente à la fracture
- La prise médicamenteuse :
➢
Les antalgiques du palier 1 doivent être largement utilisé néanmoins les AINS
doivent être évité en cas d’opération
➢
Les antalgiques du palier 2 et 3 doivent être utilisé en complément du palier 1 et en
surveillant les éventuels effets secondaires.
Geste immédiat à poser devant toute fracture :
- Antalgie
- Examen clinique complet
- Recherche de toutes les lésions (radiologie)
- Maintenir à jeun
- Bilan neurologique complet et répéter
- Pose d’une voie veineuse
Colonne cervicale
Cause : Accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé
Symptôme : douleur dans le cou, contracture musculaire, parfois signe neurologique
témoignant de la compression médullaire haute. Mal position de la tête par rapport au
tronc (flexion vers l’avant, rotation irréductible)
Que faire en première intention :
- Placer l’enfant en décubitus dorsal, un billot placé sous les épaules
- Maintenir l’axe tête-corps lors de toute manipulation (minerve radio transparente)
Que dire aux parents : expliquer le traitement, expliquer l’importance de la surveillance
radiologique et du maintien de la minerve, expliquer les complications possibles et
expliquer l’importance de limiter certaines activités physiques (variable en fonction de la
lésions).
•
Particularités des lésions de C1 et C2
Ces lésions surviennent chez le petit enfant car il n’a pas encore la force de tenir sa tête
seul, qui est proportionnellement plus lourde que le reste de son corps. La plus fréquente
est la fracture de l’odontoïde.
Cause : Une gifle, une roulade, une rotation prolongée du rachis cervical,…
Diagnostic : radiologie de face et de profil, bouche ouverte
Traitement : orthopédique par mise en place d'une minerve, traction et décubitus dorsal
avec un billot sous les épaules ou chirurgical en cas de non efficacité du traitement
orthopédique par réalisation d'une arthrodèse postérieur de C1C2
Complication : pseudarthrose dans le cas d’une fracture de l’odontoïde chez un
adolescent ou récidive dans le cas d’une luxation rotatoire de C1C2.
 Particularité des lésions de C3 à C7
Les lésions de C3 à C7 sont rares mais graves car les complications neurologiques sont
fréquentes (tétraplégie, tétra parésie,…)
Symptôme : douleur et contracture cervicale, déficit neurologique
Diagnostic : radiographie du rachis cervical de face et de profil voir, un scanner si besoin
pour d’autre lésions. Si confirmation des lésions, une IRM du rachis sera demandée pour
préciser l’état de l’appareil disco ligamentaire et des lésions médullaire.
Traitement : Orthopédique pour les tassements sans complication et stables par mise en
place d'un corset pour au moins 3 mois. Un traitement chirurgical s’impose en cas de :
complication neurologique (décompression chirurgicale puis fixation), fracture instable
(fixation antérieur et/ou postérieure), luxation (réduction puis arthrodèse).Tout acte
chirurgical sera suivi par le port d’un corset pendant plusieurs mois.
Complication : trouble de la croissance (cyphose), troubles neurologiques (détresse
respiratoire, hypotension, troubles du rythme cardiaque, iléus paralytique,…)
▪ Fracture du rachis thoraco lombaire
Fracture rare chez l’enfant : moins de 1%. Elle est plus fréquemment rencontrée chez les
adolescents.
Classification :
- Type I : tassement vertébraux ; compression du corps vertébrale surtout rencontré aux
niveaux thoracique. Risque de cyphose ou de cypho-scoliose. Il y a peu de complication
neurologique sauf en cas de fracture instable (lorsque le rachis moyen et postérieur est
atteint)
- Type II : burst fractures ; compression axiale et verticale responsable d’un éclatement du
corps vertébral. Des fragments peuvent migrer vers le canal médullaire ce qui peut
entraîner des lésions neurologique.
- Type III: seat belt fracture ou fracture de chance; fracture sur le plan horizontal causée
d’une ou deux vertèbres lors d’un accident de voiture. Le patient étant maintenu par sa
ceinture de sécurité, il se produit une flexion forcée. Ce type de fracture s’accompagne
dans 50% des cas de lésions digestives.
