Situations d`urgence - Département de médecine générale

Transcription

Médecine générale face à
GHX[VLWXDWLRQVG¶XUJHQFH
Pauline Cadoux
Clémence Aubergy
zButs :
{Connaissances des médecins généralistes
{Théorie vs pratique
{Clarté des consensus
z2 questionnaires :
{793&ULVHG¶DVWKPH
{avec ou sans signes de gravité
{QCM/ QROC
{Pas de réponse = théorie non sue
THROMBOSE VEINEUSE
PROFONDE
zContexte :
Vous suspectez une thrombose veineuse profonde (jambe gauche tuméfiée,
douloureuse, de survenue brutale, sans fièvre, avec diminution du ballotement
du mollet ou signe de Homans positif) chez une femme de 40 ans dont la jambe
gauche est partiellement immobilisée depuis 2 semaines par une attelle de
Zimmer, à la suite d'une entorse du genou de gravité moyenne (accident de
ski). Elle n'est pas sous traitement anticoagulant à dose préventive.
zNombre de réponses : 11
zSituation déjà rencontrée en cabinet dans
: 82% (9/11)
Signes de gravité recherchés
PEC sans signe de gravité
Organisation de soins
Si transport 36,4%
90,9%
27,3%
9,1%
36,4%
Si transport Organisation de soins
36,4%
90,9%
36,4%
27,3%
9,1%
Bilan biologique
81,4%
Imagerie, autres examens
63,6%
54,5%
27,3%
27,3%
18,2%
18,2%
9,1%
9,1%
PEC thérapeutique immédiate
90,9%
Mesures associées
Appel de la clinique des anti-‐coagulants : 1
Bas de contention : 3
/ŵŵŽďŝůŝƐĂƚŝŽŶũƵƐƋƵ͛ă/EZĞĨĨŝĐĂĐĞ͗ϭ
36,4%
Mobilisation précoce : 1
18,2%
9,1%
Bilan de thrombophile dans un second temps : 2
Recherche FDR TVP : 2
ZĞǀŽŝƌŝŶĚŝĐĂƚŝŽŶĚĞů͛ŝŵŵŽďŝůŝƐĂƚŝŽŶ͗ϭ
Durée du TT
Doppler non urgent : 2
63,6%
18,2%
9,1%
9,1%
18,2%
Surveillance Clinique
45,5%
45,5%
Surveillance biologique
90,9%
27,3%
54,5%
63,3%
27,3%
18,2%
9,1%
Autres surveillances
9,1%
9,1%
Consultation spécialisée
45,5%
72,3%
36,4%
27,3%
18,2%
9,1%
9,1%
PEC avec signes de gravité
Si transport
81,8%
90,9%
9,1%
9,1%
9,1%
Si transport
81,8%
90,9%
9,1%
9,1%
9,1%
Bilan biologique
Autres examens
36,4%
27,3%
45,5%
27,3%
18,2%
18,2%
9,1%
9,1%
18,2%
9,1%
54,5%
54,5%
Mesures associées
18,2%
9,1%
WŽƐĞĚ͛ƵŶĞƉĞƌĨƵƐŝŽŶƐŝƉŽƐƐŝďůĞ͗ϭ
Aérosols de béta2-‐mimétiques : 1
Défibrillateur prêt : 1
Durée du TT
81,8%
27,3%
Surveillance clinique
63,6%
36,4%
63,6%
36,4%
27,4%
9,1%
81,8%
63,6%
36,4%
18,2%
18,2%
9,1%
Démarche diagnostique
zSignes de gravité :
TVP: couleur, chaleur, pouls, dyspnée, douleur
thoracique, lipothymie, hémoptysie
EP: hypoTA (PAS<90mmhg), tachycardie,
tachypnée, ICD ( TJ, RHJ, HSM, insuffisance tricuspide,
éclat du B2 ) syncope..
Examens complémentaires:
zTVP :
D-dimères (>500ng/ml),
Echo doppler des MI (signes pathognomoniques:
O¶LQFRPSUHVVLELOLWpGHODYHLQHet O¶DEVHQFHGHIOX[DXGRSSOHU
pulsé)
Phlébographie en 2ème intention (4 signes : la lacune,
l'arrêt en cupule, l'absence de segment veineux principal et
circulation collatérale)
Suite
zEP :
Radio Thoracique : Hyperclarté localisée du parenchyme,
Ascencion de la coupole diaphragmatique, Atelectasie en
bande, Elargissement des artères pulmonaires, Opacité
triangulaire à base pleurale (Infarctus pulmonaire), Grosse
artère pulmonaire, Un épanchement pleural habituellement
modéré
GdS : effet shunt PaO2 + PaCO2 < 120 mmhg, acidose puis
alcalose métabolique
ECG : tachycardie BBd, S1Q3, TDR
Angioscanner (scintigraphie pulmonaire si CI)
Rmq: D dimères inutiles si fortes suspicion diagnostique
TVP et EP : Ambulatoire ??
z Hospitaliser :

