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ARMV - PACA
Aix en Provence le 08/02/2014
Prise en charge de la TVP après la phase initiale
Comment prévenir
le syndrome post-thrombotique ?
des membres inférieurs chez l’adulte
(Séquelles de TVP chez l’enfant, Séquelles de TVP M.Sup exclues)
F. BECKER
Service d’Angiologie et d’Hémostase, HUG, Genève
Questions préalables
De quoi parlons-nous ?
Qu’est-ce que le syndrome post-thrombotique ?
Pourquoi vouloir prévenir un syndrome postthrombotique ?
FB - 140208
Questions préalables
De quoi parlons-nous ?
Qu’est-ce que le syndrome post-thrombotique ?
Il n’a jamais été établi de définition claire ….
Pourquoi chercher à prévenir un syndrome postthrombotique ?
A la lecture des critères retenus dans les études
randomisées, plus particulièrement dans l’étude
SOX (Lancet 2014), l’objectif n’est pas plus clair !
FB - 140208
Un peu d’histoire pour comprendre
FB - 140208
Ulcère veineux : une histoire ancienne
Hippocrate avait fait le lien entre varices et ulcère.
Il préconisait l’usage de bandage rigide et l’application d’une éponge
imbibée de vinaigre sur l’ulcère, sous le bandage.
Il recommandait la cautérisation des plaies et la piqure des veines au
couteau
Gui de Chauliac (1298-1368) utilisait un bandage rigidifié par une plaque
de plomb (ancêtre de la botte de Unna)
Fabrizi d’Aquapendente utilisait une guêtre de cuir de chien lacé
(ancêtre du CirCaid), procédé repris par Wiseman (1621-1676).
Guêtre de Wiseman - CirCaid
(NB: ces dispositifs n’ont pas de pied !).
FB - 140208
Ulcère veineux : une histoire ancienne
Wiseman*
. s’interroge sur la genèse d’ulcères manifestement veineux sans varices
visibles, ayant découvert les travaux de Fabrizi d’Acquapendente il
imagine que le mécanisme en cause pourrait être dans un défaut des
valves profondes ...
. décrit la « grosse jambe blanche (laiteuse) post-partum »
* Richard Wiseman (1621-1676), Sergeant Surgeon de Charles II, travaillait au
St Thomas Hospital de Londres où l’on retrouvera au XXème Kinmonth, Cockett,
Browse, Lea Thomas, Burnand ...
FB - 140208
Ulcère veineux : le tournant
L’époque moderne commence avec
J. Gay (1867) et J.K. Spencer (1868) qui pointent
-la grande fréquence des varices évoluant longtemps sans se compliquer
d’ulcères,
-le rôle probablement prédominant d’anomalies du réseaux veineux
profond et notamment des valves.
Ils introduisent les termes venous ulcer (plutôt que varicuous ulcer) et
post-thrombotic legs.
J. Homans (1917) qui décrit la jambe post-thrombotique (la recanalisation
avec destruction valvulaire est fréquente après TVP et est la source des ulcères veineux
survenant après TVP dixit)
Cid Dos Santos (1938): Phlébographie
Wood et Pollak (1949): Mesure de pression veineuse ambulatoire.
FB - 140208
G. BAUER (Acta Chirurgica Scandinavia 1942) 1
Travail princeps
300 phlébographies de patients avec
TVP (Phlegmasia Alba Dolens)
traitée avant l’ère de l’héparine
100 patients ayant conservés une
grosse jambe
A 5 ans
 45% ont une hypodermite
 20% ont un ulcère
A 10 ans
 72% ont eu une hypodermite
 52% ont un ulcère
G. BAUER (Acta Chirurgica Scandinavia 1942) 2
des conclusions excessives
qui ont malheureusement été reçues 5/5 !
FAUX
FB - 140208
Le plus souvent les segments veineux thrombosés se recanalisent,
mais plus le traitement AC est instauré tardivement plus le risque
de recanalisation avec perte de la fonction valvulaire est élevé.
G. BAUER (Acta Chirurgica Scandinavia 1942) 3
des conclusions excessives
qui ont malheureusement été reçues 5/5 !
FAUX
FB - 140208
Le réseau saphène peut assurer une fonction vicariante en phase
précoce, mais la vicariance chronique est rare (< 5%).