- Type IV : fracture luxation ; Il y a une compression ou distension (agrandissement d’un
espace), elles s’accompagnent de lésions neurologiques.
Cause : il s’agit souvent d’un accident de la voie publique (piéton, passager d’une voiture),
d'une chute d’un lieu élevé, d'un accident sportif.
Symptôme : douleur rachidienne, contusion abdominale et/ou hémopéritoine, un coma
suite à une chute ou un AVP
Diagnostic : bilan radiographique ou scanner, IRM si trouble neurologique (paresthésie,
paralysie, ….)
Traitement : Orthopédique si fracture stable par mise en place d'un corset. Chirurgical si
fracture instable et/ou avec atteinte disco-ligamentaire, une fixation doit être réalisée.
Les fractures avec déficit neurologique seront traitées par décompression puis par fixation
chirurgicale.
Conséquence : troubles neurologique dans 14 à 50% des cas, lésions associées
(digestives), déformation vertébrale (cyphose, scoliose), diminution de la mobilité du
segment rachidien.
Geste immédiat :
- Maintenir l’alignement du rachis (manipulation en équipe)
- Alitement strict, chez le petit enfant le tronc sera surélevé pour maintenir la lordose cervicale.
- Prévenir un chirurgien spécialisé référent.
Que dire aux parents : Une possibilité de lésion neurologique d’installation progressive est
possible. L’objectif et les conditions de traitement. Arrêt des activités physiques.
Membres supérieur
▪ Fracture de la clavicule
Très fréquente, elle est souvent due à une chute sur l’épaule (toboggan)
La fracture de la diaphyse est la plus fréquente.
Complication : lésions cutanées, lésions de l’artère sub-claviculaire, pneumothorax, cal
disgracieux, paralysie du plexus brachial.
Diagnostic : radiographie de la clavicule de face ou scanner
Traitement : Orthopédique par mise en place d'une contention par des anneaux en 8
durant 3 à 4 semaines. Chirurgical si complication cutanée ou vasculo-nerveuse grâce à
une ostéosynthèse par embrochage.
Geste immédiat : en cas de fracture déplacée, hospitalisation durant 24 à 48h pour
assurer l’antalgie (pic de douleur après 12h)
Que dire aux parents :
- Expliquer l’importance d’une bonne mise en place des anneaux en 8 et leur mise en
place
- Expliquer la prise en charge antalgique à domicile ou, en cas de déplacement, les
raisons de la prise en charge hospitalière.
- Si déficit neurologique, expliquer que celui-ci est de bon pronostic dans la majorité des
cas mais qu'il justifie une surveillance dans les premier mois.
▪ Fracture de l’humérus
La fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus est fréquente chez les enfants. Ce sont
des décollements épiphysaire ou des fractures métaphysaire.
Cause : chute sur le coude ou sur la main
Symptôme : impotence fonctionnelle du membre supérieur et douleur de l’épaule
Diagnostic : radiologie sur plusieurs vues
Traitement : Orthopédique par une contention de l’épaule (Dujarier) durant 3 à 6
semaines. Chirurgical en cas de polytraumatisme, de mauvaise tolérance au traitement
orthopédique ou d'une nécessité de mobilisation rapide de l’épaule et du coude. Il sera
alors réalisé une ostéosynthèse par embrochage centromédullaire élastique stable
rétrograde.
Conséquence : lésions du nerf axillaire, raccourcissement de l’humérus, limitation en
abduction, limitation en rétropulsion. Mobilisation possible après 10 jours.
Complication de cette technique : migration de la broche dans la surface articulaire.
En cas de traitement orthopédique : expliquer aux parents l’importance de la bonne mise
en place et du bon positionnement de la contention afin qu'elle soit efficace.

Fracture de la diaphyse humérale
Il s'agit d'une fracture peu fréquente
Cause : fracture obstétricale, fracture pathologique sur tumeur osseuse, fragilité osseuse,
AVP
Diagnostic : radiographie du bras
Symptôme : impotence totale du membre supérieur, déformation du bras
(raccourcissement), déficit du nerf radial
Complication : paralysie du nerf radial, lésion de l’artère brachiale,
Traitement : Orthopédique avant 6 ans par une immobilisation du coude au corps (dujarier)
durant 3 à 4 semaine. Après 6ans, on place un plâtre jusqu’à la consolidation.