Les insuffisant rénaux
Les patients à risque hémorragique
Les TVP proximales avec syndromes obstructifs
Les EP hémodynamiquement instables
/HVSDWLHQWVGRQWO¶HQYLURQQHPHQWQHSHUPHWSDVOD3(&jGRPLFLOH
z Dans les autres cas, les TVP peuvent être PEC à domicile :

HBPM ou Fondaparinux
z Si PEC à domicile, il est recommandé:

G¶REWHQLUXQGLDJQRVWLFGHFHUWLWXGHGHODSDWKRORJLHWKURPER-embolique ;
GHUDSSHOHUO¶DEVROXHQpFHVVLWpGHSUpYRLUXQWHPSVG¶pGXFDWLRQ des patients à leur
traitement médicamenteux et non médicamenteux,
de SUHVFULUHHWG¶RUJDQLVHUODVXUYHLOODQFHGHVWUDLWHPHQWVDQWLFRDJXODQWV en concertation
DYHFOHPpGHFLQWUDLWDQWHWO¶LQILUPLqUH
G¶pYDOXHUOHVIDFWHXUVGHULVTXHGHUpFLGLYHVWKURPER-emboliques et hémorragiques et
G¶pYDOXHUOHVIDFWHXUVSV\FKR-sociaux limitant cette prise en charge
Traitement des TVP distales
z Si une TVP distale symptomatique est confirmée
: un traitement anticoagulant est suggéré
z Par extrapolation : HBPM ou Fondaparinux
puis relais AVK précoce (dès J1 avec INR cible
2-3)
z Durée :
Premier épisode + facteur déclenchant :
6 à 12 semaines
Extension à 3 mois si : idiopathique, récidivant, FDR
persistant, cancer
z Contention : contention chaussettes 30 à 40 mm
Hg pour une durée de 2 ans
Traitement initial des TVP proximales
z Un traitement par HNF, HBPM ou Fondaparinux est
recommandé pour durée de 3 mois.
z HNF : sous cutanée ou IVSE
reste le traitement de référence si IRC ou instable
ou nécessité arrêt (accord professionnel)
z HBPM ou Fondaparinux préférés surtout pour
O¶DPEXODWRLUH
z Thrombolytique non recommandé sauf si phlébite bleue
en sauvetage de membre
z Le traitement peut être débuté avant confirmation si forte
suspicion clinique (Accord professionnel)
z Contention : chaussettes ou bas 30 à 40 mm Hg
Durée minimum 2 ans
z Lever précoce
Traitement initial des EP
z EP non grave
Un traitement par HNF, HBPM ou Fondaparinux est recommandé
(grade A) pour une durée de 3-6 mois
HNF : sous cutanée ou IVSE
reste le traitement de référence si IRC ou instable ou
nécessité arrêt
HBPM ou Fondaparinux préférés
Relais précoce AVK (J1) INR cible entre 2-3
Le traitement peut être débuté avant confirmation si forte suspicion
clinique
Lever précoce
z Traitement fibrinolytique
Recommandé si état de choc
Non recommandé systématiquement si gravité intermédiaire
Surveillance des anticoagulants
z Plaquettes :
'LVFXVVLRQGHODUHQWDELOLWpGHODVXUYHLOODQFHV\VWpPDWLTXHGHODVXUYHQXHG¶XQ
événement rare
z Une surveillance systématique de la numération
plaquettaire est recommandée :
HNF SC ou IV et HBPM avec une numération plaquettaire 2 fois par
semaine pendant 21 jours;
MTEV post-opératoire avec une numération plaquettaire 2 fois par
semaine pendant 1 mois;
tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux;
WRXWHOpVLRQFXWDQpHGRXORXUHXVHDXVLWHG¶LQMHFWLRQ
WRXWHPDQLIHVWDWLRQDQDSK\ODFWRwGHHQFDVG¶DGPLQLVWUDWLRQG¶+1)
intraveineuse faisant suite à un traitement héparinique prescrit dans les
3 à 6 mois précédents
z INR :