La suite la plus fréquente est l’accélération d’une varicose saphène
G. BAUER (Acta Chirurgica Scandinavia 1942) 4
des conclusions excessives
qui ont malheureusement été reçues 5/5 !
FAUX
FB - 140208
La moitié des ulcères veineux sont liés à une incontinence saphène
avec reflux de perforante(s) distale(s).
Prévalence IS élevée x risque faible = Prévalence PTS faible x risque élevé
Adressée pour ulcères post-thrombotiques récidivants rebelles …
"Séquelles de phlébite" peut être ??
Mais surtout ISI bilatérale majeure méconnue ... !
FB - 140208
Document F.Becker
G. BAUER (Acta Chirurgica Scandinavia 1942) 5
Mais aussi ...
Après avoir traité 38 cas de TVP par Héparine*, comparés à 19 cas
traités « comme auparavant ».
-à 18 mois: 8/38 oédème persistant (21%), 0 trouble trophique chez les
« héparinés »
-à 24-30 mois: 14 hypodermites dont 3 avec ulcères chez les 19 « nonhéparinés »
* Nous sommes en 1940-41,
l’Héparine vient d’être introduite
FB - 140208
VRAI
Plus le Tt anticoagulant est instauré précocement,
mieux il est suivi, moindre est le risque de PTS.
Ancienneté de la TVP
NL Browse, M Lea Thomas 1974-80:
Relation nette entre l’âge du thrombus
(jugé en phlébographie au Dg de TVP) et
le risque ultérieur d’IVC.
FB - 140208
Qualité du Traitement Anticoagulant et
Risque de Syndrome Post-Thrombotique
%age de temps avec INR < 2
OR
95% IC
> 30% vs ≤ 30%
1.89
1.10 – 3.23
> 40% vs ≤ 40%
2.12
1.22 – 3.67
> 50% vs ≤ 50%
2.43
1.36 – 4.32
> 60% vs ≤ 60%
2.55
1.38 – 4.70
> 70% vs ≤ 70%
3.01
1.46 – 6.20
> 80% vs ≤ 80%
2.89
1.25 – 6.69
> 90% vs ≤ 90%
3.69
1.29 – 10.53
244 patients, 1er épisode de TVP proximale traité ≥ 3 mois (INR cible 2 à 3),
Sur l’ensemble des cas: 60% du temps dans l’INR cible,
28% des patients ont passé plus de 50% du temps avec INR < 2
81 patients (33%) avec PTS à un suivi médian de 4.9 ans (score de Prandoni)
FB-140208
van Dongen et al. J Thromb Haemost 2005 (3)
Prévention du SPT: Message 1
1- Combattre l’idée que les troubles trophiques veineux
sont l’apanage des séquelles de TVP … et qu’il n’y a rien
à faire.
2-Chez un patient ayant eu une TVP.mi documentée ou
ayant été dans une situation à risque élevé de TVP (PTG
par ex.), l’apparition de signes objectifs d’IVC doit faire
évoquer un SPT.
3-La précocité et la qualité du traitement AC conditionne
le risque de SPT.
FB - 140208
Séquelles de Thrombose Veineuse Profonde, Maladie Post-Thrombotique
Syndrome Post-Thrombotique
The post-thrombotic syndrome
is more easily understood as the
Calf Pump Failure Syndrome
(N.L. Browse, 1989)
FB - 140208
Prévention du SPT: Message 2
1- Veiller à la valeur de la pompe musculo-aponévrotique
du mollet, à la liberté de la tibio-tarsienne
2- Recommander marche régulière, natation, …
et exercices de flexion-extension de la TT.
FB - 140208
Présentation Clinique
FB - 140208
SPT / Maladie PT / Séquelles de TVP
Syndrome post-thrombotique
Ensemble de séquelles Cliniques de TVP à un moment
donné.
Maladie post-thrombotique
Processus évolutif allant des formes asymptomatiques
(séquelles de TVP) aux formes terminales (IVC C5-C6 avec
ankylose complète de cheville) en passant par différentes
formes anatomo-cliniques.
Un délai minimal de (2 à) 5 ans « était » nécessaire pour
juger du risque de syndrome/maladie post-thrombotique.
Qu’en reste-t-il aujourd’hui ??