Chirurgical uniquement si présence d'un polytraumatisme, d'une mauvaise tolérance du
traitement orthopédique, de la nécessité d'un mobilisation précoce et d'une lésion cutanée
ou vasculaire. On réalise alors une ostéosynthèse par embrochage centromédullaire
élastique sable rétrograde ou, dans le cas de lésions cutanées, une fixation externe.
Geste immédiat : hospitalisation pour éviter le syndrome des loges ou en cas de nécessité
d'une chirurgie.
Expliquer aux parents : la raison de l’hospitalisation, les précautions qui doivent être prises
en présence d'un plâtre et les complications possibles.
• Fracture de la palette humérale
Dans 60% des cas de fracture du coude, il s'agit d'une fracture supra condylienne de la
palette humérale.
Cause : chute sur la main, coude en extension ou chute directe sur le coude en flexion.
Symptôme : impotence fonctionnelle du coude, œdème du coude et douleur
Complication : ischémie, lésion de l’artère brachiale, syndrome des loges, déficit
neurologique.
Classification :
Stade I : pas de déplacement (le trait de fracture n’intéresse que la corticale antérieur)
Stade II : déplacement en bascule postérieur pure avec faible déplacement (pas de
translation)
Stade III : en plus de la bascule postérieur s’ajoute une translation et/ou une rotation du
fragment distal (déplacement important mais persistance d’un contact osseux entre les 2
fragments)
Stade IV : déplacement majeur avec perte de contact entre les 2 fragments (translation,
rotation, valgus ou varus)
Fracture en flexion : pas de classification, car instables, elles nécessitent toutes une
ostéosynthèse.
Traitement :
Stade I : attelle plâtrée, le coude formant un angle à 90° durant 4 semaines. Un contrôle
radiologique est réalisé entre le 7ème et le 10ème jour.
Stade II : traitement orthopédique par la méthode de Blunt (La réduction se fait par traction
douce progressive et prolongée dans l’axe du membre après réduction sous contrôle
radiologique. Celui-ci est à répéter entre le 8ème et le 15ème jour.
Stade III et IV et fractures en flexion: réduction sous anesthésie générale puis
ostéosynthèse par broches.
▪ Fracture de la diaphyse d’un ou des deux os de l’avant-bras
Elles représentent 5% des fractures de l’enfant.
Cause : chute sur la paume de la main.
Symptôme :
membre déformé, impotence fonctionnelle, douleur
Complication :
lésions vasculaires, syndrome des loges, infections, re-fracture, fractures itératives, cal
vicieux, déficit moteur en prono-supination.
Traitement :
Orthopédique si fracture non déplacée ou peu déplacée sans chevauchement par une
immobilisation de 2 à 3 mois.
Si fracture déplacée avec angulation : réduction puis immobilisation pendant 2 à 3 mois
Si échec du traitement orthopédique, par exemple instabilité post-réduction, complication
locale empêchant une immobilisation plâtrée et récidive de la fracture alors traitement
chirurgical par un embrochage ou une fixation externe.
▪ Fracture des os du carpe et fracture du scaphoïde
Fracture rare chez l’enfant (1,25% des fractures du membre supérieur). Elles arrivent le
plus souvent chez les enfants de plus de 9 ans avec une prédominance masculine.
Diagnostic : radiologie de face, de profil, en inclinaison cubitale et radiale.
Symptôme : douleur du carpe suite à une pression sur la paume de la main.
Complication : pseudarthrose, douleur et perte de mobilité résiduelle
Traitement : orthopédique par immobilisation de la main et du poignet (gantelet).
Membre inférieur
 Fracture de l’extrémité supérieure du fémur
Lésions rare mais grave. Elles ont toutes les complications des fractures du col du fémur
de l’adulte et de la personne âgée. Cependant à cela s’ajoutent les troubles de la
croissance.