toutes les semaines puis tous les mois quand bien équilibré
Surveillance
zClinique
zImagerie : écho doppler des MI à 48h
z3DVGHUHFKHUFKHV\VWpPDWLTXHG¶XQH
thrombophilie, pas de d-dimère en fin de
WUDLWHPHQWQLG¶pFKRGRSSOHUGDQVOHEXWGH
prolonger le traitement.
&5,6('¶$67+0(
zContexte :
Un jeune de 20 ans vient consulter à votre cabinet car il a du mal à respirer
depuis 2 jours. Il a commencé par tousser en fin de journée dès l'arrivée des
beaux jours. Ca ne passe pas.
zNombre de réponses : 14
zSituation déjà rencontrée en cabinet dans
: 100%
Si transport
50%
100%
35,7%
7,1%
7,1%
Si transport
50%
100%
35,7%
7,1%
Bilan biologique
7,1%
Autres examens
92,9%
42,9%
14,3%
7,1% 7,1%
7,1%
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Mesures associées
Position semi-‐assise
100%
6¶DVVXUHUGHO¶DPpOLRUDWLRQUDSLGHDXFDELQHW
Antalgiques
Ventoline
Coticoïdes SC
Corticoïdes IM
Corticoïdes IV
42,9%
5HFRQVXOWDWLRQVLDJJUDYDWLRQRXSDVG¶DPpOLRUDWLRQ
Enquête étiologique: 3
Education thérapeutique : 2
Corticoïdes aérosols
Béta2-‐mimétiques SC
21,4%21,4%
14,3%
Béta2-‐mimétiques SC2
,QWURGXFWLRQG¶DQWL-histaminiques : 2
Béta2-‐mimétiques IM
Béta2-‐mimétiques IV
Béta2-‐mimétiques aérosols
Durée du TT
42,9%
21,4% 21,4%
7,1%
Arrêt tabac : 2
14,3%
7,1%
Elimination des diagnostics différentiels : 2
12
10
71,4%
Etat respiratoire e t constantes
24-‐48h
6
2
50%
Nombres de c rise
8
4
oui
1 semaine 28,6%
21,4% 21,4%
14,3%
14,3%14,3%
2-‐3 semaines
28,6%
21,4%
14,3%
7,1%
1 mois
7,1%
pas de r éponse
0
71,4%
35,7%
28,6%
50%
21,4%
35,7%
14,3%
14,3%
Si transport
92,9%
7,1%
92,9%
7,1%
21,4%
Si transport
92,9%
7,1%
92,9%
7,1%
Bilan biologique
21,4%
Autres examens
50%
57,1%
28,6%
14,3%
7,1%
71,4%
Mesures associées:
Durée du TT
50%
Rassurer le patient : 1
Environnement calme : 1
Education thérapeutique :3
Enquête étiologique / Facteurs déclenchants :
3
Elimination des diagnostics différentiels : 1
50%
50%
57,1%
14,3%
7,1%
14,3%
14,3%
7,1%
28,6%
28,6%
57,1%
42,9%
7,1%
7,1%
42,9%
21,4%
7,1%
Démarche
z Signes de gravité:

DEP< 30% ou 150L/min
FR> 30/min, épuisement, paroles impossibles
Cyanose, troubles de la conscience, silence
auscultatoire
Tachycardie > 120/min ou bradycardie,
hypoTA
3$6'¶(;$0(16&203/(0(17$,5(6
&ULWqUHVG¶KRVSLWDOLVDWLRQ
z '\VSQpHDXUHSRVQHSHUPHWWDQWSDVGHSURQRQFHUXQHSKUDVHG¶XQ
seul trait.
z Fréquence cardiaque > 110/minute chez l' adulte, > 120/minute
chez l' enfant de plus de 5 ans, > 130/minute chez l' enfant de 2 à 5
DQV$WWHQWLRQHQFDVG¶DVWKPHPHWWDQWODYLHHQGDQJHUXQH
bradycardie peut survenir!)
z Fréquence respiratoire > 25/minute chez l' adulte, > 30/minute chez
l' enfant de plus de 5 ans, > 50/minute chez l' enfant de 2 à 5 ans.
(Attention: en cas d' asthme mettant la vie en danger, une
insuffisance respiratoire peut survenir, avec diminution de la
fréquence respiratoire!)
z Utilisation des muscles respiratoires accessoires.
z DEP < 50% de la valeur prédictive ou de la meilleure valeur
personnelle.
z Saturation en oxygène < 92%.
AAG
z /HVVLJQDX[G¶DODUPHVXLYDQWVLQGLTXHQWXQ
pSXLVHPHQWHWODQpFHVVLWpG¶XQHDGPLVVLRQ
immédiate dans un service d' urgence.
z Apparition de sédation ou de confusion.
z Diminution de la fréquence du pouls.
z Diminution de la fréquence respiratoire.
z Diminution ou absence de murmure vésiculaire
inspiratoire.
z Cyanose.
z Disparition du sifflement.
Traitement
zCrise simple:
Education
Eviction de facteurs favorisants (à rechercher)
Béta2-PLPpWLTXHVGHFRXUWHGXUpHG¶DFWLRQ
2 bouffées si ventoline tous les 10-PLQMXVTX¶jFHTXHOD
FULVHFqGH«ERXIIpHVVDQVDUUrWGHODFULVH PpGHFLQ
3DVG¶LQVWDXUDWLRQGHWUDLWHPHQWGHIRQGORUVGHOD
SUHPLqUHFULVHLOIDXWSRXYRLUpYDOXHUO¶DVWKPH impossible sur 1 crise!!!!)
Surveillance: Vérifiez bien que la crise soit terminée!
Rééquilibrer le traitement chez le spécialiste.
Traitement (suite)
zAAG:
MT à domicile: 10 bouffées de ventoline dans un
LQKDODWHXUUHQRXYHOHUWRXVOHVPLQMXVTX¶jO¶DUULYpH
du SAMU ou injection sous-FXWDQpHG¶DPSRXOHGH
Béta2-mimétiques
Transfert en réanimation sous surveillance médicale
continue
O2 à 6-8 L/min avec monitorage, GdS
VVP, hydratation
Béta2-mimétiques + anticholinergique en nébulisation,
corticothérapie IV 1mg/kg de méthylprednisolone
Conclusion
z2 situations fréquentes en cabinet
zBonne connaissance générale.
> 50% réponses attendues
zRéponses approximatives: consensus et
recommandations peu clairs
Durée TT mis en place et TT de fond
Surveillance
Pratique > théorie
Biblio
z METV :
Référentiel national de cardiologie
z Asthme :
&RQVHQVXVSULVHHQFKDUJHGHVFULVHVG¶DVWKPHV
aiguës graves ± Recommendations SRLF, 28/10/88,
révisées en 2002
Cahiers des ECN Pneumologie