FB - 140208
MPT, SPT: Expression Clinique (IVC)
La Maladie Post-Thrombotique est en règle une forme
étiologique d’IVC, elle peut
. rester longtemps a- ou pauci-symptomatique (les
lésions sont présentes mais cliniquement silencieuses)
. évoluer en suivant les différents stades de l’IVC.
. s’exprimer par un ulcère post-traumatique inaugural.
Le délai d’apparition des troubles trophiques varie de 1
à 10-20 ans (majoritairement: 2 à 5 ans)
Parfois, il s’agit d’un syndrome de claudication veineuse ...
FB - 140208
MPT, SPT: Expression Clinique (CV)
Parfois, il s’agit d’un syndrome de claudication veineuse
La claudication apparait assez précocement, à la reprise
d’une activité physique normale, mais
. le plus souvent, il s’agit d’une séméiologie mineure à
modérée réagissant bien à la contention-compression
associée à l’entrainement à la marche.
. rarement la claudication, la douleur musculaire tensive
à l’effort (mollet / cuisse) est d’emblée très gênante et
résiste au traitement médical bien conduit. Ces cas se
recrutent parmi les TVP obstructives cyaniques avec
obstruction d’un collecteur veineux (PV unique, CFV)
sans thrombose distale.
FB - 140208
MVC, IVC et Ulcères veineux
Schématiquement
MVC, IVC
50 à 60% de la population adulte
≈ 2% du coût total de la Santé
2% des IVC
≈ 60% du coût de l’IVC
≈ 100% du Handicap, de l’Invalidité
Ulcères (C5, C6) ≈
liés à l’IVC
FB - 140208
Rabe et al Int Angiol 2012 Apr, / Phlebology 2010 Oct
L’ère des essais cliniques
Brandjes, Prandoni,
Arpaia, Aschwanden
FB - 140208
Définition (2, Ere des essais)
Kolbach DN et al. Definition of the post-thrombotic syndrome, differences
between existing classifications. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005
Widmer (1981), Porter-ISVS (1988), Villalta-Prandoni (1994, 1996),
Brandjes (1997), CEAP (1994, 2004), Venous Severity Score (2000).
→ Corrélations avec la PVA mais chevauchements ++
→ Pas d’avantage clair d’un score par rapport aux autres.
Kahn SR et al. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use
in clinical investigations: recommendation for standardization. JTH 2009
▪ Le score de Villalta est préconisé (simplicité, antériorité).
▪ L’accent est mis sur le caractère évolutif et fluctuant du PTS et sur la
prise en compte de l’évolution du score avec le temps.
▪ Données complémentaires: siège des lésions majeures, reflux.
FB-0140208
Brandjes et al. Randomised trial of effect of compression
stocking in patients with symptomatic proximal DVT. Lancet 1997
194 patients randomisés CC vs pas de CC sur 315 patients consécutifs
avec 1er épisode TVP proximale symptomatique (77 refus, 44 exclus)
Bas sur mesure (métier à plat, 40 mmHg cheville, 36 puis 21 mmHg au
mollet) pendant au moins 2 ans
SPT selon échelle de Brandjes
11.5%
20%
23.5%
47%
HR 0.42 95%CI 0.27-0.66
FB-0140208
HR 0.49 95%CI 0.25-0.95
Score de Brandjes
FB - 140208
Lancet 1997
Prandoni et al. Below-knee elastic compression stockings to
prevent the post-thrombotic syndrome. Ann Intern Med 2004
180 patients randomisés CC vs pas de CC sur 268 patients avec 1ère
TVP proximale symptomatique (7 refus, 81 exclus), suivi 5 ans.
Bas CC préfabriqués (métier à plat, 30-40 mmHg à la cheville) portés au
minimum 2 ans
SPT selon score de Villalta
49%
25%
HR 0.49 95%CI 0.29-0.84
FB-0140208
PTS sévère:
11% (contrôles)
vs 3% (CC)
Score de Villalta
(Fiche d’évaluation standardisée de l’étude Prandoni)
5 Symptômes Douleurs, Crampes, Lourdeurs de jambe
Paresthésies, Prurit
6 Signes
Oédème pré-tibial, Hyperpigmentation,
Rougeur,Douleur à la pression du mollet
Induration cutanée, Ulcère.
Chaque symptôme / signe est côté de 0 (absent ou mineur)
à 3 (sévère). Score établi sur 2 visites consécutives.