Symptôme : impotence fonctionnelle douloureuse, le membre est en flexion abduction
rotation externe avec un raccourcissement.
Diagnostic : radiologie du fémur de face
Traitement : orthopédique par réduction, immobilisation plâtrée. Chirurgical par fixation
Complication : nécrose de la tête fémorale, épiphysiodèse et cal vicieux.
 Fracture de la diaphyse des deux os de la jambe
La jambe est une localisation fréquente de fracture chez l’enfant. Cette fracture a une
prédominance masculine. Elle ont souvent un rapport avec un traumatisme sportif.
Le tibia est la deuxième localisation des fractures révélatrice de maltraitance.
Symptôme : impotence fonctionnelle douloureuse, ischémie du pied (signe de lésion
vasculaire) ; chez le petit-enfant : boiterie, refus d’appui du pied.
Diagnostic : radio de face et de profil
Traitement : Orthopédique par réduction de la fracture (si nécessaire), immobilisation de
la cuisse jusqu'au pied. Ce traitement est utilisé sauf si la fracture est ouverte. On aura
donc recours à un traitement chirurgical :
Si le patient est en cours de croissance, une ostéosynthèse par fixateur externe sera
réalisée,
Si le patient est en fin de croissance, dans ce cas un enclouage centro-médulaire sera
réalisé.
Complication : ouverture cutanée, lésions de l’artère tibiale, lésion du nerf fibulaire
(résultant de la fracture ou de la compression du plâtre) ou du nerf tibial, syndrome des
loges, cals vicieux, pseudarthrose, inégalité des longueurs, synostoses tibio-fibulaire.
▪ Fracture de la cheville
Elle concerne le grand enfant et l’adolescent. Elle survient fréquemment après un
traumatisme sportif ou un accident de deux roues.
Classification de Salter et Harris
Symptôme : impotence fonctionnelle due à la douleur, œdème de la cheville, déformation
de la cheville, diminution du pouls pédieux (lésions vasculaire)
Diagnostic : radio de la cheville et de la jambe de face et de profil.
Traitement : orthopédique par immobilisation (6 semaines) de la cheville à l'aide d'une
attelle cruro-pédieuse. En cas de déplacement,la fracture sera réduite.
Chirurgical s'il s'agit d'une fracture de type III et IV. La fracture sera réduite puis une
ostéosynthèse sera réalisée.
Complication : épiphysiodèse, anomalie de l'axe de la cheville et de la longueur de la
jambe, lésions vasculo-nerveuse, syndrome des loges, ouverture cutané, cals vicieux,
arthrose précoce.
4) Les facteurs de risques
◦ Maltraitance
Signes évoquant un cas de maltraitance :
- Fractures d’âges différents
- Retard de la prise en charge de la fracture
- Lésion cutané associée
- Trouble du comportement
- Trouble neurologique inexpliqué
- Absence d’explication ou explication incohérente par rapport aux causes des lésions.
Traitement : hospitalisation pour mise au point des signes de maltraitance et protection de
l’enfant. Observation de la relation parents-enfant. Faire appel au service social pour
contacter le SAJ.
◦ Maladie des os de verre ou ostéogenèse imparfaite
Signes et symptômes :
Circonstance déclenchante de faible énergie
Aspect anormal de la trame osseuse
Traitement : Référer l’enfant à un spécialiste
•
Conclusion :
En pratique, les règles à suivre en cas de traumatisme avec suspicion de fracture sont :
Tout traumatisme étant considérer comme mineur doit être guéri en 7 jours. Si une douleur
ou une impotence persiste il faut renouveler le bilan d’imagerie pour mettre en évidence
une fracture ayant passé inaperçue précédemment.
En cas de symptomatologie persistante au bout de 21 jours, il convient de remettre en
cause le diagnostic de traumatisme mineur et d'entreprendre un bilan d’imagerie adapté :
bilan radiologique puis, si rien n’apparaît, une IRM ou une scintigraphie osseuse avec
visite chez un spécialiste.
Une pathologie tumorale doit être envisagée.
Toute fracture de l’enfant présente un risque de trouble de la croissance qui est à surveillé
plusieurs mois après la fracture.