 Ulcère ouvert/fermé ou Score ≥ 15 = SPT sévère
 Score entre 5 et 14 = SPT léger ou modéré
 Score ≤ 4 = Pas de SPT
FB-0140208
Score de
Villalta
publié uniquement
sous forme d’abstract
in
Haemostasis
1994; 24: 158
FB-0140208
Prévention du Syndrome Post-Thrombotique
Port d’une contention élastique
(30 à 40 mmHg à la cheville = classe III-IV française. Tissage à plat)
pendant au moins 2 ans après TVP proximale
symptomatique réduit de 55% l’incidence du syndrome postthrombotique
Recommandation de grade A
(plusieurs études de niveau I)
NNT (tout SPT): 5 (4 à 7)
NNT (SPT sévère): 13 (8 à 34)
FB-0140208
Chest 2008
3.1 Elastic Stockings and Compression Bandages To Prevent PTS
For a patient who has had a symptomatic proximal DVT, we
recommend the use of an elastic compression stocking with
an ankle pressure gradient of 30 to 40 mmHg if feasible
(Grade 1A).
Compression therapy, which may include use of bandages acutely,
should be started as soon as feasible after starting anticoagulant
therapy and should be continued for a minimum of 2 years, and longer
if patients have symptoms of the PTS.
(Note: feasibility, both short and long term, refers to ability of patients and
their caregivers to apply and remove stockings.)
Underlying values and preferences: This recommendation attaches a
relatively high value to long-term prevention of the PTS and a low value
to the burden (eg, inconvenience or discomfort) associated with wearing
stockings.
FB-0140208
PTS = Post-Thrombotic Syndrome
Chest 2012
Elastic Stockings and Compression Bandages To Prevent PTS
FB-0140208
PTS = Post-Thrombotic Syndrome
Arpaia, Aschvanden
Arpaia G. et al. Efficacy of elastic compression stockings used early or after
resolution of the edema on recanalization after DVT: the COM.PRE trial. Blood
Coag Fibrinol 2007
Bas (25-33 mmHg à la cheville) + marche (dés que possible)
73 patients, 75 TVP (45 TVP proximales, 30 TVP distales) randomisés
CVE dés le Dg de TVP vs à j14
Taux de recanalisation plus élevé dans le bras CVE immédiate
Aschwanden M. et al. Effect of prolonged treatment with compression stockings
to prevent post-thrombotic sequelae, RCT. J Vasc Surg 2008
169 patients avec TVP proximale (1er épisode ou récidive), d’abord
traités par Héparine-AVK, Compression, randomisés à 6 mois de la TVP
pas de bas ou bas 26-36 mmHg (métier à plat). Suivi moy.: 3.2 ans
Critère de jugement apparition d’un PTS C4-C6 CEAP:
13% dans le bras intervention vs 20% dans le bras contrôle (moins 35%).
FB-0140208
L’ère des essais cliniques
SOX
Après SOX
FB - 140208
Lancet
Dec. 2013 ep
SOX: Remise en cause
ou pétard mouillé ?
FB - 140208
Figure 2: Cumulative incidence of post-thrombotic syndrome
The primary outcome (A; Ginsberg’s criteria) was first assessed at the 6 month visit
and each 6 months thereafter.
Cumulative incidence of PTS (at 750 days) was 14·2% in active ECS versus 12·7% in
placebo ECS (hazard ratio [HR] adjusted for centre 1·13, 95% CI 0·73–1·76; p=0·58).
Ginsberg’s criteria
(Critère principal de SOX)
PTS was diagnosed with Ginsberg’s criteria of ipsilateral
pain and swelling of at least 1 month’s duration that are
typical in character (worse at the end of the day or with
prolonged sitting or standing, and better after a night’s
rest and leg elevation)
Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome:
results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001; 161: 2105–09.
FB - 140208
SOX: Remise en cause
ou pétard mouillé ?
FB - 140208
Figure 2: Cumulative incidence of post-thrombotic syndrome
The secondary outcome (B), PTS diagnosed using Villalta’s criteria, was first
assessed at the 6 month visit and each 6 months thereafter. Cumulative incidence of
PTS by Villalta’s criteria (Villalta score ≥5 or ulcer at or after the 6 month visit; at 750
days) was 52,6% in active ECS versus 52,3% in placebo ECS.
Mild-to-moderate PTS ?
FB - 140208
Kolbach DN et al. Definition of the PTS. Differences between existing classifications. EJVES 2005 oct
SOX, des doutes !
Distribution des bas
Compliance au traitement CC
Identification des bas: 30-40 mmHg vs placebo (5 mmHg)
Taux d’ulcères à 2 ans
FB - 140208
Ref
Etude DURAC (AVK 6 sem vs 6 mois), 10 ans après
897 patients randomisés dans DURAC I
• 790 1er épisode de TVP phlébographiquement prouvée,
• 107 1er épisode d’EP documentée VP
545 évalués à 10 ans (61%)
Motifs de non-suivi: récidive de TVP homolatérale (18%), décès (74%),
perdus de vue (5%), autres (3%)
Taux de SPT à 10 ans (Evaluation sur C de CEAP)
 Tout SPT: 56 %
 SPT sévère (C5-C6): 6 %
Non différent selon la durée du Tt AVK (6 sem vs 6 mois)
Récurrence MTEv: 29 %
Décès: 28,5 %
FB-140208
Schulman S. et al., J Thromb Haemost 2006
Etude DURAC (AVK 6 sem vs 6 mois), 10 ans après
FB-140208
Schulman S. et al., J Thromb Haemost 2006
L’après SOX ...
Dogmatique ou Pragmatique ?
Dogmatique,
Retour à la case départ ?
Pragmatique,
Mais quel est l’objectif ?!
Prévention de tout IVC ou
Prévention de trouble trophique (hypodermite, ulcère) ?
FB-0140208
Option pragmatique
Traitement initial de la TVP (3 à 6 mois)
CC adaptée aux signes
- pas de grosse jambe: CC classe II
- grosse jambe: bandage puis CC classe II ou III
A l’issue du traitement: bilan lésionnel (Clinique + ED, voire
photo face médiale de cheville)
Par la suite, on cible la prévention des TT
Si asymptomatique ou pas de changement: pas de CC
Si apparition de signes d’IVC (corona phlebectatica, dermite
ocre) ou de reflux dans la gouttière Ti.Post.: Reprise de CC
adaptée aux signes.
FB-0140208
The Rotterdam approach
« In compression therapy it is important to find a balance
between the stiffness and the elasticity of the material used
for compression ».
Tt initial: HBPM puis AVK + Compression par bandages ou
bas (suivant si oédème/grosse jambe) + déambulation
Dés que l’œdème est complètement réduit, port diurne d’un
bas délivrant 23 à 32 mmHg (classe II CEN) pour 2 ans
Si œdème distal → bas délivrant 34 à 46 mmHg (classe III CEN)
Au terme de ces deux ans
▪ l’ex. ED est normal → le patient peut arrêter la CVE
▪ il existe un reflux (gouttière Ti.Post) ± obstruction → la
compression est poursuivie.
FB-0140208
Wentel TD, Neumann HAM Sem Thromb Hemost 2006
TVP distales symptomatiques
Aucune étude n’a porté spécifiquement sur la prévention du SPT chez le
patient avec TVP distale. Néanmoins, il faut distinguer 2 cas de figures
▪ TVP distales étendues pour laquelle la problématique en matière de
SPT ne semble pas très différente de celle des TVP proximales.
Le Consensus dirigé par Partsch ne fait d’ailleurs pas la distinction entre TVP
distales et TVP proximales pour ce qui est de l’indication et du bénéfice de la
CVE dans la prévention du syndrome post-thrombotique.
Prandoni et Kahn dans un travail récent ont la même attitude (Réf. infra).
▪ TVP distales segmentaires courtes des veines jambières,
TVP des veines musculaires
nous n’avons pas d’argument pour imposer le port de chaussette ou
bas de compression forte sur le moyen et long terme.
Le port de chaussette ou bas de CVE de classe 2 en phase aiguë et pour la
durée du traitement peut être recommandé par accord professionnel
FB-0140208
Partsch H. et al. Intern Angiol 2008; 27(3): 193:219)
Prandoni P., Kahn S.R. Br J Haematol 2009; 145: 286-95
TVP asymptomatiques
??? Pas d’études spécifiques
Probablement pas très différent des TVP symptomatiques
mais reste à démontrer
sauf peut être TVP distales en orthopédie-traumato (risque faible ?)
(Cf Persson LM. et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2009 August)
FB-0140208